Manuseio da IC Grave Que elementos podemos aplicar?
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Manuseio da IC Grave Que elementos podemos aplicar ? Bruno Santana Bandeira Coordenador Cardiologia / Unidade Coronariana Hospital Caxias D’Or Declaração de Potencial Conflito de Interesse De acordo com as normas do CFM e Vigilância Sanitária RDC 102, Declaro que não possuo conflito de interesses nesta apresentação Bruno Santana Bandeira Prognóstico da Insuficiência Cardíaca Declaração de Potencial Conflito de Interesse A mortalidade em 5 anos para pacientes sintomáticos pela IC é de proximadamente 50% e pode chegar a 80% em pacientes terminais. Prognóstico da IC Grave QUAIS ELEMENTOS PODEMOS APICAR NA IC GRAVE ? UTILIZAR DROGAS COM IMPACTO NA MORBIDADE E MORTALIDADE ASSEGURAR DOSES ALVOS DOS MEDICAMENTOS REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO – FERRITINA < 100 ECO HEMODINÂMICO OTIMIZAR TRATAMENTO NÃO FAMACOLÓGICO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ENCAMINHAR PARA CENTRO ESPECIALIZADO OS PACIENTES REFRATÁRIOS TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO / CDI SUPORTE CIRCULATÓRIO TRANSPLANTE CARDÍACO QUAIS ELEMENTOS PODEMOS NÃO DEVEMOS APLICAR ? Ralofilina / Aminofilina Tolvaptan – Antagonista Vasopressina Neseritide Ultrafiltração Swan Ganz Bioimpedância Inotrópicos indiscriminados BIA IECA + BRA ESTATINA Tratamento farmacológico da IC CRÔNICA “TRIVIAL SIMPLES” • BETABLOQUEADOR • IECA • ESPIRONOLACTONA + • Diurético – ajuste constante de dose • Digital – quando necessário • Hidralazina + nitrato – adicionar ou substituir IECA Betabloqueaodores Quais as doses ideais ? FC x sobrevida Betabloqueadores Há algum benefício adicional para o aumento do Beta-bloqueador acima das doses recomendadas ? Não Considerar o uso de Ivabradina se FC > 70 bpm em dose plena ou otimizada de betabloqueador Betabloqueadores – Como proceder frente as adversidades ? Verificar o agravamento ou desenvolvimento de: Piora da IC (congestão ou baixo débito) – Aumentar diurético, ajustar IECA; reduzir betabloq Hipotensão arterial abaixo de 85 mmHg – Reduzir/suspender vasodilatador; reavaliar diurético; preferir B1 seletivo ?; reduzir betabloq apenas se sintomas Bradicardia acentuada/ Alargamento PR > 0,28 seg – Reduzir/suspender bradicardizantes (amiodarona / digital); reduzir betabloq DPOC – Optar por Beta 1 seletivo Suporte inotrópico necessário – Optar por sensibilizador de cálcio Betabloqueadores na IC aguda (descompensada) • Quente / Congesto (mesmo EAP) - Manter doses ambulatoriais. • Pcts em baixo débito ou PAS <85mmHg – reduzir 50% e avaliar resposta. Manter mesmo com uso de inotrópicos (Milrinone e levosimendana). • Suspender em casos choque ou bloqueios avançados . Retornar após estabilização buscando mesmas doses de uso ambulatorial. IECA ou BRA ? Os bloqueadores do receptores da angiotensina II são os IECA sem tosse ? Não !! POTENCIALIZAÇÃO DA BRADICININA PELO IECA •Vasodilatação •Natriurese •Diurese •Precondicionamento cardíaco •Anti-hipertrofia •Fibrinólise •Redução da resistência à insulina •Ação Insulin-like FAVORÁVEIS •Dor •Inflamação •Alergia •Tosse •Angioedema INDESEJADOS Futuro bem próximo … A Comparison of Angiotensin ReceptorNeprilysin Inhibition (ARNI) With ACE Inhibition in the Long-Term Treatment of Chronic Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction Milton Packer, John J.V. McMurray, Akshay S. Desai, Jianjian Gong, Martin P. Lefkowitz, Adel R. Rizkala, Jean L. Rouleau, Victor C. Shi, Scott D. Solomon, Karl Swedberg and Michael R. Zile for the PARADIGM-HF Investigators and Committees Angiotensin Neprilysin Inhibition With LCZ696 Doubles Effect on Cardiovascular Death of Current Inhibitors of the Renin-Angiotensin System % Decrease in Mortality 0% 10% Angiotensin receptor blocker Angiotensin neprilysin inhibition ACE inhibitor 15% 18% 20% 20% 30% 40% Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial DIURÉTICOS Dose apropriada Diuréticos • Papel fundamental na redução dos sintomas congestivos – Chave do tto • Únicos capazes de controlar a retenção de fluido. • Benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outra droga. • Efeitos na mortalidade são desconhecidos • O objetivo é restaurar e manter a euvolemia (“peso seco”) com a menor dose possível • Auto ajuste pelo paciente baseado em sintomas e peso corporal Diuréticos – CUIDADOS • Cuidado com desidratação pode levar a hipotensão e disfunção renal • IC FEP: Pode desencadear baixo débito cardíaco • O uso concomitante com IECA e espironolactona em geral evita suplementação adicional de potássio • Associação com Tiazídicos pode ser útil no edema refratário e no caso de resistência a furosemida. Deve ser temporária e com baixa dose de tiazídicos • Uso concomitante de AINH leva a resistência • Atentar para deficiência de Tiamina induzida por furosemida a longo prazo • Cuidado: IRC + diurético + Metformina Na IC descompensada Quando ocorre elevação da creatinina ... • Reduz ou suspende diurético • Suspende IECA • Suspende espironolactona • Introduz hidralazina + nitrato • Prova de Volume Diuréticos - principal estratégia para “secar” Diuréticos - Um “mal” necessário Digoxina – Uso contemporâneo • Na era pré – betaloqueador, DIGOXINA não afeta mortalidade, porém reduz número de hospitalizações •Digoxina reduz o risco de eventos combinados em pacientes com IC crônica de alto risco (subestudo do DIG) • Embora não deva ser utilizada em substituição às drogas que reduzem a mortalidade da IC, deve ser considerada como terapia adjunta em todos os pacientes com IC sintomática DOSE ADEQUADA • 0,125-0,25mg/dia com objetivo de atingir nível sérico entre 0,5-0,9ng/mL • 0,125 mg/dia ou dias alteranados em idosos, mulheres e Insuficiencia renal DIGITAL Digoxina – Como – Uso evitar contemporâneo complicações ? CUIDADO ESPECIAL EM: • MULHERES • BAIXO PESO • INSUFICIÊNCIA RENAL • HISTÓRIA DE INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA • USO CONCOMITANTE COM AMIODARONA + BETABLOQUEADOR Hidralazina + Nitrato HIDRALAZINA Início: 25mg – 3x Até: 100mg – 3x Mononitrato Início: 20mg – 2x Até: 40mg -3 x Na prática clínica, a associação hidralazina – nitrato está indicada em afro – descendentes em adição à terapêutica otimizada, porém também observase real benefício em pacientes de outras etnias. Hidralazina + Nitrato • Cuidado especial em idosos – Hipotensão postural • Cuidado em homens - Contra indicado associação com Sildenafil • Prioridade é sempre IECA • Cefaléia • Taquifilaxia do nitrato MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS • Identificar a etiologia e remover causas subjacentes - Intervenções específicas: correções cirúrgicas; tto DAC; EI, HAS • Eliminar ou corrigir fatores agravantes: Anemia; Tireotoxicose; Drogas (AINES, bloq. canais de cálcio, álcool, cocaína) • Dieta: Peso ideal; Restrição sódio e controle ingesta hídrica • Monitorar sintomas e PESO • Vacinações: Influenza e Pneumo • Álcool: Proibido na suspeita de MCP alcóolica. Nos demais, controle <40g homens e 30g mulheres. IC grave: Titulação de doses e associação de Diuréticos através da aferição diária do Peso APOIO MULTIDISCIPLINAR Obrigado
