Tabela 16 – Escolha do agente anti-hipertensivo conforme situação

7.2) Tratamento farmacológico
7.2.1)Visão Geral.
O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS) objetiva
reduzir os níveis pressóricos para valores inferiores a 140/90 (A). Para os pacientes com
alto risco cardiovascular (ex: diabéticos, renais cônicos, portadores de doença
aterosclerótica e AVC pregresso) sugere-se uma redução inferior a 130/80 (A)26. O
benefício cardiovascular deve-se mais à diminuição dos níveis da pressão arterial do que
ao uso específico de qualquer classe de anti-hipertensivo (B)28.
7.2.2) O uso de agentes anti-hipertensivos
De maneira genérica, a escolha do agente anti-hipertensivo deve, sempre que
possível, respeitar as seguintes características26:
• Ser eficaz por via oral e bem tolerado
• Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência
para dose única diária.
• Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação
clínica, podendo ser aumentadas
gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores
serão as probabilidades de efeitos adversos.
• Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágio 2 ,
que na maioria das vezes, não respondem à monoterapia.
• Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais,
para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso.
As classes de agentes anti-hipertensivos, associações e interações medicamentosas
encontram-se no anexo 3 dessa linha-guia. Em relação às classes específicas de
fármacos pode-se afirmar que:
1) Baixas doses de diurético tiazídico é a terapia mais custo-efetiva (A)24.
2) Inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA), antagonistas dos
receptores da angiotensina II (ARA II), bloqueadores dos canais de cálcio
(BCC) e betabloqueadores (BB) parecem reduzir a mortalidade e a morbidade
em pacientes hipertensos com diabetes (2)13.
3) Os seguintes anti-hipertensivos: IECA, ARA II, BCC, BB parecem ter similar
efeitos a curto e médio prazo em relação aos eventos cardiovasculares maiores
(2)8.
As tabelas a seguir objetivam sintetizar a escolha da intervenção a ser seguida, por grau
de hipertensão e por condição de comorbidade.
Tabela 15 – Intervenção segundo os níveis pressóricos e a
presença ou ausência de complicações.
Adaptado do VII Joint30
Modificações no
estilo de vida
Classificação da
PA
PA
HAS
Sistólica
diastólica
Abordagem inicial terapêutica
sem complicações
com complicações
Normal
<120
<80
orientações gerais
não usar
não usar
Pré-hipertensão
120 – 139
80 – 89
Sim
não usar
não usar
Hipertensão Grau
Tiazídico para a
140 – 159
1
90 – 99
Sim
Hipertensão Grau
2
maioria*
droga específica***
Tiazídico mais outra**
> ou =160 > ou =100
Sim
classe
droga específica***
( para a maioria dos
casos)
Pacientes sem complicações:
associada a outras
* Hipertensão estágio 1 (140-159/90-99 mmHg) necessitará de uma droga na maior
parte das vezes. Deve-se usar tiazídicos (hidroclorotiazida, por exemplo), podendo-se
considerar o uso de IECA, ARA II, BB, CCB.
**Hipertensão estágio 2 (160/100 mmHg ou mais) deve-se combinar, frequentemente,
pelo menos duas drogas: um tiazídico associado a alguma das seguintes classes: IECA,
ARA II, BB, CCB.
***Pacientes com complicações ou condições especiais:
Insuficiência cardíaca – diurético tiazídico ou de alça, BB,IECA, ARA II, antagonista
da aldosterona.
Pós infarto do miocárdio - BB, IECA, Antagonista da Aldosterona.
Alto risco cardiovascular - tiazídico, BB, IECA, BCC.
Diabetes - diurético tiazídico, BB, IECA, ARA II, BCC.
Doença Renal Crônica- IECA, ARA II, diurético de alça.
Prevenção de acidente vascular encefálico recorrente – diurético tiazídico e IECA.
Tabela 16 – Escolha do agente anti-hipertensivo conforme
situação especial
Drogas Recomendadas*
Situações Especiais
Diuréticos
BB IECA
ARA II
Insuficiência Cardíaca
X
x
x
X
x
x
Pós Infarto do Miocárdio
X
x
x
Diabetes
X
x
x
X
x
X
Prevenção de AVC
recorrente
X
Fonte: JNC 7 Report – 2003 31
x
AA
X
X
Alto Risco Coronariano
Doença Renal Crônica
BCC
x
x
* Abreviações: BB (betabloqueadores), IECA (inibidor da enzima de conversão da
angiotensina II), ARA II (antagonista do receptor da angiotensina II), BCC(bloqueador
do canal de cálcio), AA (antagonista da aldosterona).
7.2.3) Características específicas dos agentes anti-hipertensivos
Diuréticos.
Existem forte evidências que os diuréticos aliviam os sintomas, reduzem os
episódios de descompensação e melhoram a capacidade de exercitar-se em pacientes
com insuficiência cardíaca (IC) 9.
Diuréticos e restrição salina são indicados em pacientes que têm sinais de
retenção líquida (C)9.
Diuréticos tiazídicos parecem reduzir as taxas de formação recorrente de
cálculos urinários à base de cálcio quando há hipercalciúria (2)36.
Adição de antagonista da aldosterona é recomendada em pacientes com sintomas
moderados a graves de insuficiência cardíaca (B) 9.
Beta bloqueadores
Beta bloqueadores (BB) não são, em geral, indicados como primeira linha na
terapia para hipertensão (B)20. No entanto podem ser drogas de primeira linha no caso
de pacientes jovens. BB são menos efetivos em reduzir a incidência de AVC do que
outros anti-hipertensivos (2)9. Os beta bloqueadores se usados em idosos após infarto do
miocárdio associam-se à redução da mortalidade e, em todas as idades, reduzem a
mortalidade em pelo menos 6 meses pós episódio de IAM (2)9. Grande redução na
freqüência cardíaca com o uso de beta-bloqueador pode estar associado a um aumento
de eventos cardiovasculares e morte (2) 9.Beta bloqueadores cardiosseletivos parecem
ser seguros para uso em doenças pulmonares leve e moderada9.
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
Vantagens
Os IECAs reduzem a mortalidade cardiovascular por todas as causas e é tão
efetivo quanto os outros anti-hipertensivos no controle da PA (1)8. São indicados para
todos os pacientes com redução fração de ejeção, independentemente de serem
sintomáticos ou não, a menos que haja alguma contra-indicação ou intolerância (A)9.
Atuam como protetores renais (vide parte referente a doença renal crônica e diabetes).
Um estudo demostrou que o Ramipril na dose de 10 mg uma vez ao dia reduz a taxa de
morte cardiovascular por: infarto do miocárdio , AVC e insuficiência cardíaca em
pacientes com mais de 55 anos com doença vascular ou diabetes (1)34. Os IECAs
reduzem a progressão da macroalbuminúria e microalbuminúria em pacientes com
diabetes mellitus4.
Os ARA II e IECAs parecem ter similar eficácia para retardar a progressão de
uma nefropatia diabética recente (3)9.
Desvantagens
A exposição fetal aos IECAs no primeiro trimestre de gravidez está associada a
um aumento da incidência de má formações congênitas (2)18. Os IECAs podem
exacerbar a resposta a picadas (veneno) de insetos (3)16.
IECAs podem ser a principal causa de acometimento das vias aéreas por
angioedema (3), embora não seja um efeito freqüente. Este efeito é revertido, na maioria
dos casos, com a interrupção do uso
7,27
. Um estudo realizado com o enalapril
apresentou uma incidência de 0,68% de angioedema com essa medicação. Os grupos de
maior risco foram: os negros (OR 2,88), história de rash cutâneo por droga (OR 3,78),
idade maior que 65 anos (OR 1,6), alergias sazonais (OR 1,79). O angioedema é mais
comum ao iniciar a medicação7.
O uso de IECA concomitantemente com a espirinolactona aumenta o risco de
hipercalemia (OR 20,3)15.
Indicação de interrupção de uso dos IECAs : hipercalemia (potássio sérico maior
que 5,6 mmol/L), aumento da creatinina maior que 30% do valor basal, mesmo para
paciente com nível basal acima de 1,4 mg/d 16.
ARA II
A principal indicação do uso dos ARA II é substituir os IECAs em casos de
reações adversas a estes
23
. Os efeitos colaterais são similares aos IECAs exceto por
raramente causarem tosse, angioedema, prejuízo no paladar ou hepatotoxidade9. Não
parece haver diferença individual na eficácia da redução da pressão arterial entre os
ARAs II (3)14.
7.2.4) Escolha da agente anti-hipertensivo em grupos específicos
Raça.
Diuréticos tiazídicos são as drogas de escolha inicial para os negros (B), seguido
dos bloqueadores de canal de cálcio11, 21.
Diabetes
Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80
mmHg e a 125/75 mmHg, se houver proteinuria > 1 g/24 hs 6.
A manutenção da PA diastólica menor que 80 mmHg em pacientes com diabetes
diminui as taxas de mortalidade e eventos cardiovasculares (2)9
IECAs:

podem reduzir o risco de infarto do miocárdio mais que os bloqueadores de
canal de cálcio em diabéticos (2)6

parecem reduzir todas as causas de mortalidade na nefropatia diabética (2)

reduzem a velocidade de progressão da nefropatia diabética inicial (3)9
ARAs II

limitada evidência nos resultados de mortalidade9.

reduzem a velocidade de progressão da nefropatia diabética (1)10.
Idosos
O tratamento da hipertensão arterial isolada em idosos reduz a morbidade (1) e
provavelmente a mortalidade (2)30.
Sugere-se que o tratamento da hipertensão no idoso seja iniciado com
bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico de longa ação (anlodipina, nifedipina
retard), uma vez que estes reduzem a incidência de déficit cognitivo e demência12.
Crianças e adolescentes
Não há estudos que indiquem a melhor opção, devendo-se estar atento à
restrição do uso de IECA e ARA II em adolescentes do sexo feminino, pelo seu
potencial efeito teratogênico31.
Mulheres
As seguintes medicações podem ser usadas nas gestantes: metildopa (1ª
escolha), BCC, BB (pode estar associada a crescimento intra- uterino restrito) e
vasodilatadores (ex: hidralazina)31,26.
Os anticoncepcionais orais (ACOs) podem aumentar os níveis pressóricos. Por
isso, mulheres que fazem uso desses devem ter a pressão arterial aferida regularmente e,
caso tornem-se hipertensas, deverá haver substituição do método contraceptivo.
Doença renal crônica.
A maior parte deverá ser tratada com a combinação de: IECA ou ARA II e
Diuréticos.
A diminuição dos níveis pressóricos associa-se com a diminuição do risco
cardiovascular e da mortalidade nos pacientes em diálise (2).
Deverá ser mantida pressão arterial menor que 130/80 mmHg.
Obesos
Principais drogas a usar: BCC, IECA, ARAII e diuréticos em baixa dose31.
7.3) O uso de ácido acetilssalicílico (AAS) e estatinas em paciente portadores de
HAS
7.3.1) Indicações para o uso do AAS (utilizar tabelas do anexo)

Recomenda-se o uso de AAS para homens com idade de 45 a 79 anos quando o
potencial benefício de reduzir os episódios de infarto agudo do miocárdio
superam o potencial risco de hemorragia intestinal ( A )32.

Recomenda-se ainda o uso de AAS para mulheres com idade de 55 a 79 anos
quando o potencial benefício de prevenir os episódios de AVC superam os
riscos de hemorragia intestinal (A)32.

As evidências atuais são insuficientes para suportar recomendação contra ou
favor ao uso do AAS em homens e mulheres com mais de 80 anos de idade31.

Não é recomendável o uso do AAS para a prevenção de AVC em mulheres com
idade inferior a 55 anos, bem como para infarto do miocárdio em homens com
menos de 45 anos de idade (A)32.
O risco de hemorragia digestiva grave com o uso concomitante de antiinflamatórios não esteróides e AAS quadriplica em relação ao uso isolado do AAS. O
risco de hemorragia digestiva no homem é duas vezes maior do que na mulher. O efeito
protetor de 75 mg de AAS é o mesmo que em doses maiores, porém os riscos de
sangramento aumentam com a dose32.
A associação de outro antiagregante plaquetário (ex: dipiridamol) ao AAS pode
melhora a eficácia contra novos eventos cardiovasculares na prevenção secundária, mas
não traz benefícios na prevenção primária (2)29.
As tabelas 2 e 3 no anexo 2 têm o objetivo de individualizar o estudo do
risco/benefício por paciente, cruzando o poder de
prevenção dos eventos
cardiovasculares em comparação com os riscos de sangramento.
7.3.2) Estatinas
As estatinas devem ser usadas de forma a atingir as seguintes metas:
Fonte: V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
Doses das estatinas
Fonte: IV Diretriz sobre dislipidemias e prevenção da ateriosclerose
Estatinas reduzem a incidência de infarto do miocárdio e AVC em pacientes
(mais em homens que nas mulheres) sem doença cardiovascular (nível 1 de evidência)9.
Esse benefício depende mais do risco cardiovascular geral do que dos níveis de
colesterol9.
Estatinas reduzem a mortalidade e os infartos do miocárdio em adultos com
doença coronariana (1)35.