Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCOS COM BASE NO DENVOLVIMENTO DO TRABALHO DE PESQUISA Nome do aluno:..................................................................................... matricula.Unifesp................... Telefones p/ contato (com/cel/res)........................................................................................................ Em caso de emergência contatar (nome/tel): ...................................................................................... Departamento:..........................................................................Disciplina............................................... Setor (local onde desenvolverá o projeto).............................................................................................. Programa de pós-graduação/curso......................................................................................................... 1- Natureza do trabalho de pesquisa: Contato com microorganismos ( ) sim ( ) não Contato com animais ( ) sim ( ) não Pesquisa em seres humanos ( ) sim ( ) não 2- Realiza procedimentos cirúrgicos? ( ) sim animais ( ( ) ) não seres humanos ( ) Local da cirurgia:.......................................................................................................................... 3- Realiza procedimentos em laboratório? ( ) sim ( ) não Local:............................................................................................................................................. 4- Freqüenta áreas de acesso restrito/controlado? Se sim identificar:........................................................................................................................... 5- Agentes químicos com os quais tem contato direto: ( ) Irritante Ex: Clorofórmio, Ácido Sulfúrico, Ácido Clorídrico, Ácido Acético ( ) Tóxico Ex: benzeno, tolueno, xilol, formal,mercúrio, cianetos, brometo de etídeo Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina ( ) Explosivo Ex: peróxidos, perclorato, hidroperóxido, nitroglicerina ( ) Oxidante Ex: hipocloreto, peróxido, Hidróxido de sódio, Hidróxido de potássio, Ácido pícrico ( ) Corrosivo Ex: ácido sulfúrico, ácido clorídrico, ácido acético, metanol, bases fortes, ácido fosfórico ( ) Inflamável Ex: Metanol, cloroformio, hidreto, acetona, Álcool Etílico, Fenol, Tolueno, éter ( ) Cancerígena Ex: acrilamida, benzeno No caso de dúvida de qual classe pertence a substância química que será manuseada, verificar o rótulo do frasco e a ficha técnica da substância 6- Radiações ionizantes: ( ( ( ( ) Raios-X gerados em equipamentos ) Radiação gama gerada em equipamento ) Radioisótopos emissores beta ...................... ) Radioisótopos emissores gama. .................... fonte selada ( fonte selada ( ) ) fonte aberta ( fonte aberta ( ) ) 7- Agentes Biológicos: ( ( ( ( ) microorganismos ) secreções ) sangue ) outros. Especificar:................................................................................................................. 8- Sua atividade requer: Equipamento de proteção individual (EPI) ?: ( ) sim ( ) não Especifique:..................................................................................................................................... Equipamento de proteção coletiva ( EPC ) ?: ( ) sim ( ) não Especifique:...................................................................................................................................... 9- Riscos: ( ) Riscos físicos Exemplo: Ruídos e vibrações, umidade, calor, frio, radiação ionizante e não ionizante. Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Especifique se considerar necessário:............................................................................................. ( ) Riscos biológicos Exemplo: Plantas, animais, bactérias, leveduras, fungos, parasitas, sangue, urina, secreções de animais e seres humanos, orgânicos geneticamente identificados, etc.... Especifique se considerar necessário:.............................................................................................. ( ) Riscos químicos Exemplo: Substâncias explosivas, tóxicas, irritantes, oxidantes, corrosivas, inflamáveis, carcinogênicas, mutagênicas, terotogênica, etc..... Especifique se considerar necessário:............................................................................................. ( ) Riscos de acidentes Exemplo: Equipamentos de vidro, instrumentos perfuro cortantes, equipamentos que utilizam gases comprimidos, equipamento de microondas, equipamento de alta tensão, instrumento emissor de chamas, etc.. Especifique se considerar necessário:........................................................................................ ( ) Riscos ergonômicos Exemplo: mobiliário, esforços repetitivos, etc.... Especifique se considerar necessário:........................................................................................ ( ) Riscos de acidente em transportes Especifique se considerar necessário:........................................................................................ 10- Responsáveis "Os abaixo assinados se responsabilizam pela veracidade das informações prestadas, sendo que qualquer alteração será imediatamente comunicada à Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa ou coordenação do curso". _____________________ Aluno (nome/ass.) ________________________ Orientador(nome/ass.) ____________________________________ Coordenador (nome/ass.) São Paulo, _______/____________/__________