Ficha de Avaliação de Riscos

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Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCOS COM BASE NO DENVOLVIMENTO DO TRABALHO DE
PESQUISA
Nome do aluno:..................................................................................... matricula.Unifesp...................
Telefones p/ contato (com/cel/res)........................................................................................................
Em caso de emergência contatar (nome/tel): ......................................................................................
Departamento:..........................................................................Disciplina...............................................
Setor (local onde desenvolverá o projeto)..............................................................................................
Programa de pós-graduação/curso.........................................................................................................
1- Natureza do trabalho de pesquisa:
Contato com microorganismos
(
) sim
(
) não
Contato com animais
(
) sim
(
) não
Pesquisa em seres humanos
(
) sim
(
) não
2- Realiza procedimentos cirúrgicos?
(
) sim
animais (
(
)
) não
seres humanos (
)
Local da cirurgia:..........................................................................................................................
3- Realiza procedimentos em laboratório?
(
) sim
(
) não
Local:.............................................................................................................................................
4- Freqüenta áreas de acesso restrito/controlado?
Se sim identificar:...........................................................................................................................
5- Agentes químicos com os quais tem contato direto:
( ) Irritante
Ex: Clorofórmio, Ácido Sulfúrico, Ácido Clorídrico, Ácido Acético
( ) Tóxico
Ex: benzeno, tolueno, xilol, formal,mercúrio, cianetos, brometo de etídeo
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( ) Explosivo
Ex: peróxidos, perclorato, hidroperóxido, nitroglicerina
( ) Oxidante
Ex: hipocloreto, peróxido, Hidróxido de sódio, Hidróxido de potássio,
Ácido pícrico
( ) Corrosivo
Ex: ácido sulfúrico, ácido clorídrico, ácido acético, metanol, bases fortes, ácido fosfórico
( ) Inflamável
Ex: Metanol, cloroformio, hidreto, acetona, Álcool Etílico, Fenol, Tolueno, éter
( ) Cancerígena
Ex: acrilamida, benzeno
No caso de dúvida de qual classe pertence a substância química que será manuseada, verificar o rótulo do
frasco e a ficha técnica da substância
6- Radiações ionizantes:
(
(
(
(
) Raios-X gerados em equipamentos
) Radiação gama gerada em equipamento
) Radioisótopos emissores beta ......................
) Radioisótopos emissores gama. ....................
fonte selada (
fonte selada (
)
)
fonte aberta (
fonte aberta (
)
)
7- Agentes Biológicos:
(
(
(
(
) microorganismos
) secreções
) sangue
) outros. Especificar:.................................................................................................................
8- Sua atividade requer:
Equipamento de proteção individual (EPI) ?:
(
) sim
(
) não
Especifique:.....................................................................................................................................
Equipamento de proteção coletiva ( EPC ) ?:
(
) sim
(
) não
Especifique:......................................................................................................................................
9- Riscos:
(
) Riscos físicos
Exemplo: Ruídos e vibrações, umidade, calor, frio, radiação ionizante e não ionizante.
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Especifique se considerar necessário:.............................................................................................
(
) Riscos biológicos
Exemplo: Plantas, animais, bactérias, leveduras, fungos, parasitas, sangue, urina, secreções de
animais e seres humanos, orgânicos geneticamente identificados, etc....
Especifique se considerar necessário:..............................................................................................
(
) Riscos químicos
Exemplo: Substâncias explosivas, tóxicas, irritantes, oxidantes, corrosivas, inflamáveis,
carcinogênicas, mutagênicas, terotogênica, etc.....
Especifique se considerar necessário:.............................................................................................
(
) Riscos de acidentes
Exemplo: Equipamentos de vidro, instrumentos perfuro cortantes, equipamentos que utilizam
gases comprimidos, equipamento de microondas, equipamento de alta tensão, instrumento
emissor de chamas, etc..
Especifique se considerar necessário:........................................................................................
(
) Riscos ergonômicos
Exemplo: mobiliário, esforços repetitivos, etc....
Especifique se considerar necessário:........................................................................................
( ) Riscos de acidente em transportes
Especifique se considerar necessário:........................................................................................
10- Responsáveis
"Os abaixo assinados se responsabilizam pela veracidade das informações prestadas, sendo que
qualquer alteração será imediatamente comunicada à Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
ou coordenação do curso".
_____________________
Aluno (nome/ass.)
________________________
Orientador(nome/ass.)
____________________________________
Coordenador (nome/ass.)
São Paulo, _______/____________/__________
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