Solução Estoque – SE

FORMULÁRIO PARA ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA
GENOTIPAGEM DO VÍRUS DA HEPATITE C (HCV - GENÓTIPO)
PROCEDÊNCIA
Unidade de Saúde:
CNES:
Município:
GRS:
Médico:
CRM/______:n°
Carimbo e Assinatura:
Telefone do médico:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome:
Documento (RG/CPF/CNH):
Data de nascimento:
CNS do usuário:
Gênero:
Masculino
Idade:
Feminino, gestante:
Sim
Não
Nome da Mãe:
Endereço do paciente: Rua
N°
Bairro:
Município:
UF:
Nº da notificação no SINAN:
Caso ainda não tenha sido notificado inicialmente o caso suspeito de hepatite C,
realizar a notificação no SINAN, e somente após o diagnóstico laboratorial
com resultado Anti-HCV Reagente e HCV-RNA acima de 500 UI/ml, proceder
Data da notificação:
à solicitação do exame de quantificação de HCV-RNA.
PERFIL CLÍNICO LABORATORIAL
Anti-HCV:
Não Reagente
Reagente: mais de 6 meses?
Sim
Não
Alanina Aminotransferase (ALT/TGO)
Normal (VR: 5 a 60 UI/L)
ALT entre Normal e 2x (VR: 5 a 60 UI/L)
Data do exame:
/
/
Data do exame:
/
/
ALT > 2x (VR: 5 a 60 UI/L)
Biópsia hepática:
Não
Sim, Classificação:
Data do exame:
/
/
Alfafetoprotéina:
Não
Sim
Data do exame:
/
/
Cirrótico:
Não
Sim
Escore Child-Pugh:
HCV-RNA anterior:
Não
Sim, Título de carga viral:
Data do exame:
/
/
Genotipagem anterior:
Não
Sim, Genótipo:
Data do exame:
/
/
Coinfectado:
Não
Sim, com
Data do exame:
/
/
Data do exame:
/
/
Manifestações extrahepáticas:
Não
HIV
HBV
HDV
Sim:qual
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Virologia e Riquetsioses
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4643 /3314-4649
Atualizado em Mar/2013
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Vacinado:
Não
Sim, contra
Transtornos mentais:
Não
Sim,qual
Data do exame:
/
/
Insuficiência renal:
Não
Sim
Data do exame:
/
/
Sim
Data:
Transplante de fígado:
Não
HAV
HBV
Data:
/
/
/
/
INFORMAÇÃO MÉDICA
Segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Hepatite Viral C e Coinfecções, segundo a Portaria SVS N° 221, de 13 de
julho de 2011:
Sim
Não, Justificativa:
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
Paciente virgem de tratamento para HCV:
Não
Sim
Avaliar indicação de tratamento:
Não
Sim
Se em Tratamento para HCV:
Data do 1º antiviral:
/
/
Medicamento:
Em tratamento com inibidores de protease:
Data do antiviral:
/
/
Dose:
Não
Sim
Medicamento:
Dose:
com suspeita de mutante (aumento > 1 log10 do menor título viral)
monitoramento de carga viral do HCV
cada 6 meses
Resistência ao Interferon convencional:
falha ou troca de medicamento antiviral:
anual
Não
Não
6 meses após término de tratamento
Sim
Sim
Data da troca:
/
/
Medicamento:
Dose:
Data da troca:
/
/
Medicamento:
Dose:
outros, Especificar:
DADOS DA AMOSTRA
Data da coleta do plasma:
/
/
Responsável:
Unidade de saúde da coleta:
OBSERVAÇÕES:
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Virologia e Riquetsioses
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4643 /3314-4649
Atualizado em Mar/2013
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