formulário de encaminhamento de amostras para diagnóstico

FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE
AMOSTRAS PARA DIAGNÓSTICO DE
BRUCELOSE
(ESPAÇO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DO LABORATÓRIO)
CONDIÇÕES DA AMOSTRA NA RECEPÇÃO:
( ) Congelada ( ) Resfriada ( )Satisfatória ( ) Insatisfatória
DATA DO RECEBIMENTO:
/
/
RECEBIDO POR:
DADOS DO REQUISITANTE
NOME COMPLETO:
CRMV:
ENDEREÇO:
COMPLEMENTO:
MUNICÍPIO:
TELEFONE:
EMAIL:
NOME COMPLETO:
ENDEREÇO:
MUNICÍPIO:
EMAIL:
CADASTRO PNCEBT:
BAIRRO:
UF:
CELULAR:
CEP:
PORTADOR: ( ) SIM
DADOS DO PORTADOR CASO NÃO SEJA O REQUISITANTE
( ) NÃO
RG:
BAIRRO:
CEP:
UF:
FONE/FAX:
DADOS DA AMOSTRA
DATA DA COLETA:
/
/
N° DE ANIMAIS COLETADOS:
TESTE A REALIZAR
( ) ANTÍGENO ACIDIFICADO TAMPONADO-AAT
( ) TESTE DO ANEL EM LEITE-TAL
MOTIVO DO TESTE
( )Trânsito( )Aglomeração( )Certificado de Propriedade Livre( )Certificado de Propriedade Monitorada
( )Outros - especificar:
ORIGEM DO(S) ANIMAL(IS)
PROPRIETÁRIO:
PROPRIEDADE:
MUNICÍPIO:
LOCALIZAÇÃO:
ESPÉCIE:
RAÇA:
SEXO:
IDADE:
ANIMAL VACINADO: ( )SIM ( )NÃO ( )NÃO SABE
DATA VACINAÇÃO:
/
/
ABORTO NA PROPRIEDADE: ( )SIM ( )NÃO ( )NÃO SABE
PROVAS SOROLÓGICAS: ( )SIM
QUANDO:
/
/
QUAIS:
RESULTADO DA SOROLOGIA: ( )REAGENTE
( )NÃO REAGENTE
HISTÓRICO:
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LOCAL E DATA:
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ASSINATURADO MÉDICO
VETERINÁRIO SOLICITANTE