Fármacos da ICC

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Fármacos da ICC
Inibidor de ECA
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Fosinopril, Cilazapril, Ramipril,
Quinapril, Perindopril, Trandolapril, Delapril
 Mecanismo de ação
Bloqueio da ação da enzima conversora da angiotensina. Menor formação de
angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA é
inibidora também da degradação da bradicinina, potente vasodilatador, que portanto tem
sua ação aumentada.
 Propriedades Farmacológicas
Os IECA podem ser classificados em 3 grupos baseados em sua estrutura
química. Um que contem radical sulfidril formado basicamente pelo Captopril, um
segundo que contém radical carboxil, formado pela maioria dos compostos (enalapril,
lisinopril, benazepril, quinapril e outros), e um terceiro que contém um radical fósforo
(fosinopril).
Apenas o captopril e o lisinopril são drogas ativas. Os demais compostos são
pró-drogas que necessitam metabolização para um composto di-ácido. Apesar da
desvantagem da pró droga possuir ação menor que 1/100 do metabólito ativo, a sua
absorção é muito melhor, aumentando a biodisponibilidade em relação a absorção da
molécula ativa.
A absorção de todas as drogas é oral. Existe comercialmente apenas uma forma
para uso parenteral (endo-venoso), que é composta pelo enalaprilato.
A eliminação é por regra renal, com exceção do fosinopril que tem eliminação
hepática.
 Uso Clínico
Eficientes em monoterapia ou em associação com diuréticos ou outros antihipertensivos. Diminuem a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa
e sem diminuição do débito cardíaco. Atuam tanto sobre a pré e a pós carga. Aumentam
o fluxo renal por ação preferencial de vasodilatação da arteríola eferente. Desta forma
podem piorar a filtração glomerular na estenose renal e na IRC. Ocorre aumento de
fluxo coronariano e até mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor. Diminuem a HVE e
são os únicos que aumentam a sensibilidade a insulina. São primeira escolha para o
hipertenso diabético, retardam a evolução da nefropatia diabética e a microalbuminuria.
Não alteram os lípides. São úteis nos portadores de insuficiência cardíaca com ou sem
hipertensão associada, melhorando inclusive a sobrevida da insuficiência cardíaca.
 Efeitos Colaterais
Tosse é o mais freqüente (2 a 5%), sendo sempre seca e por vezes noturna,
relacionada com o aumento da bradicinina a nível pulmonar. Aparece nas primeiras
semanas, desaparece com 2 a 3 dias de suspensão da droga e retorna com a
reintrodução.
Hipotensão só ocorre normalmente nos pacientes desidratados. Hipercalemia é
um efeito potencial, devendo ter cuidado com pacientes com IRC (Cr >3).
Rash
Cutâneo, Urticária e perda do paladar são mais raros. Edema de glote (também raro).
Neutropenia não é comum, relaciona-se com tratamento em doses elevadas de IECA.
 Contra-Indicações
Estenose bilateral das Arterias Renais ou Estenose com Rim único. Gravidez.
 Interações medicamentosas
Nos pacientes em uso de diuréticos, pode ocorrer hipotensão importante com a
dose inicial de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Sugere-se retirar o
diurético antes de iniciar os IECA. Por sua vez, o início do emprego da furosemida, em
paciente já em uso de captopril, pode também desencadear grave hipotensão. Tal fato é
atribuído à diminuição da aldosterona, causada pelo captopril, somada à perda abrupta
de sal e água, causada pela furosemida.
O uso de diurético "poupador de potássio" e inibidores da enzima de conversão
da angiotensina pode desencadear hipercalemia.
O uso de IECA com alopurinol pode desencadear reações cutâneas graves,
acompanhadas de febre e artralgia, como eritema multiforme, necrólise epidérmica
tóxica e síndrome de Stevens-Johnson. Na verdade, essas complicações podem aparecer
com cada uma das duas drogas, mas o risco aumenta significativamente com a
combinação.
O IECA associado ao lítio aumenta os níveis séricos desse metal, podendo levar
à intoxicação, caracterizada por distúrbios hidroeletrolíticos e neurológicos.
O uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotensão
severa e síncope.
Os antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, indometacina e vários outros)
provocam redução do efeito anti-hipertensivo dos IECA, pela diminuição da síntese de
prostaglandinas, estimulada pelo captopril.
O captopril inibe o "clearance" de digoxina e eventualmente pode levar a níveis
tóxicos desse fármaco. Essa alteração parece ser exclusiva do captopril, não ocorrendo
com ramipril, lisinopril e enalapril.
De maneira paradoxal, pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave
podem ter as ações diurética e natriurética da furosemida prejudicadas pelo captopril. O
captopril impediria o aumento do "clearance" de creatinina que normalmente é
promovido pela furosemida. Raramente esse efeito pode piorar o edema e a congestão.
O uso de antiácidos pode diminuir a absorção do captopril em até 45%, devendo
a administração ser feita em horários diferentes.
A rifampicina interage com o enalapril, causando redução da eficiência
terapêutica deste, provavelmente por aumentar a eliminação renal.
Na ICC
Os Inibidores da ECA estão indicados em todos os estágios da insuficiência cardíaca
sintomática devido à disfunção sistólica, independente da presença de sinais de
sobrecarga volumétrica. Todos os pacientes com insuficiência cardíaca, tratados com
diuréticos, devem receber tratamento com IECA associado. É droga de primeira linha
nos pacientes com redução da fração de ejeção ventricular, que se apresentam com
queixas de fadiga ou dispnéia leve aos esforços sem sinais ou sintomas de sobrecarga de
volume.
Uso na disfunção ventricular assintomática
Pacientes assintomáticos que apresentem disfunção ventricular moderada a severa
parecem apresentar benefícios com a terapia continua a longo prazo. O estudo SOLVD
com pacientes com disfunção moderada a severa e FE < 35%, mas assintomáticos,
demonstrou a redução da evolução para insuficiência cardíaca e da necessidade de
hospitalizações. Não houve efeito significativo na mortalidade. Não houve dados
suficientes para determinar o uso em todos os pacientes com disfunção ventricular
assintomática.
Uso na Insuficiência cardíaca sintomática
Os IECA causam redução significativa dos sintomas, nos pacientes com disfunção
ventricular moderada e severa. Nesses pacientes as hospitalizações e a mortalidade
também diminuem. O efeito na sobrevida é maior do que o observado no uso da
combinação nitratos + hidralazina. O IECA melhora de forma marcante a sobrevida dos
pacientes com sinais de insuficiência cardíaca durante a fase aguda do IAM. Além disso
o IECA promove de uma forma geral a melhora do estado funcional do paciente,
melhorando a capacidade física, diminuindo o número de pacientes hospitalizados por
insuficiência cardíaca e outras causas cardiovasculares e reduz o índice de re-infarto e
angina instável.
Os efeitos colaterais são descritos na parte principal do título IECA. Vale ressaltar que
não é fácil diferenciar a tosse proveniente do uso do IECA da tosse resultante de
congestão pulmonar. A tosse seca parece ser um efeito colateral freqüente levando a
suspensão da droga em até 15 a 20% dos pacientes. Deve ser tomado o cuidado de não
suspender o IECA devido à tosse causada por congestão pulmonar.
Nos pacientes normotensos uma redução discreta da PA sistólica e diastólica da ordem
de 5mmHg e um aumento discreto da creatinina podem ocorrer e não são contra
indicação para a manutenção da terapia. No estudo CONSENSUS, em pacientes com
insuficiência cardíaca severa, houve um aumento de até 15% da creatinina sérica que
com o tempo se estabilizou ou voltou aos valores pré-tratamento, sem necessidade de
interrupção da droga. Ressalta-se que a mortalidade é maior nos pacientes com
insuficiência renal associada e estes pacientes em especial se beneficiam dos IECA. O
risco de hipotensão e insuficiência aumentam nos pacientes com disfunção severa, nos
tratados com altas doses de diuréticos, nos idosos e na presença de disfunção renal e
hiponatremia. Alterações do potássio são normalmente pequenas, mas potássio sérico a
cima de 5,5 mEq é contra-indicação para o uso do IECA. No início da terapia com
IECA os diuréticos poupadores de potássio devem ser suspensos.
Diuréticos
Tiazídicos e Similares
Clássicos: Hidroclorotiazida
Derivados das Sulfonamidas : Clortalidona e Indapamida
 Mecanismo de Ação Hipotensora
a) Depleção do volume plasmático
b) Eliminação do edema da parede do vaso
c) Redução da reatividade vascular
d) Ação vaso-dilatadora direta.
 Uso Clínico
É a primeira opção de tratamento mais freqüente, sendo habitualmente usada
em monoterapia. É eficaz em todos os graus de hipertensão. Tem maior eficiência na
raça negra. A tendencia atual é a de usar a menor dose possivel (25mg/dia para
clortalidona e de 25 a 50mg/dia de hidroclorotiazida), já que doses maiores levam à
ocorrência de distúrbios metabólicos sem aumento da eficácia antihipertensiva.
Hidralazina e simpatolíticos de ação central e periférica geralmente requerem o
uso associado ao diurético, já que estes promovem retenção de Na+ e água. Os alfa e
beta bloqueadores e os inibidores da enzima conversora tem sua ação potencializada
pelo diurético. Bloqueadores de Ca++ podem ser usados em conjunto, mas sua potência
não é alterada pelos tiazídicos.
Não possui ação na redução da hipertrofia ventricular de forma eficiente, como
outras drogas.
 Contra-Indicações e cuidados especiais
Contra-indicação absoluta: Anúria e hipersensibilidade a droga.
Deve ser usado com cautela nas seguintes situações: quando associado a
digitálicos por induzir a intoxicação digitálica através de distúrbio metabólico; em
pacientes com doenças renais por diminuir a filtração glomerular, não possuindo
atividade em clearance abaixo de 20ml/min; na insuficiência hepática, por induzir o
coma através do distúrbio metabólico; nos pacientes em uso de lítio por causar
toxicidade através da diminuição da sua filtração renal; em pacientes gotosos pode
precipitar crises por aumento do ácido úrico, mas nunca em pacientes sem gota; no
diabético devido o aumento da resistência à insulina, aumentando a glicemia.
 Efeitos colaterais
Cefaléia, tonturas, fadiga, fraqueza, mal estar, caimbras, letargia, nervosismo,
tensão , ansiedade, irritabilidade, agitação, parestesias, sensação de peso nas pernas e
impotência. De forma mais rara podem ocorrer náuseas, vômitos, vertigens, cólicas
abdominais, palpitações e rash cutâneo.
 Alterações metabólicas
a) Hipocalemia: ocorre em 25% de todos os pacientes tratados, de forma
clinicamente relevante, mesmo em doses baixas.
b) Alteração do metabolismo glicídico: por aumento da resistência à insulina
c) Dislipidemia: secundária à resistência insulínica, pelo desvio do metabolismo. Altera
a LDL mas não o HDL.
d) Hiperuricemia: aumenta em 2 a 3 mg% os níveis de ácido úrico em todos os
pacientes, mas não causa crises de gota em pacientes não propensos à doença.
e) Outras alterações menos freqüentes: Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
insuficiência renal e alcalose metabólica.
 Interações medicamentosas
Uma interação que deve ser considerada é o uso do lítio em psiquiatria. Essa
substância tem índice terapêutico estreito e pode ter seus níveis aumentados com o uso
concomitante de diuréticos. Demonstrou-se aumento da concentração do lítio
plasmático de 25% a 40% com os tiazídicos. A associação de diuréticos com sais de
lítio deve ser evitada, ou só ser feita com controle freqüente dos níveis de lítio no
sangue.
A absorção intestinal dos diuréticos pode ser prejudicada pela colestiramina, a
qual diminui sua eficácia.
Diuréticos de alça
Furosemida, bumetamida, piretanida, ácido etacrínico.

Mecanismo de ação hipotensora
a) Depleção de volume
b) Diminuição do débito cardíaco
 Uso clínico
Não são potentes hipotensores para as formas leve e moderada. Só devem ser
usados na hipertensão arterial em situações especiais como estados edematosos ou em
emergências hipertensivas. Pela via oral tem iníco de ação em 30 min, pico em 2h e fim
de ação após 4 a 6 h. Pela via parenteral tem início de ação em 5 min, pico em 30min e
fim de ação após 2h.
 Efeitos colaterais
Com exceção de não causar hipercalcemia, todos os efeitos descritos para os
tiazídicos valem para os diuréticos de alça. Além destes existe ainda a ototoxicidade,
que ocorre principalmente nos renais. Os diuréticos de alça aumentam o risco de
ototoxicidade dos aminoglicosídeos e devem ser evitados e usados com muita cautela
em associação com os mesmos.
Poupadores de potássio
Inibidor da aldosterona: Espironolactona
Inibidores de canais de Na: Amilorida, Triantereno (ambos disponiveis somente
em fórmulas associadas)
 Mecanismo de ação
Espironolactona: essa droga liga-se competitivamente a um receptor intracelular para mineralocorticoides, das células dos túbulos distais e túbulos coletores,
impedindo seu efeito normal. A nível de núcleo este receptor ligado ao
mineralocorticoide induz a produção de proteinas que estão ligadas a condutância do
sódio, produzindo reabsorção do sódio e perda de K+ e H+. A espironolactona ligada ao
receptor impede a formação dessas proteinas.
Inibidores dos canais de sódio: Bloqueio direto dos canais de sódio da membrana
luminal das células dos tubulos distais e tubulos coletores.
 Uso Clínico
São pouco usados por não serem potentes hipotensores. Usados normalmente
em associação com outros diuréticos por sua propriedade de evitar a hipocalemia.
 Efeitos colaterais
Todos podem causar hipercalemia, principalmente na vigência de insuficiência
renal. A espironolactona pode causar ginecomastia e impotência.
Na ICC
Os diuréticos são essenciais quando estão presentes sobrecarga de volume
manifestada por congestão pulmonar ou por edemas. Devem ser administrados junto
com os inibidores da ECA sempre que possível. A insuficiência cardíaca leve pode ser
tratada com diurético tiazídico, mas com o decorrer do tempo e a piora da insuficiência
cardíaca o diurético de alça se torna necessário. Os tiazídicos são menos eficazes
quando a taxa de filtração glomerular está a baixo de 30 ml/min, o que é comum no
idoso com insuficiência cardíaca. Na insuficiência cardíaca severa os tiazídicos podem
ser usados em conjunto com os diuréticos de alça pelo efeito sinérgico. Esta combinação
é possivelmente superior em termos de eficácia e efeitos adversos que doses mais
elevadas do diurético de alça isoladamente.
A Aldosterona possui grande importância na fisiopatologia da insuficiência
cardíaca., mas até recentemente, o uso dos diuréticos poupadores de potássio não era
preconizado de uma forma geral em associação ao uso dos IECA, que são drogas de
primeira linha. A exceção seria apenas a hipocalemia persistente, onde a associação esta
indicada para a prevenção da espoliação do potássio pelos diuréticos de alça, mesmo em
conjunto com os IECA.
No entanto, um estudo recente (RALES¹), envolveu 822 pacientes randomizados
com IC severa e FE menor que 35%, sendo utilizada a espironolactona 25mg/dia, além
do tratamento usual com IECA, diuréticos de alça e digital. Este estudo foi interrompido
precocemente por apresentar evidências de redução importante na mortalidade (30%) e
nas internações (35%) no grupo que usava a espironolactona. Alem disto, ocorreu ainda
uma importante melhora nos sintomas com base na classe funcional da NYHA. O
principal efeito colateral foi a ginecomastia ou dor na região mamária, que ocorreu em
10% dos pacientes tratados do sexo masculino. A hipercalemia, que seria teoricamente
temida, foi insignificante com a dose usada no estudo. Como conclusão do estudo, o
bloqueio dos receptores da aldosterona pela espironolactona em adição a terapia padrão
para a insuficiência cardíaca reduz o risco de mortalidade e morbidade de forma
substancial nos pacientes com doença severa. Este efeito é independente de qualquer
efeito hemodinâmico, tendo em vista a dose baixa utilizada da droga.
Portanto, em um caso de insuficiência cardíaca severa, a espironolactona deve
ser usada em baixa dose (25mg/dia) mesmo na vigência do uso de IECA sem perigo
potencial de hipercalemia. O uso de poupadores de potássio exige monitorização da
creatinina sérica e do potássio.
Betabloqueadores
Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Timolol, Nadolol, Pindolol,
Bucindolol, Carvedilol, Bisoprolol, Sotalol*
 Mecanismo de ação
Como anti-hipertensivo não é perfeitamente estabelecido. Redução do tônus
simpático por menor liberação de noradrenalina na fenda sináptica em decorrência de
bloqueio beta pré-sinaptico. Outros mecanismos incluem redução na liberação de
renina, diminuição do débito cardiaco, modulação da regulação da PA a nível do
S.N.C., readaptação dos pressoseptores e diminuição da aferência simpática.
Como anti-isquêmicos reduzem o consumo de O2 miocárdico basicamente pela
diminuição da freqüência cardíaca. Por sua vez a diástole prolongada aumenta o tempo
de perfusão coronariana. Também atuam reduzindo o aumento da PA induzida pelo
exercício e limitando o aumento da contratilidade nessa situação.
 Uso Clínico
Inicialmente usados como anti-anginosos, sendo útil também no tratamento de
taquiarritmias e da HAS. Promovem também a prevenção secundária do infarto,
previnem crises de enxaqueca. O metropolol e os betabloqueadores de 3º geração
(carvedilol e bucindolol) podem ser usados no tratamento da insuficiência cardíaca.
* O Sotalol é uma droga betabloqueadora com propriedades particulares anti-arritmicas
da Classe III.
Os betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e não
cardioseletivos (Propranolol) de acordo com a atividade bloqueadora beta-2. No entanto
a cardioseletividade é relativa para as doses terapêuticas usuais, não sendo confiável
esta propriedade principalmente em asmáticos. Os betabloqueadores que possuem
atividade simpaticomimética intrínseca (ASI) são o pindolol, oxprenolol e acebutalol.
Estes últimos só são vantajosos quando há necessidade de betabloqueio sem que ocorra
bradicardia em repouso.
Doses usuais:
Propranolol - 40 a 160 mg / dia em duas a três doses
Atenolol - 25 a 100mg /dia em dose única diária.
Metoprolol - 100 a 200mg / dia divididos em duas doses
Acebutalol - 400 a 800mg / dia dose única diária
Nadolol - 40 a 160 mg /dia dose única diária
Pindolol - 10 mg /dia em duas doses
 Efeitos colaterais
Hipoglicemia, inibição de liberação de insulina no pancreas, hiperglicemia,
dislipidemia, aumento da creatinina sérica por diminuição do fluxo renal.
Fraqueza intensa, alterações do sono, bradicardia, broncoespasmo, insuficiência
cardíaca, intensificação de bloqueio AV, parestesias, fenômeno de Raynaud, hipotensão,
extremidades frias, depressão psiquica, labilidade emocional, náusea, vômito, peso
epigástrico, diarreia ou constipação, colite isquêmica, impotência, acentuação de
sintomas de angina, arritmias com a parada da medicação, tinitus, turvação da visão,
exantema cutâneo, alopecia reversível e hipo-hidrose.
 Contra-indicações
Absoluta: Asmáticos, ICC, bloqueio AV maior que 1º grau.
Outras: bradicardia, arteriopatia obstrutiva periférica especialmente se houver
claudicação. Atenção com diabéticos pois pode mascarar sintomas de hipoglicemia e
prolongar o coma hipoglicêmico. Fenômeno de Raynauld. Não devem ser usados em
associação com verapamil pela somação de cardiodepressão com possibilidade de
bloqueio AV completo.
 Interações medicamentosas
Drogas que diminuem a biodisponibilidade do propranolol:
# fenobarbital e rifampicina: acarretam diminuição da dose efetiva do
propranolol e do metoprolol em cerca de 30%, pela indução do sistema de isoenzimas
da
citocromo
monoxidase
P450;
# indometacina e outros antiinflamatórios não-hormonais: podem reduzir o
efeito anti-hipertensivo do propranolol, dos inibidores da enzima de conversão da
angiotensina
e
dos
diuréticos;
# antiácidos: diminuem em até 60% a biodisponibilidade do propranolol e do
atenolol, por diminuição da absorção intestinal. Para minimizar esse problema, os
betabloqueadores devem ser ingeridos em horário diferente do antiácido.
Interações do propranolol com medicações neuropsiquiátricas:
# clorpromazina + propranolol, aumenta a biodisponibilidade das duas
drogas, sendo descrita principalmente a hipotensão;
# antidepressivos, diminuem os efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos
do propranolol, implicando certo grau de inativação do fármaco;
# diazepam + propranolol, aumenta os níveis plasmáticos do diazepam,
podendo este ter efeitos farmacológicos mais acentuados;
# fluoxetina, aumenta a biodisponibilidade dos betabloqueadores, os quais
podem atingir níveis tóxicos.
A associação com bloqueadores dos canais de cálcio, que provocam redução
acentuada do inotropismo e do dromotropismo, como diltiazem e principalmente o
verapamil deve ser evitada. Esta associação pode causar distúrbios da condução
cardíaca e depressão miocárdica, podendo-se observar bloqueios atrioventriculares de
graus diversos, bradicardia, hipotensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e morte
súbita. O potencial de complicação é maior na presença de disfunção ventricular
esquerda e/ou retardo da condução atrioventricular.
O propranolol causa alteração da biodisponibilidade do anticoagulante
cumarínico (warfarina), devendo ser feito controle do tempo de protrombina quando se
inicia ou aumenta a dose de propranolol em paciente anticoagulado por esse produto.
O uso de alcalóides do ergot no tratamento da enxaqueca, concomitantemente
com betabloqueadores, pode levar a intensa isquemia periférica e a paradoxal
intensificação da enxaqueca.
Na ICC
Os beta-bloqueadores eram conhecidos como miocardiodepressores e como causadores
de piora da insuficência cardíaca, sendo portanto seu uso proscrito nessa situação até o
surgimento de beta bloqueadores mais novos, após o reconhecimento que o paradigma
da ativação simpática ser necessário para a manutenção do débito cardíaco ser falso,
sendo reconhecidamente deletério para a função cardíaca e para a sobrevida a longo
prazo.
Em 1974, pela primeira vez foi visto que, um beta-bloqueador ß1 seletivo, o
practolol, era bem tolerado por pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio,
apesar de apresentarem sinais de insuficiência cardíaca. Estudos posteriores foram
realizados em pacientes com miocardiopatia dilatada, demonstrando que a melhora
clínica não era atribuível apenas a redução de isquemia miocárdica.
Com os novos beta-bloqueadores, os principais efeitos benéficos foram
inicialmente verificados nos estudos US Trial (carvedilol),CIBIS-II (bisoprolol) e
MERIT-HF (metoprolol), onde demonstraram redução da mortalidade em pacientes
com IC. Apenas esses 3 beta-bloqueadores apresentam comprovada eficácia na
insuficiência cardíaca.
Mecanismos de ação.
Proteção dos miócitos de efeitos tóxicos diretos das catecolaminas, melhora
da função dos baroreflexos e redução da secreção de renina. A redução da freqüência
cardíaca diminui a demanda metabólica, prolonga a fase de enchimento e dessa forma o
tempo de perfusão, aumentando o fluxo coronariano e também melhorando o stress
miocárdico. Nos Ensaios clínicos demonstraram contribuição para a redução na taxa de
infarto do miocárdio. A redução das arritmias supra-ventriculares e ventriculares, pela
diminuição da atividade simpática e da isquemia miocárdica, a melhora da função dos
baroreflexos e a prevenção da hipocalemia, também contribuem na redução da morte
súbita na insuficiência cardíaca crônica .
Início do tratamento.
No primeiro mês de uso da medicação a fração de ejeção diminui
agudamente. A redução do volume ventricular e melhora da fração de ejeção só é
aparente após 3 meses de tratamento, e a função ventricular continua a melhorar até 18
meses após o inicio do tratamento. Portanto, doses baixas dos beta-bloqueadores são
recomendadas no primeiro mês de tratamento. As doses podem ser dobradas a cada 10
dias, podendo atingir as doses alvo logo após os primeiros 30 dias de tratamento
(metoprolol 200 mg/dia, carvedilol 50 mg 2X/dia e bisoprolol 10 mg/dia).
Efeitos do tratamento.
A melhora da fração de ejeção e na remodelação é comparativamente muito
superior que a que ocorre com os IECA. A redução da mortalidade é também mais
expressiva nos beta-bloqueadores, da ordem de 30% melhor que os IECA. Assim os
Beta-bloqueadores são hoje a principal droga no tratamento da IC.
Os beta-bloqueadores não devem ser prescritos a pacientes descompensados,
que devem aguardar a melhora clínica para iniciarem o tratamento. Pacientes já em uso
da droga que apresentem descompensação podem necessitar redução de doses, mas a
interrupção súbita não é recomendável, estando relacionada com aumento da
mortalidade. Nos quadros de congestão apenas o aumento dos diuréticos pode ser
suficiente. Nos quadros de baixo débito a redução de dose está bem indicada, mas a
suspensão é reservada aos casos que não melhorem com essa conduta.
Os benefícios da droga são mais bem vistos quando utilizadas doses plenas,
sendo recomendável também para os beta-bloqueadores a maior dose possível tolerada
com alvo na dose máxima.
Contra-Indicações
Não usar em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica,
pacientes bradicardicos (FC < 60 bpm/min.) ou portadores de bloqueio A-V maior que
1º grau sem marca-passo. Em pacientes com ICC severa, em classe IV, ou
descompensados, não devem ser iniciados até que ocorra estabilização com a terapia
convencional.
Digitálicos
Digoxina, Digitoxina, Deslanosideo
Os glicosídeos digitálicos possuem como característica química um núcleo esteróide
com uma lactona insaturada na posição C17 e um resíduo glicosídeo na posição C3. É
encontrado em diversas plantas, usualmente atua como veneno protetor contra
predadores. Como medicamento é usado há séculos, sendo a primeira descrição
científica do uso na insuficiência cardíaca coube à William Withering em 1785 em
monografia sobre a eficácia terapeutica e a toxicidade da planta Digitalis purpurea. A
digoxina e a digitoxina são derivados da Digitalis lanata. Digoxina tornou-se o
glicosídeo mais usado devido suas características farmacológicas. A eliminação da
digoxina é renal enquanto a digitoxina é metabolizada pelo fígado, independentemente
da função renal.
 Mecanismo de ação
Inibição reversível da sódio-potássio ATPase, através de ligação em sítio
específico na face extra-citoplasmática da sub-unidade alfa desta enzima. Como
resultado ocorre aumento da entrada de cálcio na célula, secundário ao acúmulo de
sódio não retirado pela ATPase, através de um canal Na+/Ca+. O aumento da
disponibilidade de cálcio proporciona o aumento da velocidade de encurtamento da
fibra, resultando num desvio para cima e para a esquerda da curva de função ventricular.
Estudos mais recentes demonstram a atuação do digital na redução da ativação neurohumoral, por ação direta no baroreflexo carotídeo, o que contribuiria para sua ação na
insuficiência cardíaca.
 Uso Clínico
Muita controvérsia surgiu após o advento dos Beta-Bloqueadores em relação
ao uso do Digital. O estudo DIG documentou que a droga não possui impacto na
mortalidade, não impedindo a progressão da insuficiência cardíaca, mas
comprovadamente melhora os sintomas e reduz as hospitalizações. Essas evidências
baseiam as Diretrizes atuais onde o Digital está indicado em pacientes sintomáticos.
Após melhora clínica e compensação não há evidências de que o uso contínuo em
associação ao beta-bloqueador traga benefícios, sendo recomendável a descontinuidade
da droga após a compensação clínica.
Os glicosídeos digitálicos estão especialmente indicados nos pacientes com
freqüência cardíaca elevada devido fibrilação atrial, em qualquer grau de insuficiência
cardíaca sintomática por disfunção sistólica. Nos pacientes assintomáticos em fibrilação
atrial a freqüência cardíaca pode ser controlada pelo digital, no entanto esta droga não é
superior ao beta-bloqueador nessas condições.
 Contra-indicações
Bradicardia, BAV 2º e 3º graus, doença do nó sinusal, síndrome do seio
carotídeo, síndrome de Wolf Parkinson White, Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva,
hipocalemia e hipercalcemia
 Doses usuais
Digoxina: 0,25mg /dia se creatinina sérica for normal. Não é necessário dose
de ataque. Na insuficiência renal a dose pode ser corrigida com base no clearance da
creatinina calculado, uma vez que o clearance do digital é muito semelhante. Sua
concentração plasmática é alterada pelo uso concomitante de amiodarona, quinidina. A
Janela terapêutica é bastante estreita, com níveis tóxicos muito próximos aos níveis
terapêuticos. Doses menores de 0,125mg podem ser eficazes com menor risco de
intoxicação.
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