Manuseio da IC Grave Que elementos podemos aplicar?

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Manuseio da IC Grave
Que elementos podemos aplicar ?
Bruno Santana Bandeira
Coordenador Cardiologia / Unidade Coronariana
Hospital Caxias D’Or
Declaração de Potencial Conflito de Interesse
De acordo com as normas do CFM e Vigilância Sanitária RDC 102,
Declaro que não possuo conflito de interesses
nesta apresentação
Bruno Santana Bandeira
Prognóstico da Insuficiência Cardíaca
Declaração de Potencial Conflito de Interesse
A mortalidade em 5 anos para pacientes sintomáticos pela
IC é de proximadamente 50% e pode chegar a 80% em
pacientes terminais.
Prognóstico da IC Grave
QUAIS ELEMENTOS PODEMOS APICAR NA IC GRAVE ?
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UTILIZAR DROGAS COM IMPACTO NA MORBIDADE E
MORTALIDADE
ASSEGURAR DOSES ALVOS DOS MEDICAMENTOS
REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO – FERRITINA <
100
ECO HEMODINÂMICO
OTIMIZAR TRATAMENTO NÃO FAMACOLÓGICO
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
ENCAMINHAR PARA CENTRO ESPECIALIZADO OS
PACIENTES REFRATÁRIOS
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO / CDI
SUPORTE CIRCULATÓRIO
TRANSPLANTE CARDÍACO
QUAIS ELEMENTOS PODEMOS NÃO DEVEMOS APLICAR ?

Ralofilina /
Aminofilina

Tolvaptan –
Antagonista
Vasopressina

Neseritide

Ultrafiltração

Swan Ganz

Bioimpedância

Inotrópicos
indiscriminados

BIA

IECA + BRA

ESTATINA
Tratamento farmacológico da IC CRÔNICA
“TRIVIAL SIMPLES”
• BETABLOQUEADOR
• IECA
• ESPIRONOLACTONA
+
• Diurético – ajuste constante de dose
• Digital – quando necessário
• Hidralazina + nitrato – adicionar ou substituir IECA
Betabloqueaodores
Quais as doses ideais ?
FC x sobrevida
Betabloqueadores
Há algum benefício adicional para o aumento do
Beta-bloqueador acima das doses recomendadas ?

Não

Considerar o uso de Ivabradina se FC > 70 bpm em
dose plena ou otimizada de betabloqueador
Betabloqueadores – Como proceder frente as adversidades ?
Verificar o agravamento ou desenvolvimento de:

Piora da IC (congestão ou baixo débito)
– Aumentar diurético, ajustar IECA; reduzir betabloq

Hipotensão arterial abaixo de 85 mmHg
– Reduzir/suspender vasodilatador; reavaliar diurético; preferir B1 seletivo ?; reduzir
betabloq apenas se sintomas

Bradicardia acentuada/ Alargamento PR > 0,28 seg
– Reduzir/suspender bradicardizantes (amiodarona / digital); reduzir betabloq

DPOC
– Optar por Beta 1 seletivo

Suporte inotrópico necessário
– Optar por sensibilizador de cálcio
Betabloqueadores na IC aguda (descompensada)
•
Quente / Congesto (mesmo EAP) - Manter doses
ambulatoriais.
•
Pcts em baixo débito ou PAS <85mmHg – reduzir 50% e
avaliar resposta. Manter mesmo com uso de inotrópicos
(Milrinone e levosimendana).
•
Suspender em casos choque ou bloqueios avançados .
Retornar após estabilização buscando mesmas doses de uso
ambulatorial.
IECA ou BRA ?
Os bloqueadores do receptores
da angiotensina II são os IECA sem tosse ?
Não !!
POTENCIALIZAÇÃO DA BRADICININA PELO IECA
•Vasodilatação
•Natriurese
•Diurese
•Precondicionamento
cardíaco
•Anti-hipertrofia
•Fibrinólise
•Redução da resistência à
insulina
•Ação Insulin-like
FAVORÁVEIS
•Dor
•Inflamação
•Alergia
•Tosse
•Angioedema
INDESEJADOS
Futuro bem próximo …
A Comparison of Angiotensin ReceptorNeprilysin Inhibition (ARNI) With ACE Inhibition
in the Long-Term Treatment of Chronic Heart
Failure With a Reduced Ejection Fraction
Milton Packer, John J.V. McMurray, Akshay S. Desai, Jianjian
Gong, Martin P. Lefkowitz, Adel R. Rizkala, Jean L. Rouleau,
Victor C. Shi, Scott D. Solomon, Karl Swedberg and Michael R.
Zile for the PARADIGM-HF Investigators and Committees
Angiotensin Neprilysin Inhibition With LCZ696 Doubles Effect on Cardiovascular
Death of Current Inhibitors of the Renin-Angiotensin System
% Decrease in Mortality
0%
10%
Angiotensin
receptor
blocker
Angiotensin
neprilysin
inhibition
ACE
inhibitor
15%
18%
20%
20%
30%
40%
Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial
Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial
Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial
DIURÉTICOS
Dose apropriada
Diuréticos
• Papel fundamental na redução dos sintomas congestivos – Chave do tto
• Únicos capazes de controlar a retenção de fluido.
• Benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outra droga.
• Efeitos na mortalidade são desconhecidos
• O objetivo é restaurar e manter a euvolemia (“peso seco”) com a menor dose possível
• Auto ajuste pelo paciente baseado em sintomas e peso corporal
Diuréticos – CUIDADOS
• Cuidado com desidratação  pode levar a hipotensão e disfunção renal
• IC FEP: Pode desencadear baixo débito cardíaco
• O uso concomitante com IECA e espironolactona em geral evita suplementação adicional de
potássio
• Associação com Tiazídicos pode ser útil no edema refratário e no caso de resistência a
furosemida. Deve ser temporária e com baixa dose de tiazídicos
• Uso concomitante de AINH leva a resistência
• Atentar para deficiência de Tiamina induzida por furosemida a longo prazo
• Cuidado: IRC + diurético + Metformina
Na IC descompensada
Quando ocorre elevação da creatinina ...
•
Reduz ou suspende diurético
•
Suspende IECA
•
Suspende espironolactona
•
Introduz hidralazina + nitrato
•
Prova de Volume
Diuréticos - principal estratégia para “secar”
Diuréticos - Um “mal” necessário
Digoxina – Uso contemporâneo
• Na era pré – betaloqueador, DIGOXINA não afeta mortalidade, porém reduz
número de hospitalizações
•Digoxina reduz o risco de eventos combinados em pacientes com IC crônica de alto
risco (subestudo do DIG)
• Embora não deva ser utilizada em substituição às drogas que reduzem a
mortalidade da IC, deve ser considerada como terapia adjunta em todos os
pacientes com IC sintomática
DOSE ADEQUADA
• 0,125-0,25mg/dia com objetivo de atingir
nível sérico entre 0,5-0,9ng/mL
• 0,125 mg/dia ou dias alteranados em
idosos, mulheres e Insuficiencia renal
DIGITAL
Digoxina
– Como
– Uso
evitar
contemporâneo
complicações ?
CUIDADO ESPECIAL EM:
• MULHERES
• BAIXO PESO
• INSUFICIÊNCIA RENAL
• HISTÓRIA DE INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA
• USO CONCOMITANTE COM AMIODARONA + BETABLOQUEADOR
Hidralazina + Nitrato
HIDRALAZINA
Início: 25mg – 3x
Até: 100mg – 3x
Mononitrato
Início: 20mg – 2x
Até: 40mg -3 x
Na prática clínica, a associação hidralazina – nitrato está indicada em afro –
descendentes em adição à terapêutica otimizada, porém também observase real benefício em pacientes de outras etnias.
Hidralazina + Nitrato
• Cuidado especial em idosos – Hipotensão postural
• Cuidado em homens - Contra indicado associação com Sildenafil
• Prioridade é sempre IECA
• Cefaléia
• Taquifilaxia do nitrato
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
• Identificar a etiologia e remover causas subjacentes - Intervenções específicas:
correções cirúrgicas; tto DAC; EI, HAS
• Eliminar ou corrigir fatores agravantes: Anemia; Tireotoxicose; Drogas (AINES,
bloq. canais de cálcio, álcool, cocaína)
• Dieta: Peso ideal; Restrição sódio e controle ingesta hídrica
• Monitorar sintomas e PESO
• Vacinações: Influenza e Pneumo
• Álcool: Proibido na suspeita de MCP alcóolica. Nos demais, controle <40g homens e
30g mulheres.
IC grave: Titulação de doses e associação de Diuréticos
através da aferição diária do Peso
APOIO MULTIDISCIPLINAR
Obrigado
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