Aspectos Clínicos

Aspectos Clínicos
Exame físico do sistema músculoesquelético, manobras clínicas e
exames complementares
Exame físico
Inspeção geral e específica
Palpação superficial e profunda
Realização de manobras clínicas
Exame físico
Inspeção geral e específica
- Modo de andar, falar, se apresentar ...
- Identificação de posição antálgica, assimetrias,
sudorese excessiva, deformidades, coloração,
tumorações, edema, ausência de pelos, aspectos das
unhas ...
Exame físico
Palpação superficial e profunda
- Identificação de alteração de temperatura, cistos,
nódulos, tumorações, contrações musculares,
manifestação de dor/ incômodo, alodínea ...
Exame físico
Manobras clínicas
Tenossinovite estenosante (dedo em gatilho): ocorre nos tendões flexores superficiais dos
quirodáctilos, geralmente na região da cabeça do metacarpo, onde existe uma polia
contensora. Um espessamento no tendão faz com que ele fique encarcerado em flexão.
Manobra: o destravamento ocorre através de um esforço ativo ou passivo produz um
movimento súbito e um estalido acompanhado de dor.
Tenossinovite De Quervain: ocorre nos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar.
Manobra: Finkelstein - a mão deve ser fechada com os dedos envolvendo o polegar.
A flexão radial do carpo provoca dor intensa na base do polegar, na altura do processo
estilóide radial.
Epicondilite lateral (cotovelo de tenista): Decorre do envolvimento da origem dos
tendões extensores do carpo. Manobra: Cozen – cotovelo fletido em 90º com a
mão posicionada em pronação. A extensão do punho contra resistência provoca dor
no epicôndilo lateral.
Epicondilite medial (cotovelo de golfista): Decorre do envolvimento da
origem dos tendões flexores do carpo. Manobra: cotovelo fletido em
90º com a mão posicionada em supinação. A flexão do punho contra
resistência provoca dor no epicôndilo medial.
Síndrome do pronador redondo:
É a compressão do nervo mediano no
antebraço pelo músculo pronador. Manobras: Dor à palpação do músculo
pronador. A percussão da região (Tinel) provoca parestesia no território do nervo
mediano, isto é do 1º à face radial do 4º quirodáctilos.
Tendinopatia do supraespinhoso: Teste de Jobe abdução dos braços em rotação
interna com os antebraços estirados contra resistência provocando dor no ombro no
caso de lesão do tendão supraespinhoso. O examinador deve também observar a
redução da força.
Síndrome do impacto: é a
compressão
do
tendão
supraespinhoso
entre
a
cabeça do úmero e o arco
acromial quando o braço é
abduzido acima de 60º.
Manobra: teste do impacto ou
teste de Neer: a abdução
passiva rápida do braço,
estabilizando-se a escápula
produz dor no ombro.
Tendinopatia
biciptal:
Manifesta-se como dor na
região anterior do ombro.
Manobra:
Yergason
cotovelos em flexão de 90º. A
supinação contra resistência
provoca dor na região anterior
do ombro.
Tendinopatia biciptal: Manobra de Speed – a flexão do braço
contra resistência, com o antebraço totalmente estendido e a
mão posicionada supinada provoca dor na região anterior do
ombro.
Tendinopatia
do
subescapular: Teste de
Gerber
–
cotovelo
posicionado em flexão
e o ombro em rotação
interna, com o dorso
da mão atrás da região
lombar. O paciente
refere dor e dificuldade
para afastar a mão
posteriormente.
Tendinopatia do infraespinhal: Ombro abduzido 90º e rodado
externamente com a palma da mão voltada anteriormente,
cotovelo fletido 90º. A rotação externa contra resistência provoca
dor no ombro.
Síndrome do desfiladeiro torácico: decorre de compressão do plexo braquial e artéria
e veia subclávia quando da passagem pela fenda entre a clavícula e o gradeado
costal (costela cervical) e entre as porções anterior e média do músculo escaleno.
Teste de Adson: abduzir o braço com o cotovelo em extensão, promovendo leve
rotação externa do ombro. A cabeça deve voltar-se para o lado examinado. No caso
de compressão vascular ocorre uma redução na impulsão do pulso radial.
Síndrome do túnel do carpo: na face ventral do punho, o nervo mediano bem como os tendões flexores
dos dedos atravessam um túnel formado posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo
ligamento volar do carpo. Na tendinopatia dos tendões flexores, ocorre compressão do nervo mediano.
Manobra Tinel – a percussão do ligamento volar provoca dor e parestesias no território do nervo
mediano, isto é do 1º à face radial do 4º quirodáctilos.
Síndrome do túnel do carpo: Teste de Phalen – com os
punhos posicionados em flexão e os dedos extendidos,
coloca-se as mãos opondo-se na face dorsal. Ocorre dor e
parestesias no território inervado pelo mediano.
. Síndrome do túnel de Guyon: é a manifestação da compressão do nervo ulnar
na passagem pelo carpo, entre os ossos pisiforme e o hámulo do hamato. A
compressão e/ou percussão (Tinel) da região provoca dor e parestesias no
território inervado pelo ulnar, ou seja, o 5º e a face ulnar do 4º quirodáctilos.
Após história, exame físico ...
Qual é a hipótese diagnóstica?
Há necessidade de exames complementares? Há
necessidade de avaliação especializada?
Qual é o objetivo dos exames complementares?
Qual é o objetivo de avaliação especializada?
Após aquilo tudo e mais ...
Aspectos clínicos, epidemiológicos e
anamnese ocupacional são SOBERANOS.
Exames complementares
Se necessários
Radiografia
Ultrassonografia
Ressonância magnética
Tomografia computadorizada
Eletroneuromiografia
Provas de atividade inflamatória
CLÍNICA CONTINUA SENDO SOBERANA
Exames complementares
A prática tem mostrado que:
Há excesso de solicitação de exames
complementares e muitos deles são solicitados
sem motivos.
Os resultados dos exames não devem ser
analisados isolados da clínica.
Exames complementares
Deve-se considerar que alterações de exames
complementares sem correspondência clínica
devem ser ignoradas.
A ausência de alterações de exames
complementares não descarta a existência de
doenças e incapacidade.
Exames complementares
Após a sua realização ...
Os achados dos exames são compatíveis com os
achados clínicos?
As alterações dos exames explicam o quadro
clínico?
O exame normal descarta a hipótese diagnóstica
inicial?
“O resultado foi positivo”: positivo para que?
“O paciente
não está bem,
mas o exame
... Está ótimo!”
Hipótese diagnóstica
Definição da(s) entidade(s) nosológica(s)
Etiologia
Rede de
atenção secundária
Ação do especialista
o que se espera de uma avaliação reumatológica
diagnóstico diferencial com artropatias
Provas de atividade inflamatória
Provas de atividade inflamatória não devem ser
solicitadas na ausência de quadro clínico e exame
físico compatíveis com doença reumática.
30% da população assintomática e não adoecida
têm determinados indicadores de atividade reumática
presentes.
Provas de atividade inflamatória
Pesquisa de auto-anticorpos contra antígenos celulares ou fator
antinúcleo (FAN)
De 13.641 pesquisas positivas feitas no Laboratório Fleury:
a grande maioria apresentava padrões em geral não associados a
doenças auto-imunes sistêmicas, especialmente o pontilhado fino
simples em títulos baixos (até 1/160) e o pontilhado fino denso em
qualquer título.
Títulos moderados ou altos, com padrão homogêneo, pontilhado
grosso, nucleolar ou cetrométrico: maior possibilidade de doença
auto-imune.
Fonte: Boletim Científico Fleury – Dr. Luiz Eduardo Andrade
[email protected]
Considerando
O quadro clínico e exames complementares
A história ocupacional
Critérios epidemiológicos
Posto de trabalho e atividade laboral
Diagnóstico de LER/Dort
Portanto, o diagnóstico de
doença ocupacional inclui
Etapa de investigação clínica
Etapa de investigação etiológica (critérios clínicos,
ocupacionais e epidemiológicos)
Entidades
nosológicas
Bursite da mão
Sindrome cervicobraquial
Dorsalgia
Cervicalgia
Sinovites e tenossinovites
Dedo em gatilho
Tenossinovite do estilóide
radial (De Quervain)
Outras sinovites e
tenossinovites
Sinovites e tenossinovites não
especificadas
Bursite do olécrano
Capsulite adesiva do ombro
Lesões do ombro
Síndrome do manguito
rotador
Tendinite biciptal
Bursite do ombro
Tendinite calcificante do
ombro
Epicondilite medial
Epicondilite lateral
ETC
Entidades nosológicas
Sindrome do desfiladeiro
torácico
Síndrome do supinador
Síndrome do túnel do carpo
Síndrome do túnel ulnar
Fibromialgia
Síndrome complexa de
dor regional
Síndrome miofascial
ETC
Síndrome do impacto
Entidades nosológicas
Fibromialgia
Critérios para classificação de fibromialgia (1990)
Colégio Americano de Reumatologia
História de dor disseminada
A dor é considerada disseminada quando:
Atinge os lados esquerdo e direito do corpo
Atinge o segmento acima e abaixo da cintura
Dor axial (coluna cervical ou tórax anterior ou
coluna torácica ou coluna lombar)
1.
Entidades nosológicas
Fibromialgia
Critérios para classificação de fibromialgia (1990)
Colégio Americano de Reumatologia
2. Dor em pelo menos 11 dos 18 tender points à
palpação digital com força de
aproximadamente 4 Kg: occiptais,
cervicais, trapézios, supraespinhais,
segundas costelas, epicôndilos laterais,
glúteos, grandes trocanteres, joelhos
Entidades nosológicas
Fibromialgia
A dor de padrão fibromiáligco sem o achado de
dor nos 11 dos 18 tender points é comum nos
casos de LER/Dort.
Estudo mostra que 20,2% de pacientes com
LER/Dort do HC tinham dor generalizada e
32,7% tinham tender points e trigger points de
padrão fibromiálgico (Lin e col 1997).
Entidades nosológicas
Síndrome complexa de dor regional
Resultado de processos neuropáticos, centrais,
periféricos e psicogênicos. Papel da disfunção do sistema
nervoso neurovegetativo simpático na gênese da dor é
questionável.
Dor, alodínea, hiperestesia, hiperalgesia, alterações
vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da
função muscular, amiotrofia, atrofia de pelo, anexos,
ossos e articulações, retrações músculo-tendíneas e
articulares.
Entidades nosológicas
Síndrome complexa de dor regional
Quando não há lesão nervosa: distrofia simpáticoreflexa ou síndrome complexa de dor regional I.
Quando há lesão nervosa: síndrome complexa de dor
regional II.
Muito freqüente em pacientes com LER/Dort.
Entidades nosológicas
Síndrome complexa de dor regional
Paciente com LER/Dort
Entidades nosológicas
Síndrome dolorosa miofascial (Lin e col. 1999)
Afecção álgica que acomete músculos, tendões,
fáscias e ligamentos.
Dor, aumento da tensão dos músculos afetados.
Presença de pontos dolorosos (pontos gatilho) e
bandas musculares. Reproduzem o padrão da dor
referida quando pressionados ou estimulados.
Pontos-gatilho ativos e passivos.
Entidades nosológicas
Síndrome dolorosa miofascial (Lin e col. 1999)
Fadiga e isquemia muscular localizada, devido à
contração estática, posturas inadequadas, estresses
emocionais.
Nos pacientes com LER/Dort: acionamento de
músculos acessórios e membro contralateral.
Estudo: 94,5% dos pacientes com LER/Dort
tinham síndrome dolorosa miofascial (Lin e col.
1997).
Entidades nosológicas
Síndrome dolorosa miofascial (Lin e col. 1999)
Localização freqüente:
músculos cervicais, escapulares e do membro
superior, trapézio, bíceps braquial, extensores
e flexores do punho e dedos da mão e os
intrínsecos da mão.
Entidades nosológicas
Síndrome do impacto
Lesão do tendão supraespinhal e da bursa
subacromial subdeltóidea quando comprimidas
entre a cabeça do úmero e o arco córacoacromial.
O pinçamento pode decorrer de osteófitos
originados de osteoartrose acrômio-clavicular,
alterações morfológicas do acrômio, hipertrofia do
ligamento córaco-acromial.
Freqüentes em pacientes que realizam
movimentos de elevação dos membros superiores
acima da cabeça de forma repetitiva.
Entidades nosológicas
Síndrome do impacto
Dor ao elevar o braço, piora com decúbito
horizontal, irradiação para a face lateral do
braço, redução da força de rotação externa e
abdução.
Teste de Neer positivo: dificuldade de elevação do
braço, dor à elevação súbita do braço.
Teste de Jobe: redução da força e dor na rotação
externa quando o braço estiver abduzido em 90º.
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Síndrome
Cervicobraquial (M53.1)
dor difusa + contratura, hipertrofia,
diminuição de força,
edema dor complexa
regional e reações
psíquicas
osteoartrose
protrusões do disco
hérnias discais
metástase
posições por tempo prolongado/
movimentos repetitivos dos
MMSS
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Sinovites, tenossinovites
(M65. _): diferentes
localizações dos MMSS
dor localizada + contratura, hipertrofia,
diminuição de força dor
complexa regional e reações
psíquicas
digitação, inserção de
componentes eletrônicos, uso
de mouse, grampeamento,
carimbamento, distribuição de
documentos em escaninhos,
colocação de frascos em
embalagens, dobraduras de caixas,
folheamento de documentos,
alimentação de máquinas
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Síndrome do túnel do
carpo (G56.0)
Parestesia e dor
localizada dor difusa,
parestesia e dificuldade
de pegar objetos
digitação, contabilidade,
costura, corte de carne em
açougues e abatedouros,
colheita de hortaliças, dobras
de caixas, fechamento manual
de frascos, uso de
parafusadeira, uso de
ferramentas, chaves de
fenda
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Tenossinovite do
estilóide radial (M
65.4)
Dor localizada no
processo estilóide do
rádio + irradiação,
choque
uso de tesouras, uso de
pinças, contabilidade de
notas, retirada de
grampos, posicionamento
de documentos para
colocação de elásticos
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Epicondilite medial M77.0
Epicondilite lateral M 77.1
Dor localizada na
inserção do tendão
flexor/ pronação contraesforço
Dor localizada na
inserção
do tendão extensor/
supinação
uso de tesouras, uso de
pinças, contabilidade de
notas, retirada de
grampos, uso de chave de
fenda e alicates, uso de
mouse, distribuição de
peças e documentos,
digitação
Hipótese diagnóstica
Entidades nosológicas
Afecções de ombro
(M 75._)
Dor na face anterior do
úmero, com piora na
flexão e à supinação do
antebraço (bíceps) M 75.2
Dor em ombro, com piora á
noite ou com esforços,
elevação e abdução de braço
(supra-espinhoso), síndrome do
manguito rotador M 75.1
entrega de documentos (caixa
de agência bancária),
alimentação de
microfilmadoras, alimentação
de caixas eletrônicos,
montagem de carros,
distribuição de documentos em
escaninhos, uso de
parafusadeiras, carregamento
de pacotes e cargas
Após o diagnóstico
Encaminhamento clínico: tratamento e
reabilitação, se necessário.
Encaminhamento administrativo
- Notificação ao SINAN
- Se for CLT e segurado do SAT: emissão de CAT
requisição de benefício acidentário do INSS
se estiver incapacitado para o trabalho
fluxograma
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fluxograma
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