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Informe o Número do Pedido do Professional Center.
Nº do Pedido:
( ) Me telefone a respeito deste caso
( ) Instruções especiais no pedido
( ) Indicado por:
Arcada a ser tratada: ( ) Superior / ( ) Inferior / ( ) Ambas
Movimentação por quadrante: Superior ( ) Movimentar somente de canino a canino
( ) Movimentar somente posteriores
( ) Movimentar ambos
Inferior ( ) Movimentar somente de canino a canino
( ) Movimentar somente posteriores
( ) Movimentar ambos
Não movimentar algum dente (em área demarcada para movimentação):
Oclusão
Manter Oclusão ( )
Simular correção cirúrgica de Cl II ou Cl III com: (Se Necessário marcar mais de um)
( ) Avanço de Mandíbula / ( ) Recuo de Mandíbula / ( ) Avanço de Maxila / ( ) Recuo de maxila
( ) Rotação de Mandíbula
Distalizar Molar para Cl I ( )
Posicionar Caninos em Cl I ( ) À custa de: Distalização ( ) / ipr ( )
Sobremordida: Manter ( ) / Melhorar ( )
Sobressaliência: Manter ( ) / Melhorar ( )
Mordida Cruzada: Manter ( ) /
Corrigir ( )
Linha Media Superior: Manter ( ) / Mover para Direita ( ) / Mover para Esquerda ( )
Inferior: Manter ( ) / Mover para Direita ( ) / Mover para Esquerda ( )
Preferências de movimentação (ARCADA SUPERIOR)
Expandir ( ) Especifique:
Vetibularizar posteriores ( ) Especifique:
Protruir anteriores ( ) Especifique:
Retrair anteriores ( ) Especifique:
Vestibularizar anteriores ( ) Especifique:
Lingualizar anteriores ( ) Especifique:
IPR (stripping) ( ) Especifique:
Intruir anteriores ( ) Especifique:
Preferências de movimentação (ARCADA INFERIOR)
Expandir ( ) Especifique:
Vetibularizar posteriores ( ) Especifique:
Protruir anteriores ( ) Especifique:
Retrair anteriores ( ) Especifique:
Vestibularizar anteriores ( ) Especifique:
Lingualizar anteriores ( ) Especifique:
IPR (stripping) ( ) Especifique:
Intruir anteriores ( ) Especifique:
Condições clínicas atuais do paciente (tipo de maloclusão, reabsorções...). Favor preencher com toda
informação que possa ser importante para seu caso:
Objetivo Principal e necessidades do Tratamento (favor fornecer o máximo de informação sobre o que
se deseja com o tratamento):