ficha de inscrição

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T AO d a C U R A- Al q u i m i a I n t e r n a T a o í s t a - C H I K U N G
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de nascimento e Idade:
Idade:
Telefone(s):
Profissão:
E-Mail:
Está em algum tratamento? Sim____ Não____
Se Sim, Especifique:
Sofre de: (marque com “x”)
Glaucoma?
Sim____ Não____
Doença Cardíaca?
Sim____ Não____
Pressão Alta?
Sim____ Não____
Algum problema na área sexual?
Sim____ Não____
Sofre de Asma?
Sim____ Não____
Alguma outra enfermidade?
Sim____ Não____
Tem um companheiro (a)?
Sim____ Não____
Pratica Meditação?
Sim____ Não____
OBSERVAÇÕES:
LUCIA HELENA SILVEIRA
Estrada de Aldeia - Km 06 (Chã da Peroba)
(81) 3459.4134 – 9953-1118/ 8511-8681/9351-5979
www.espacoshalom.com.br
e-mail: [email protected]
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