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T AO d a C U R A- Al q u i m i a I n t e r n a T a o í s t a - C H I K U N G DADOS PESSOAIS Nome: Data de nascimento e Idade: Idade: Telefone(s): Profissão: E-Mail: Está em algum tratamento? Sim____ Não____ Se Sim, Especifique: Sofre de: (marque com “x”) Glaucoma? Sim____ Não____ Doença Cardíaca? Sim____ Não____ Pressão Alta? Sim____ Não____ Algum problema na área sexual? Sim____ Não____ Sofre de Asma? Sim____ Não____ Alguma outra enfermidade? Sim____ Não____ Tem um companheiro (a)? Sim____ Não____ Pratica Meditação? Sim____ Não____ OBSERVAÇÕES: LUCIA HELENA SILVEIRA Estrada de Aldeia - Km 06 (Chã da Peroba) (81) 3459.4134 – 9953-1118/ 8511-8681/9351-5979 www.espacoshalom.com.br e-mail: [email protected]
