Objetivos gerais e específicos Critério de inclusão Critério de exclusão
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PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Objetivos gerais e específicos Objetivos Gerais: Fornecer diretrizes institucionais para o suporte assistencial a pacientes com perfil de risco de agressão a si próprio ou a terceiros (abuso químico, agressão, fuga, suicídio, efeitos adversos psiquiátricos de medicamentos prescritos e comportamentos que prejudiquem ou inviabilizem o tratamento) de forma apropriada e eficaz na redução do risco relacionado. Evitar a ocorrência de Emergências Psiquiátricas como, tentativas de suicídio, suicídio, agressões ou quaisquer evento de risco à integridade ou a vida do paciente, familiar ou terceiros. Maximizar a eficácia do tratamento-foco (“doença principal”) quando houver associados ou a concomitância de “Transtornos Psiquiátricos” e/ou “Fatores Psicológicos que Afetam Outras Circunstâncias Médicas”. Objetivos Específicos: Determinar critérios para identificar pacientes em situação de Risco Psiquiátrico e em Emergências Psiquiátricas. Determinar método e procedimento de avaliação e de identificação de pacientes em Risco Psiquiátrico e de Emergência Psiquiátrica. Estabelecer fluxo de atendimento multidisciplinar a partir da identificação de pacientes com Risco Psiquiátrico e de Emergência Psiquiátrica. Estabelecer a periodicidade de avaliações e reavaliações e acompanhamento dos pacientes (de acordo com o diagnóstico e tratamento). Determinar os processos estruturais, ambientais e assistenciais da equipe multidisciplinar envolvidas no cuidado. Critério de inclusão Pacientes internados no hospital ou admitidos pelo Pronto Atendimento. Pacientes externos que realizam tratamento periódico no hospital (oncologia ambulatorial e hemodiálise) Pacientes da Unidade Ambulatorial Móoca Critério de exclusão Pacientes externos que não realizam tratamento periódico no hospital Familiares e acompanhantes de Pacientes Internados Circulantes /Transeuntes do Hospital PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Histórica clínica a ser contemplada pela Avaliação Inicial Serão considerados: Comorbidades; Medicamentos de uso domiciliar como: opióides, corticoides, antidepressivos, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, antipsicóticos, estabilizante de humor, indutores do sono, quimioterápicos. Uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas; Pacientes com diagnóstico prévio de doenças psiquiátricas e encaminhados de serviços psiquiátricos deverão apresentar resumo médico do hospital de referência; Fontes colaterais de informações para compor a avaliação como, familiares, registros médicos anteriores e contatos com outras instituições. Comportamento de risco: postura querelante (por se sentir perseguido parte para o contra ataque - delírio), agressão, comportamento desinibido, higiene ou apresentação inadequada, alterações cognitivas (delirium), negativismo passivo e embotamento. Presença de sintomas psicóticos: delírio (persecutório, erótico, de referência, somáticos, etc...), alucinações (ter impressões sensoriais não compartilhadas por outras pessoas: ver coisas, ouvir vozes, etc.), pensamento desorganizado, agitação exacerbada. Presença de fatores psicológicos que podem afetar as circunstâncias médicas: comportamentos regredidos/infantilizados, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão, raiva e negação (negação é um mecanismo de defesa que se caracteriza pela evitação ou não compreensão de informações e rotinas de forma que atrapalhe a efetividade do tratamento ou o manejo com o paciente). Risco Psiquiátrico Definição de Critérios / Avaliação e Monitoramento / Fluxo de Condutas Critérios de Risco Psiquiátrico Presença de comportamento de risco: postura querelante (por se sentir perseguido, o paciente ou familiar parte para o contra ataque – delírio), agressão, comportamento desinibido, higiene ou apresentação inadequada, alterações cognitivas (delirium), negativismo passivo e embotamento. Presença de sintoma psicótico: delírio (persecutório, erótico, de referência, somáticos, etc...), alucinações (ter impressões sensoriais não compartilhadas por outras pessoas: ver coisas, ouvir vozes, etc.), pensamento desorganizado, agitação exacerbada. Presença de fator psicológico que pode afetar as circunstâncias médicas: comportamentos regredidos/infantilizados, ansiedade, depressão, raiva e negação (negação é um mecanismo de defesa que se caracteriza pela evitação ou não compreensão de informações e rotinas de forma que atrapalhe a efetividade do tratamento ou o manejo com o paciente). Evidência de tratamentos psiquiátricos prévios. Ideação Suicida. Evidência de abuso de substâncias como drogas ilícitas e fármacos (opióides, analgésicos, etc). Dor crônica de difícil controle. Enfermeiro preocupado com o comportamento do paciente. Pacientes com Risco Psiquiátrico: todo aquele que apresente um ou mais dos critérios de Risco Psiquiátrico acima descritos, desde que estes estejam interferindo direta ou indiretamente com o seu tratamento (por exemplo: recusa de medicação, agressividade com equipe de cuidados, ... ) ou causando evidente sofrimento emocional (por exemplo, verbalização de ideação suicida, anedonia , alterações comportamentais verbalizadas pelos familiares ou pelo próprio paciente, ...). PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Avaliação e Monitoramento: 1. Avaliação Inicial (Triagem/Screening) em Unidades de Internação / UTI Momento: Admissão do Paciente Método de Avaliação: O enfermeiro na Avaliação inicial observará e identificará critérios de Risco Psiquiátrico e registrará na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) os Diagnósticos de Enfermagem específicos. 2. Reavaliações/Monitoramento: Momento: Todos os dias no preenchimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): Método de Avaliação: O enfermeiro, na SAE, fará diariamente o acompanhamento dos critérios de Risco Psiquiátrico. Fluxo de Atendimento para Risco Psiquiátrico (Unidade de internação/ UTI) 1º Identificar de Risco Psiquiátrico 2º Contatar o médico responsável pelo paciente Descrever os achados da avaliação (quais riscos psiquiátricos presentes) Informar o médico responsável pelo paciente sobre este protocolo Questionar o médico se ele considera a possibilidade de chamar equipe de psicologia ou psiquiatria (SIM ou NÃO) Se SIM: faz contato telefônico com equipe de psicologia ou psiquiatria e solicita avaliação específica e também o Serviço Social. O psicólogo ou psiquiatra em questão poderá ser escolhido pelo paciente e médico responsável pela internação de acordo com a preferência, considerando a política do hospital quanto à classificação do paciente (retaguarda, particular). Se NÃO: a) confirmar a ciência do médico responsável das informações passadas. b) Comunicar imediatamente o gerenciamento de risco por email e realizar uma Notificação de Eventos Adversos e Quase Falha. Fluxo de Atendimento para Risco Psiquiátrico (Pronto Atendimento ) 1º Identificar o Risco Psiquiátrico no paciente que será internado 2º Abrir o check list do protocolo 3º Informar o médico plantonista sobre este protocolo, que avaliará a possibilidade de chamar equipe de psicologia ou psiquiatria. Fluxo de Atendimento para Risco Psiquiátrico (Hemodiálise) 1º Identificar o Risco Psiquiátrico no paciente na admissão do paciente 2º Registrar na Ficha de avaliação os diagnóstico de enfermagem 3º Informar o médico responsável pelo paciente sobre este protocolo, que avaliará a possibilidade de chamar equipe de psicologia ou psiquiatria. Fluxo de Atendimento para Risco Psiquiátrico (Oncologia) A avaliação e identificação dos riscos psiquiátricos nos pacientes admitidos na oncologia será realizada conforme ações previstas no Protocolo de Atendimento da psico Oncologia – PROO1. Fluxo de Atendimento para Risco Psiquiátrico (Unidade Ambulatorial Móoca) A avaliação e identificação dos riscos psiquiátricos nos pacientes admitidos na Unidade Ambulatorial Móoca será realizada conforme ações previstas na rotina Recepção e Admissão na Unidade de Sustentabilidade social – RO_SUST023 , o paciente com Risco Psiquiátrico ( vulnerável) será identificado por um pulseira rosa e receberá uma avaliação psicológica. PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Emergência Psiquiátrica Definição / Avaliação e Monitoramento / Fluxo de Condutas Definição: Qualquer Situação Disruptiva (situação que envolve pensamento, sentimentos ou ações que evidencie ou suscite risco à vida ou a honra (injúria grave) do paciente ou de terceiros) que necessite de intervenção imediata. Fluxo de atendimento de Emergência Psiquiátrica na Unidade de Internação 1º Identificar a Emergência Psiquiátrica 2º O enfermeiro aciona o “Código Amarelo” 3º O médico hospitalista / plantonista conduzirá o paciente conforme o protocolo do “Código Amarelo”. Também avaliará juntamente com o médico responsável a necessidade de acionar avaliação psiquiátrica. 4º Depois de cessada a emergência, o paciente passa a ser incluído no protocolo. Fluxo de atendimento de Emergência Psiquiátrica no Pronto Atendimento 1º Identificar a Emergência Psiquiátrica 2º Médico Plantonista solicita Avaliação Psiquiátrica 3º Depois de cessada a emergência e o paciente for internado,ele passa a ser incluído no protocolo PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Fluxo de atendimento de pacientes com Risco Psiquiátrico ( UI, UTI) Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Fluxo de atendimento de pacientes em Emergência Psiquiátrica ( UI) Medidas Institucionais de Segurança para Redução de Riscos Imediatos Em acordo entre a equipe assistencial, o médico responsável pelo paciente, serão definidas quais das medidas abaixo relacionadas serão adotadas para: a) Redução de Risco Imediato b) Gerenciamento de Comportamentos de Risco c) Monitoramento dos Comportamentos de Risco d) Planejamento do cuidado e da Alta Acompanhamento 24 horas por familiar e/ou acompanhante Os pacientes internados na instituição deverão estar acompanhados 24 horas por familiares ou outros acompanhantes que tenham condições de compreender as orientações da equipe assistencial. Um familiar ou acompanhante será intitulado responsável por estes cuidados assinando o “Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Integração do Familiar no Cuidado ao Paciente com Risco de Agressão a si ou a terceiros”. Os familiares terão prioridade para o acompanhamento do paciente. Caso os familiares, por quaisquer motivos, não forneçam o acompanhamento adequado ao paciente, o hospital indicará/providenciará acompanhante profissional sendo os custos destes arcados pela família, conforme rotina institucional SA017 –“ Acompanhante Particular não familiar no HAOC”. PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Por acompanhamento adequado entenda-se: permanecer todo o tempo junto ao paciente, seguir a rigor as orientações da equipe de cuidados, não oferecer risco físico, psíquico ou social ao paciente ou à equipe assistencial. Restrição do paciente no quarto O paciente será orientado a permanecer no quarto por todo o tempo O paciente e familiar serão orientados a respeitar os limites físicos estabelecidos pela equipe de cuidados (quais os ambientes do hospital no qual poderão circular e os que não poderão – evitar andares altos e abertos, heliponto, casa de máquinas, etc...). Proibição de entrada de materiais no quarto Será expressamente proibida a entrada de materiais, substâncias ou medicações no quarto do paciente que possam colocar em risco a vida do paciente ou de terceiros, e quando houver indícios sugestivos da existência destes, a equipe assistencial solicitará ao familiar ou acompanhante que sejam recolhidos. Recebimento de encomendas ou entregas feitas via correio ou de quaisquer outras vias não são permitidas. O familiar responsável, além das orientações, assinará o “Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Integração do Familiar no Cuidado ao Paciente com Risco de Agressão a si ou a terceiros” responsabilizando pelas consequências de facilitar a entrada de materiais que podem oferecer riscos ao paciente, como substâncias ou medicações não autorizadas pela equipe médica. Alterações no Ambiente de cuidados visando ambiente mais seguro: As Medidas adotadas pela instituição em relação ao meio ambiente para segurança do paciente e de terceiros serão as mesmas previstas na Política de Atendimento a Cuidados aos Pacientes Vulneráveis (P0026), uma vez que eles também apresentam critérios de inclusão nesta população, são elas: Retirada de chaves dos banheiros e quartos. Recolhimento rápido de talheres ou substituição por talheres de plástico. Retirar cordas, cordões e embutir fios elétricos quando possível (secador de cabelo). Retirar materiais perfurocortantes do quarto, assim como quaisquer seringas ou objetos de manuseio de medicação e/ou procedimentos de enfermagem. Transferência para quarto Deve-se considerar a transferência do paciente para um quarto mais próximo ao posto de enfermagem, ou para um quarto com estrutura diferenciada no que tange ao controle maior dos riscos imediatos, quando houver. Contenção e restrição física ao leito Em casos de agitação ou agressão, pode-se considerar a necessidade de se estabelecer contenção e restrição físicas, conforme indicações previstas na Política Institucional de Contenção de Pacientes (P0037) e os cuidados estabelecidos na Rotina de Contenção de Pacientes (PASS 030). Estas poderão ser utilizadas: Quando as técnicas verbais forem malsucedidas, apesar de uma abordagem profissional, humana e adequada ao paciente combativo. Quando facilitar o diagnóstico e o tratamento do paciente ou a prevenção de lesões para o paciente e equipe médica. Obs: Restrições físicas nunca devem ser aplicadas por conveniência ou punição, e devem ser removidas o mais rapidamente possível, geralmente quando a sedação química adequada é alcançada. PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Gerenciamento de Comportamentos de Risco Farmacoterapia Psicoterapia A equipe de psicoterapia fará intervenção com foco no manejo de comportamentos de risco, usando, principalmente estratégias de resolução de problema e técnicas de Terapia Cognitivo-Comportamental. Envolvimento e engajamento comunitário, religiosos e família, conforme necessário. Serviço Social A equipe de psiquiatria definirá conduta farmacológica a ser tomada para controle dos Comportamentos de Risco Psiquiátrico. Cabe à equipe de psiquiatria, em conjunto com o médico responsável pelo paciente, definir a inclusão de outras equipes para suporte (equipe de controle de dor, neurologia, etc.) Estabelecer um plano de alta para o paciente O Serviço Social coletará informações sobre a dinâmica familiar Identificará o acompanhante e na ausência auxiliará Viabilizará e auxiliará a transferência psiquiátrica em casos de indicação médica Orientação à família, quando em alta hospitalar. Envolvimento e Comprometimento de familiares e/ou pessoas próximas do paciente Imediatamente, ou o mais brevemente possível, após a identificação de Risco Psiquiátrico ou de uma Emergência Psiquiátrica será realizada uma reunião na qual deve estar presentes, ao menos, um representante familiar, um membro da equipe médica ou da psiquiatria, um representante da psicologia ou serviço social e um enfermeiro envolvido nos cuidados diretos com o paciente. Será aplicado o “Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Integração do Familiar no Cuidado ao Paciente com Risco de Agressão a si ou a terceiros” e todas as orientações pertinentes para a segurança e proteção do paciente. Tópicos mínimos a serem abordados: Anamnese: reforço de entendimento dos itens levantados na avaliação inicial deste protocolo e de possíveis novas informações. Educação: a) sobre o transtorno psiquiátrico e seus riscos associados (por exemplo, aumento do risco de danos para si ou para outrem); b) riscos e efeitos colaterais associados com medicamentos antipsicóticos, opióides, etc.; c) Aconselhamento comportamental sobre a conduta com o paciente vulnerável no que tange à necessidade de reduzir a estimulação ambiental, não discutir com ideias delirantes, e interagir com os pacientes de uma forma calma e suave. Responsabilização dos familiares e/ou acompanhantes: será entregue, lido e explicado item por item do “Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Integração do Familiar no Cuidado ao Paciente com Risco de Agressão a si ou a terceiros” o qual aponta as condutas e responsabilidades esperadas dos familiares (descritas neste protocolo) na condução do tratamento do paciente. Critérios de alta Quando houver finalizado o tratamento foco (comorbidade clínico-cirúrgica) do paciente, porém existe ainda a necessidade de manutenção da internação por transtornos psiquiátricos ou por comportamento de risco , este deverá ser transferido a clínica e/ou hospital especializada de referência, com anuência do médico responsável. PROTOCOLO – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Capítulo JCI Responsável pela elaboração Número do documento Avaliação dos Pacientes - AOP Equipe de Protocolos Clínicos PR Cuidados aos Pacientes - COP Gerenciados Título Responsável pela aprovação Versão número Protocolo de assistência a pacientes com risco de Superintendência Médica e 001 agressão a si ou a terceiros. Assistencial Data da 1ª versão 05/06/15 Data desta versão 05/06/15 Cuidados especiais com o Paciente e Família Não adesão do médico do paciente a este protocolo Caso a enfermagem perceba piora ou instabilidade dos pacientes em situação de Risco Psiquiátrico e o médico responsável não autorizar a avaliação psicológica/ psiquiátrica, comunicar imediatamente o Gerenciamento de Risco por email e realizar uma Notificação de Eventos Adversos e Quase Falha. Pacientes com Histórico Psiquiátrico Prévio As internações eletivas de pacientes com perfil psiquiátrico conhecido previamente deverão ser informadas à equipe responsável pelo protocolo para avaliação e discussão com o médico responsável pelo paciente. Será considerada a possibilidade de transferência do paciente para outra instituição, quando: Houver recusa de cooperação ou não aceitação das medidas contidas neste protocolo, por parte do paciente e/ou familiar: Pacientes com familiares que propiciem e/ou forneçam subsídios para continuidade da dependência química/medicamentosa, ou ainda não cooperem com a conduta terapêutica adotada ou com postura com repercussão iminente na segurança do paciente ou impacto determinante nos cuidados de saúde; Dificuldade na interface com médico do paciente; Pacientes com perfil de risco para si próprio e/ou para terceiros com alto risco de manifestação de comportamento auto agressivo. Gerenciamento do Protocolo Serão avaliados os seguintes indicadores: Adesão ao Protocolo de Assistência ao paciente com risco de agressão a si ou a terceiros. Número de Eventos Adversos relacionados a pacientes com critério de risco psiquiátrico Fava GA, Guidi J, Porcelli P, et al. A cluster analysisderived classification of psychological distress and illness behavior in the medically ill. Psychol Med 2012; 42:401. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 14:11. Allen MH, Currier GW, Carpenter D, et al. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract 2005; 11 Suppl 1:5. Erlangsen A, Lind BD, Stuart EA, et al. Shortterm and longterm effects of psychosocial therapy for people after deliberate selfharm: a registerbased, nationwide multicentre study using propensity score matching. Lancet Psychiatry 2014. Wittouck C, Van Autreve S, Portzky G, van Heeringen K. 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