A História Obstétrica de Pacientes com Prematuridade: análise de

1 A História Obstétrica de Pacientes com Prematuridade: análise de duas séries de pacientes VASCONCELLOS, Marcus Jose do Amaral Docente do curso de graduação em medicina UNIFESO MARQUES, Polliane Lemos, Discente do curso de graduação em medicina Palavras chaves:“Prematuridade”; “Infecção urinaria”; “Pre­natal”; ”Fatores de risco para prematuridade” INTRODUCÃO A história obstétrica de uma paciente pode ser uma fonte de informações inesgotáveis. Em relação à prematuridade esta afirmativa é mais verdadeira ainda. Saber o que já se passou com nossa gestante pode prevenir a interrupção precoce da gravidez. Mas estas informações dependem de uma série de fatores que são muito mais gerais do que o simples momento da consulta. Como está organizado o pré­natal? Como está equipada a unidade de saúde que receberá o parto? Um bom exemplo disto está no artigo de Balbi et al. ( 1​
) que estudaram durante uma década ( 2001 – 2010 ) a freqüência dos nascimentos pré­termo e os fatores de risco. Observaram um aumento da taxa de 12,5 para 13,2%, e comunicaram que a idade materna maior que 35 anos, nascimento em hospital de risco e menos que 7 consultas no pré­natal, foram preponderantes para a prematuridade. Concluem que os dois últimos fatores são perfeitamente modificáveis pelo Sistema de Saúde. Nosso sistema de dados ligado ao Ministério da Saúde do Brasil, o DATASUS, permite uma análise no período de 5 anos quando nos referimos aos partos prematuros. A TABELA 1 estratifica esta ocorrência em todo o Brasil, mostrando claramente uma tendência de aumento do número de partos prematuros nas três faixas de idade gestacional que utilizadas para tabulação: 22 – 27 semanas; 28 – 31 semanas e 32 – 36 4​
semanas. ( ​
) TABELA 1 – Distribuição da prematuridade entre 2009 e 2013 de acordo com as A​
faixas de idade gestacional segundo o DATASUS ( ​
) 2 2009 2010 2011 2012 2013 22 – 27 semanas 11 507 11 467 13 277 13 749 14 198 28 – 31 semanas 20 899 20 717 27 910 30 316 30 548 32 – 36 semanas 167 893 170 446 242 760 299 063 287 125 OBJETIVO Objetivo Principal Obter dados da história obstétrica da paciente para que possamos relacionar a prematuridade com estas informações. Objetivos Específicos Entender quais são os fatores da história mais prevalentes em duas séries de partos prematuros obtidos em épocas diferentes. Produzir um documento para ser entregue à paciente na sala de espera do pré­natal, com finalidade de informar a prevenção e os fatores de risco. JUSTIFICATIVA O número de casos de prematuridade é extremamente elevado na Maternidade do Hospital de Clínicas de Teresópolis. Com nossa passada pela maternidade, entendemos que muitas das questões que incidiam nestes casos tinham características claramente previsíveis e previníveis. Os números mostram uma elevação das taxas gradativamente. Analisados os fatores associados ao parto prematuro assumimos a seguinte estratégia: ❖ Sensibilizar os órgãos governamentais no sentido de normatizar conduta obstétrica e neonatal ao parto prematuro; ❖ Selecionar a população para atender aquelas que devem produzir prematuros; ❖ Identificar, prevenir e tratar o parto prematuro. ​
METODOLOGIA O estudo de casos, prospectivo, realizado na Maternidade do Hospital de Clínicas de Teresópolis em dois períodos diferentes. As pacientes respondiam a um questionário, após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. 3 Na presença de uma gestação prematura que chegava ao parto (menos de 36 semanas de gestação), eram entrevistadas duas puérperas que haviam atingido o termo. Esta metodologia foi adotada na primeira série de casos, permitindo um tratamento estatístico. A primeira série iniciou­se em março de 2012 e terminou em dezembro do mesmo ano, apresentando uma abordagem comparativa com grupo controle. O teste do que­quadrado foi utilizado, aceitando como significantes as diferenças onde foi o valor de p < 0.05. A segunda série iniciou­se em 8 de outubro de 2015 e terminou em 26 de janeiro de 2016, e cursou com um comportamento apenas descritivo de cada aspecto analisado. Ao fim do processo analítico, foi feita uma comparação entre os dados nas duas séries estudadas, levando apenas em consideração os valores absolutos. RESULTADOS ​
A primeira amostra foi constituída por 14 pacientes com recém­natos prematuros e 28 pacientes sem a ocorrência desta complicação. A TABELA 3 já aborda as condições relacionadas com a história obstétrica da paciente. Os dois grupos se comportaram da seguinte forma. Esta tabela correlaciona alguns pontos importantes como os abortamentos, a infecção urinária e a prematuridade anterior e a intercorrência de algumas patologias. TABELA 3– Correlação entre as variáveis relacionadas com o pré­natal sob o ponto de vista clínico nos dois grupos estudados: prematuros e não prematuros. Abortam. Abortam. Infecção Prematurida
espontâne
induzido urinária de anterior Diabetes o Prematuro
SIM SIM SIM SIM SIM s 5 (35,8%) 0 9 (64%) 5 (35,7%) 3 N = 14 NÃO NÃO NÃO NÃO (21,4%) 9 (64,2% ) 14 (100%) 5 (35,7%) 9 ( 64,2% ) NÃO 11(79,6% 4 Não Solteira SIM SIM SIM SIM prematuro
3 (10%) 1 (3,5%) 10 (67%) 0 (­­­) 2 (7%) s NÃO Não NÃO NÃO NÃO N = 28 25 (90%) 28 ( 100 %) 26 (93% 26 (92,5%) 18 ( 32% ) ) Quando se compara as intercorrências obstétricas o que chama a atenção é a prevalência maior de infecção urinária e a prematuridade anterior entre as pacientes que cursaram com a prematuridade na gestação índice. Quando comparamos as duas séries, podemos construir a TABELA 5, e notamos que a infecção urinária continua exercendo uma importância muito grande na prematuridade. Também observamos que o abortamento espontâneo, o diabetes e a prematuridade anterior, diminuíram sua importância nos novos quadros de prematuridade. TABELA 5 – Comparação dos dados da história obstétrica das pacientes com prematuros entre as duas séries estudadas na maternidade do HCT – 2012 e 2015/2016. Abortamento espontâneo Abortamento induzido Infecção Urinária Prematuridade anterior Malformação uterina Diabetes 2012 2015/2016 35,8% 5,8% 0 0 64% 50% 35,7% 14,7% 0 0 21,4% 2,9% DISCUSSÃO Uma forma elegante e efetiva, na atualidade, de se avaliar o risco de uma prematuridade em nova gestação, é o conceito de ​
near miss​
. Esta filosofia, criada pela Organização Mundial da Saúde, coloca a paciente com gestação anterior com 5 dificuldades graves, perto da morte em novo evento. Fica lógico entender que dentro deste risco estará a prematuridade também. Outra discussão que podemos propor é a utilização do sulfato de magnésio preventivamente para melhorar o resultado cognitivo e cerebral no futuro. Hirtz et al ( 7​
) publicaram no fim do ano passado um estudo utilizando a ultrassonografia do cérebro de prematuros após o parto, e mostraram que os que utilizaram o sulfato de magnésio nos prematuros antes do parto, apresentaram uma diminuição significativa (cerca de 20%) de alterações na densidade cerebral, que está relacionada com o prognóstico cerebral destas crianças. Nosso trabalho permite uma sugestão: sempre que tivermos uma história obstétrica que pode levar a uma prematuridade na gestação em curso, porque não administrar o sulfato de rotina sempre que o quadro começar a aparecer? Precisamos produzir novas informações com esta ideia e comprovar esta proposta. CONCLUSÃO A infecção urinária continua exercendo um papel importante na prematuridade. Baseado nestas conclusões, podemos construir o documento abaixo para que seja distribuído nas salas de espera de atendimento pré­natal. Estas instruções se prendem exclusivamente aos fatores relacionados com a história obstétrica das nossas pacientes. REFERENCIAS 1 – Balbi B, Carvalhaes MAB, Parada CMGL. Tendência temporal do nascimento pré­termo e de seus determinantes em uma década. Cienc Saúde Coletiva.2016;21(1):233­41. 2 – Vidal AS, Samico IC, Frias PG et al. Estudo exploratório de custos e consequências do pré­natal no Programa de Saúde da Família. Ver Saúde Publi.2011;45(3):467­74. 3 – Araújo BF, Zatti H, Oliveira Filho PF et al. Influência do local de nascimento e do transporte sobre a morbiletalidade de recém­natos Pediatr.2011;87(3):257­62. 4 ­ DATASUS. Ministério da Saúde do Brasil. ​
www.datasus.gov.br prematuros. J