DETECÇÃO DE MUTAÇÃO TIPO ITD NO GENE FLT3

DETECÇÃO DE MUTAÇÃO TIPO ITD NO GENE FLT3 - EM
SANGUE PERIFÉRICO OU MEDULA ÓSSEA (M/E)
QUESTIONÁRIO
Nome do paciente: ........................................................................................................
N° da ficha: ...................................................................................................................
Nome do médico: ..........................................................................................................
1. Qual a doença hematológica que motivou a realização do exame?
(
) Síndrome mielodisplásica
(
) Leucemia mielóide aguda Especifique:...............................................................
(
) Outra investigação
Especifique: ......................................................................
2. Há quanto tempo tem a doença diagnosticada?
.......................................................................................................................................
3. Tratamento:
a)
Medicação atual: .......................................................................................................
b)
Medicação nos últimos três meses: ..........................................................................
...................................................................................................................................
4. Outras informações que julgar necessárias: ..................................................................
.....................................................................................................................................
rev. 05/2011
maio de 11
Laboratório de Referência Alô a+: 0800 741 1234
www.amaissaude.com.br