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Prevenção dos partos prematuros Dr. Mário Júlio Franco Médico coordenador do Núcleo de Medicina Fetal do Hospital Universitário da UFSC Como melhorar o resultado? Prematuridade é um problema de saúde pública! • No mundo, 15 milhões/ano de prematuros. Deste grupo, cerca de 10 milhões nascem em países pobres; • 10 países contabilizam 60% dos nascimentos pretermo: o Brasil é décimo, enquanto que os EUA estão em sexto, sendo a Índia o primeiro lugar. Atualmente, nós temos quase 300.000 pretermos/ano; • Pretermos - antes de 32 semanas (1 a 2% das gestações). Respondem por 60% da mortalidade perinatal e metade dos desfechos neurológicos desfavoráveis; • Na Grande Florianópolis, temos aproximadamente 9,5% de partos prematuros. Prematuridade é um problema de saúde pública! • É a principal causa de mortalidade e morbidade neonatal; • Principais complicações: síndrome do desconforto respiratório, sepse, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante; • Ônus elevado para a família e para o Sistema de Saúde, privado ou público; • Uma parcela considerável de partos prematuros ainda é por conta de iatrogenia: antecipar o parto; • A melhor UTI neonatal ainda é A BARRIGA DA MÃE! Prematuridade: complicações Aspectos da prevenção • Prevenção primária : difícil. Cerca de 50% dos partos prematuros ocorrem nos grupos de baixo risco; • Prevenção secundária: ações nos grupos de alto risco reduzem prematuridade. Nossa visão Fatores de risco são bem conhecidos Reprodução assistida! Estratégia central da avaliação de risco para prematuridade – integração! Marcadores de prematuridade CLÍNICOS Passado obstétrico Variáveis demográficas Gemelidade Idade Paridade Altura Pré-termos prévios Peso e padrão nutricional Abortamentos Tabagismo e drogas ilícitas Marcadores de prematuridade CLÍNICOS Complicações durante ou anteriores à gravidez Infecção urinária de repetição Infecções genitais Sangramentos de segundo trimestre Poli ou oligodramnia Malformações uterinas Trauma na gestação Na consulta pré-natal • Colher anamnese adequada, pois o passado obstétrico é fundamental; • Não esquecer das infecções, clínicas ou subclínicas. Especial cuidado com o trato urinário e doença periodontal; • VALORIZAR AS QUEIXAS DA GESTANTE! • Pacientes de risco devem modificar estilo de vida e jornada de trabalho / horas de sono / repouso; • Cuidar da alimentação! Ainda no pré-natal, durante a anamnese... Passado obstétrico: o período no qual ocorreu um parto prematuro prévio ou abortamento deve ser bem analisado: • Até 22 semanas, perda da gestação SEM atividade uterina, usualmente após ruptura da bolsa, chama a atenção para INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL; • Perdas mais tardias podem estar associadas a uma simples infecção urinária não tratada. Ainda no pré-natal... • Solicitar PU e urinocultura ao menos 1x por trimestre, ou quando a paciente exibir sintomas; • Tratar bacteriúria assintomática, consoante resultado do antibiograma; • Lembrar da necessidade da ingesta frequente de líquidos durante a gravidez. Muito importante: avaliar a medida do colo por ultrassom Prematuridade: quando o assunto envolve $$$$... Por quê o colo encurta? Alterações bioquímicas do tecido cervical: • Aumento conteúdo de água e redução do colágeno • Alterações na composição da matriz extracelular • Processo inflamatório local ----- Ativação de colagenases por neutrófilos • Atividade uterina silenciosa Avaliação ultrassonográfica do colo Técnica • Exame realizado entre 20 e 24 semanas; • Bexiga vazia; • Ideal: avaliação endovaginal com transdutor situado no fornix anterior; • Magnificação suficiente da imagem; • Identificar precisamente orifício interno e externo; • Mensuração linear, 3 tomadas dentro de 3 minutos, evitando pressão sobre o colo. Colo curto: 8mm. Normal acima de 30 mm. Lama amniótica: processo inflamatório local Sítio de implantação da placenta... Fenômenos de acretismo: muitas vezes associados a cesariana prévia Vasa previa Pacientes sintomáticas: o que é o trabalho de parto prematuro? E então, o quê fazemos? Efeitos associados ao uso da progesterona • Efeito relaxante sobre a musculatura uterina • Capacidade de bloquear os efeitos da ocitocina • Ação anti-inflamatória e imunossupressora Progesterona e a Cochrane PRENATAL ADMINISTRATION OF PROGESTERONE FOR PREVENTING PRETERM BIRTH IN WOMEN CONSIDERED TO BE AT RISK OF PRETERM BIRTH Dodd Jodie M, Jones Leanne, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2014 The use of progesterone is associated with benefits in infant health following administration in women considered to be at increased risk of preterm birth due either to a prior preterm birth or where a short cervix has been identified on ultrasound examination. Progesterona: como usar • Cápsula vaginal gelatinosa, 200 mg, uma vez ao dia, inserida profundamente. Idealmente usar até 36 semanas. • Efeitos colaterais não significativos • Nenhum efeito para o feto. Incompetência istmo-cervical Circlagem Uma opção válida em casos selecionados. Oportunidade: idealmente até 16 semanas. Circlagem: técnica Circlagem funciona? Intervention Review Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy Zarko Alfirevic, Tamara Stampalija, Devender Roberts, Andrea L Jorgensen Published Online: 18 APR 2012 Comparada com não tratamento, circlagem reduz a incidência de partos prematuros em grupos de risco, apesar de não haver significância estatística de que diminua mortalidade perinatal ou morbidade neonatal ou até sequelas a longo prazo da prematuridade E o pessário? CERVICAL PESSARY FOR PREVENTING PRETERM BIRTH Abdel-Aleem Hany, Shaaban Omar M, Abdel-Aleem Mahmoud A Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2014 • Apenas um ensaio clínico randomizado. São necessários mais estudos em diferentes grupos de risco (ex: gemelares) para adquirirmos evidência científica de que realmente seja útil na prevenção e modifique o resultado perinatal. Pessário de Arabin Novas perspectivas, ainda na busca por evidências... Colo no primeiro trimestre - avaliação Para levar pra casa • Identificar pacientes de risco • Idealmente Instituir rastreamento universal da prematuridade através da medida ultrassonográfica do colo • Toque vaginal em pacientes assintomáticas no pré-natal não traz benefício • Encaminhar grupos de risco para hospital terciário (pré-natal de ALTO RISCO) • Evitar intervenções desnecessárias em pacientes sintomáticas • Rastrear Streptococo B hemolítico • Uma vez que o parto se avizinhe inevitavelmente, usar corticoide e sulfato de magnésio no hospital de referência • Colo curto e mau passado obstétrico de prematuridade: iniciar progesterona, capaz de reduzir ao menos 40% dos partos pré-termo anteriores a 34 semanas Ainda considerando... • A progesterona AINDA não foi considerada benéfica em pacientes assintomáticas grávidas de GEMELARES. • A progesterona não parece beneficiar pacientes SINTOMÁTICAS em ameaça de parto prematuro. • Tocolíticos NÃO POSSUEM eficácia comprovada em pacientes de risco assintomáticas. Só para pensarmos... Enquanto conversávamos, 29 prematuros nasceram nos EUA, e 2 já morreram...
