Relatório Médico

FRENTE
RELATÓRIO MÉDICO
PARA MONITORAMENTO
CARDÍACO
VERSO
HÁBITOS
NOME DO PACIENTE:
Tabagismo Não ( ) Ex-fumante ( ) Se sim, quantos cigarros/dia?
ANTECEDENTES PESSOAIS
Etilismo
Não ( ) Ocasional ( ) Moderado ( ) Etilista ( )
(
) Hipertensão arterial sistêmica
(
) Doença coronariana: (
(
) Infarto agudo do miocárdio. Data:
ANTECEDENTES FAMILIARES
(
) Diabetes. Tipo:
(
) Morte súbita
(
) Dislipidemia
(
) Arritmia
(
) Obesidade
(
) Coronariopatia
(
) Insuficiência cardíaca - Classe funcional (
(
) Outros:
(
) Doença carotídea
(
) Doença arterial periférica
(
) Arritmia. Especifique:
(
) Síndrome arritmogênica. Especifique:
Avaliação de arritmias
(
) Valvulopatias. Especifique:
(
) Controle clínico
(
) AVC ou AIT
(
) Troca de medicação
(
) Insuficiência renal
(
) Avaliação de sintomas
(
) MP definitivo ou CDI. Especifique:
(
) Avaliação de marca-passo ou CDI
(
) Doença pulmonar. Especifique:
(
) Após reversão química
(
) Doença reumatológica. Especifique:
(
) Após reversão elétrica
(
) Parada cardíaca revertida
(
) Após estudo eletrofisiológico
(
) Cardiopatia congênita. Especifique:
(
) Uso de medicação arritmogênica. Especifique:
(
) Outros:
(
) Síndromes arritmogênicas
) Angina instável (
) Angina estável (
)I (
) II (
) III (
Atividade física
) Assintomático
) IV
) Angioplastia percutânea
(
) Cirurgia de troca valvar
Intenso (
)
Avaliação de coronariopatias
) Cirurgia de revascularização do miocárdio. Data:
(
Moderado ( )
INDICAÇÃO DE MONITORAMENTO NEXCOR
INTERVENÇÕES MÉDICAS
(
Sedentário ( ) Leve ( )
Especifique:
(
) Avaliação de precordialgia
(
) Após cirurgia de revascularização do miocárdio
(
) Após angioplastia percutânea
(
(
(
) Avaliação de síncopes
) Avaliação de cardiopatias congênitas
) Outras:
PERSONALIZAÇÃO DE PARÂMETROS DE MONITORAMENTO
(
) Ablação de arritmia
(
) Cateterismo cardíaco. Especifique o mais recente, data:
(
) Outros:
(
Variável
MEDICAMENTOS
(
) Faz uso de medicamento
Nome do medicamento
Dose
) Desejo personalizar os parâmetros de monitoramento do Nexcor
Frequência
Observação
FC
Duração onda P
Amplitude onda P
Duração intervalo PR
Duração complexo QRS
Duração segmento ST
Amplitude segmento ST
Duração intervalo QT
Duração onda T
Amplitude onda T
Mínimo Padrão
50
60
0,10
120
70
60
0,05
360
120
0,10
Mínimo Personalizado
Máximo Padrão
Máximo Personalizado Unidade
110
110
0,25
200
110
120
0,20
440
200
0,50
Observação: QT corrigido: 440 milisegundos para homens e 460 milisegundos para mulheres.
Carimbo do médico
Médico prescritor:
Local:
Data:
CRM:
Assinatura:
BPM
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