Solução Estoque – SE

FORMULÁRIO PARA ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA
QUANTIFICAÇÃO DO VÍRUS DA HEPATITE B (HBV-DNA)
PROCEDÊNCIA
Unidade de Saúde:
CNES:
Município:
GRS:
Médico:
CRM/______:n°
Carimbo e Assinatura:
Telefone do médico:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome:
Documento (RG/CPF/CNH):
Data de nascimento:
CNS do usuário:
Gênero:
Masculino
Idade:
Feminino, gestante:
Sim
Não
Nome da Mãe:
Endereço do paciente: Rua
N°
Bairro:
Município:
UF:
Nº da notificação no SINAN:
Caso ainda não tenha sido notificado inicialmente o caso suspeito de hepatite B,
realizar a notificação no SINAN, e somente após o diagnóstico laboratorial,
indicando fase crônica da doença (HBsAg Reagente > 6 meses), proceder
Data da notificação:
à solicitação do exame de quantificação de HBV-DNA.
PERFIL CLÍNICO LABORATORIAL
HbsAg:
Não Reagente
Reagente: mais de 6 meses?
AHBc IgM:
Não Reagente
HbeAg:
AHbe:
Sim
Não
Data do exame:
/
/
Reagente
Data do exame:
/
/
Não Reagente
Reagente
Data do exame:
/
/
Não Reagente
Reagente
Data do exame:
/
/
Data do exame:
/
/
Alanina Aminotransferase (ALT/TGO)
Normal (VR: 5 a 60 UI/L)
ALT entre Normal e 2x (VR: 5 a 60 UI/L)
ALT > 2x (VR: 5 a 60 UI/L)
Biópsia hepática:
Não
Sim, Classificação:
Data do exame:
Cirrótico:
Não
Sim
Escore Child-Pugh:
HBV-DNA anterior:
Não
Sim, Título de carga viral:
Sim, Genótipo:
Genotipagem anterior:
Não
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Virologia e Riquetsioses
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4643 /3314-4649
/
/
Data do exame:
/
/
Data do exame:
/
/
Atualizado em Mar/2013
Página 1 de 2
Coinfectado:
Não
Transplante de fígado:
Sim, com
Não
HIV
HCV
HDV
Sim
Data do exame:
Data:
/
/
/
/
INFORMAÇÃO MÉDICA
Segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções, conforme definido na PORTARIA
MINISTERIAL Nº 2.561, DE 28 DE OUTUBRO DE 2009 ou suas atualizações:
Sim
Não, Justificativa:
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
Paciente virgem de tratamento para HBV:
Não
Sim
Avaliar indicação de tratamento:
Não
Sim
Se em Tratamento para HBV
Data do 1º antiviral:
/
/
Medicamento:
Dose:
com suspeita de mutante pré-core (aumento > 1 log10 do menor título viral)
monitoramento de carga viral do HBV
cada 6 meses
Resistência a Lamivudina:
falha ou troca de medicamento antiviral:
anual
6 meses após término de tratamento
Não
Sim
Não
Sim
Data da troca:
/
/
Medicamento:
Dose:
Data da troca:
/
/
Medicamento:
Dose:
outros, Especificar:
DADOS DA AMOSTRA
Data da coleta do plasma:
/
/
Responsável:
Unidade de saúde da coleta:
OBSERVAÇÕES:
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Virologia e Riquetsioses
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4643 /3314-4649
Atualizado em Mar/2013
Página 2 de 2