LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE BPA-I FORMULÁRIO PARA ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA QUANTIFICAÇÃO DO DNA DO VÍRUS DA HEPATITE B (HBV-DNA) PREENCHA TODOS OS CAMPOS CORRETAMENTE. PROCEDÊNCIA 1-Instituição solicitante: 2-CNES: 3-Município: 4-GRS: INFORMAÇÕES DO (A) PACIENTE 5-Nome: 6-Documento (RG/CPF/CNH): 7-Data de nascimento: 10-CNS do usuário: 11-Gênero: / / Masculino 8-Cidade de nascimento: Feminino 12-Gestante: 9-UF: Sim Não 13-Nome da Mãe: 14-Endereço: 15-N° 16-Bairro: 17-CEP: 18-Município: 19-UF: 20-Telefone: 21-Raça/ cor: 23-Número da Notificação SINAM: 1-Branca 4-Indigena 1-Nenhuma 2-Preta 5-Amarela 2-1 a 3 5-12 ou mais 3-Parda 6-Ignorado 3- 4 a 7 6-Ignorado 22-Escolaridade: (em anos) 4-8 a 11 OBRIGATÓRIO PARA PACIENTE MENOR DE IDADE 24-Nome do responsável: 25-CPF do responsável: PERFIL CLÍNICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES 26-HBsAg: Reagente Não Reagente Indeterminado Ignorado 27-HBeAg: Reagente Não Reagente Indeterminado Ignorado Elevada Flutuante Ignorado 28-ALT: 29-CID: B 18.1 Normal 30-Em tratamento antiviral: Sim Não Ignorado QUANTIFICAÇÃO DE DNA DO VÍRUS DA HEPATITE B- 02.13.01.020-8 31-Justificativa (Assinalar): Suspeita de Hepatite B oculta Avaliação pré tratamento Controle de tratamento Outra. Especificar____________________ Suspeita de mutante pré-core Suspeita de resistência virológica IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE 32-Nome: 33-CPF: 34-Assinatura e carimbo: 35-CRM: 36-Telefone para contato 37-Data da solicitação: / / DADOS DA AMOSTRA 38-Data da coleta do plasma: / / 39-Unidade de saúde da coleta: OBSERVAÇÕES: Governo de Minas Gerais Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Coordenação DST/ AIDS e Hepatites Virais do Estado de Minas Gerais Rodovia Prefeito Américo Gianneti- Serra Verde - Belo Horizonte – MG – CEP: 31630-900 Tel: (31) 3916-0353 Atualizado em Mar/2015 Página 1 de 1