FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA QUANTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL DO VÍRUS DA HEPATITE B (HBV-DNA) PROCEDÊNCIA Unidade de Saúde: CNES: Município: GRS: Médico: CRM/______:n° Carimbo e Assinatura: Telefone para contato: INFORMAÇÕES DO PACIENTE Nome: Documento (RG/CPF/CNH): Data de nascimento: CNS do usuário: Gênero: Masculino Idade: Feminino, gestante: Sim Não Nome da Mãe: Endereço do paciente: Rua N° Bairro: Município: UF: Nº da notificação no SINAN: Caso ainda não tenha sido notificado inicialmente o caso suspeito de hepatite B, realizar a notificação no SINAN, e somente após o diagnóstico laboratorial, indicando fase crônica da doença (HBsAg Reagente > 6 meses), proceder Data da notificação: à solicitação do exame de quantificação para carga viral de HBV-DNA. PERFIL CLÍNICO LABORATORIAL HbsAg: Não Reagente Reagente: mais de 6 meses? AHBc IgM: Não Reagente HbeAg: AHbe: Sim Não Data do exame: / / Reagente Data do exame: / / Não Reagente Reagente Data do exame: / / Não Reagente Reagente Data do exame: / / Data do exame: / / Alanina Aminotransferase (ALT/TGO) Normal (VR: 5 a 60 UI/L) ALT entre Normal e 2x (VR: 5 a 60 UI/L) ALT > 2x (VR: 5 a 60 UI/L) Biópsia hepática: Não Sim, Classificação: Data do exame: Cirrótico: Não Sim Escore Child-Pugh: HBV-DNA anterior: Não Sim, Título de carga viral: Coinfectado: Não Sim, com HIV HCV HDV INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças Serviço de Virologia e Riquetsioses Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010 Tel: (31) 3314-4643 /3314-4649 / / Data do exame: / / Data do exame: / / Atualizado em Abr/2012 Página 1 de 2 INFORMAÇÃO MÉDICA Segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções, conforme definido na PORTARIA Sim Não, Justificativa: MINISTERIAL Nº 2.561, DE 28 DE OUTUBRO DE 2009: JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO Paciente virgem de tratamento para HBV: Não Sim Avaliar indicação de tratamento: Não Sim Se em Tratamento para HBV Data do 1º antiviral: / / Medicamento: Dose: com suspeita de mutante pré-core (aumento > 1 log10 do menor título viral) monitoramento de carga viral do HBV cada 6 meses Resistência a Lamivudina: falha ou troca de medicamento antiviral: anual 6 meses após término de tratamento Não Sim Não Sim Data da troca: / / Medicamento: Dose: Data da troca: / / Medicamento: Dose: outros, Especificar: DADOS DA AMOSTRA Data da coleta do plasma: / / Responsável: Unidade de saúde da coleta: OBSERVAÇÕES: PARA USO DA FUNED Data de recebimento no SGAB: / / Responsável: Data de recebimento no Laboratório: / / Responsável: Data da liberação do exame: / / Responsável: INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças Serviço de Virologia e Riquetsioses Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010 Tel: (31) 3314-4643 /3314-4649 Atualizado em Abr/2012 Página 2 de 2