correlação entre a sobrevida real e os escores de

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
CORRELAÇÃO ENTRE A SOBREVIDA REAL E OS ESCORES DE
TOKUHASHI E TOMITA EM METÁSTASES DE COLUNA VERTEBRAL
CORRELATION BETWEEN ACTUAL SURVIVAL AND TOKUHASHI AND TOMITA SCORES
IN SPINE METASTASES
CORRELACIÓN ENTRE LA SUPERVIVENCIA REAL Y LAS PUNTUACIONES DE TOKUHASHI
Y TOMITA EN LAS METÁSTASIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Alexandre Henrique Silveira Bechara1, André Frazão Rosa1, Marcelo Ítalo Risso Neto1, Marcos Antônio Tebet1, Ivan Guidolin Veiga1,
Wagner Pasqualini1, Paulo Tadeu Maia Cavali1, Elcio Landim1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a acurácia entre os escores de Tokuhashi e Tomita e a sobrevida real dos pacientes acometidos por metástase vertebral.
Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 45 pacientes com metástases vertebrais. Trinta e um pacientes foram submetidos a tratamento
cirúrgico e a terapia adjuvante e 14 apenas receberam tratamento conservador (quimioterapia/radioterapia) ou paliativo/de suporte, dependendo
da pontuação dos escores de Tokuhashi e Tomita. Resultados: No estudo, 80% dos pacientes eram do sexo feminino e a média de idade foi
57,8 anos (DP=11,3 anos). Os tumores primários mais encontrados foram de mama e próstata (68,9%). A acurácia da escala de Tokuhashi foi
de 53,4% e a de Tomita, de 64,5%. A concentração dos acertos de classificação da escala de Tomita foi na categoria sobrevida > 12 meses
(57,8%), enquanto a escala de Tokuhashi apresentou algum acerto nas demais categorias, < 6 meses (15,6%) e de 6 a 12 meses (2,2%). O
tipo histológico do tumor primário foi a única variável que influenciou estatisticamente o tempo de sobrevida dos pacientes (p<0,001), sendo
que pacientes com tumor de pulmão ou fígado (mais agressivos) apresentaram risco de vida 9,89 vezes maior que os pacientes com tumor
primário de mama ou próstata (menos agressivos) (IC 95%: 3,10 a 31,57). Conclusão: Os escores de Tokuhashi e de Tomita apresentaram
boa acurácia com relação à sobrevida real dos pacientes acometidos por metástases na coluna vertebral.
Descritores: Coluna vertebral; Neoplasias; Metástase.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the accuracy of the scores of Tokuhashi and Tomita and the actual survival of patients with vertebral metastases.
Methods: A retrospective assessment of 45 patients with spinal metastases. Thirty-one patients underwent surgical treatment and adjuvant
therapy and 14 received conservative treatment (chemotherapy/radiotherapy) or palliative/supportive, depending on the scores of Tokuhashi
and Tomita. Results: In the study, 80% of patients were female and the mean age was 57.8 years (SD=11.3 years). The most frequent primary
tumors were breast and prostate (68.9%). The accuracy of Tokuhashi scale was 53.4% and the Tomita, 64.5%. The concentration of Tomita
range of correct classification was in the category of survival > 12 months (57.8%), while the Tokuhashi scale presented some adjustment
in the other categories, < 6 months (15.6%) and 6 to 12 months (2.2%). The histological type of the primary tumor was the only variable
that statistically influenced the survival time of patients (p<0.001), and patients with lung or liver tumor (most aggressive) presented a risk
of death 9.89 times higher than patients with primary tumors of breast or prostate (less aggressive) (95% CI: 3.10 to 31.57). Conclusion:
The Tokuhashi and Tomita scores showed good accuracy with respect to the actual survival of patients with tumor metastasis in the spine.
Keywords: Spine; Neoplasms; Metastasis.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la exactitud de las puntuaciones de Tokuhashi y Tomita y la supervivencia real de pacientes con metástasis vertebrales.
Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 45 pacientes con metástasis vertebrales. Treinta y un pacientes fueron sometidos a tratamiento
quirúrgico y terapia adyuvante y 14 recibieron sólo tratamiento conservador (quimioterapia/radioterapia) o paliativo/de apoyo, dependiendo
de las puntuaciones de Tokuhashi y Tomita. Resultados: En el estudio, el 80% de los pacientes eran mujeres y edad media fue de 57,8
años (DE = 11,3 años). Los tumores primarios más frecuentes fueron mama y próstata (68,9%). La exactitud de la escala Tokuhashi fue de
53,4% y la de Tomita, de 64,5%. La concentración de aciertos de clasificación en la escala de Tomita fue en la categoría de supervivencia
> 12 meses (57,8%), mientras que la escala Tokuhashi presentó algunos ajustes en las otras categorías < 6 meses (15,6%) y de 6 a 12
meses (2,2%). El tipo histológico del tumor primario fue la única variable que influyó estadísticamente el tiempo de supervivencia de los
pacientes (p < 0,001), y los pacientes con tumor de pulmón o hígado (más agresivos) presentaron riesgo de vida 9,89 veces mayor que los
pacientes con tumores primarios de mama o de próstata (menos agresivos) (IC del 95%: 3,10 a 31,57). Conclusión: Las puntuaciones de
Tokuhashi y Tomita mostraron una buena precisión con respecto a la supervivencia real de pacientes con metástasis en la columna vertebral.
Descriptores: Columna vertebral; Neoplasias; Metástasis.
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral é o local mais comum de metástase óssea.
Entre 30% a 70% dos pacientes com câncer terão evidência de
metástases na coluna em exames de necropsia.1
Os tumores mais comuns que produzem metástases para a coluna
vertebral são: mama, pulmão, rim, próstata, tireóide, melanoma, linfoma
e coloretal. A maior parte das metástases ocorrem na coluna torácica
(70%), seguido pela lombar (20%) e pela cervical (10%). Metástases
1. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Campinas, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.
Correspondência: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária “Zeferino Vaz”. Campinas - SP, Brasil. 13083 887. [email protected]
Recebido em 03/03/2015, aceito em 18/04/2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120151402147872
Coluna/Columna. 2015;14(2):138-43
AVALIAÇÃO DA REAL SOBREVIDA E DOS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA NA METÁSTASE PARA A COLUNA VERTEBRAL
múltiplas e não contíguas são encontrados em 10% a 38% de casos.1
As metástases na coluna vertebral podem gerar problemas clínicos significativos aos pacientes, incluindo dor e sintomas neurológicos. A dor pode ser um efeito direto, pela resposta inflamatória
local ou indireto, devido a instabilidade e/ou fratura gerada pela
própria metástase. Da mesma forma, os sintomas neurológicos de
compressão medular ou radicular são causados diretamente pela
massa tumoral ou indiretamente pela fratura ou deformidade causada pela instabilidade. Em torno de 10% dos pacientes portadores de
algum tipo de tumor desenvolvem compressão neurológica devido
a metástases para a coluna vertebral.2
A incidência de metástases na coluna vertebral está aumentando. Fatores como o envelhecimento populacional e as melhorias
no tratamento médico dos carcinomas, que aumentam a sobrevida
dos doentes, contribuem para que mais pacientes desenvolvam
doença metastática.3
Com melhorias na quimioterapia, radioterapia e terapia hormonal, a expectativa de vida dos pacientes aumentaram. As técnicas
cirúrgicas também progrediram, juntamente com os avanços da
tecnologia, permitindo que o cirurgião trate as metástases na coluna
vertebral de forma mais eficaz.4
O papel da cirurgia para os tumores metastáticos da coluna vertebral é sempre um ponto de discussão, pois a cirurgia pode melhorar
a instabilidade mecânica, a compressão da medula e a dor, mas
ainda, existe dúvida quanto ao papel da cirurgia em aumentar a sobrevida. No passado, técnicas de descompressão sem estabilização
culminaram em um resultado pior quando comparado ao tratamento
com radioterapia. Assim, pode-se acreditar que a radioterapia é a
opção preferida quando comparada a cirurgia para determinados
carcinomas. Entretanto, evidências recentes mostram que a cirurgia
moderna (incluindo abordagens anteriores e posteriores com estabilização) gera resultados melhores do que a radioterapia isolada, e
que a qualidade de vida dos pacientes também aumenta.5,6
No entanto, ao decidir pelo tratamento cirúrgico, é preciso lembrar
que a maioria dos pacientes com tumores metastáticos da coluna
vertebral tem uma expectativa de vida que é regida pelo sítio do tumor
primário e pelo estadiamento, que gera em torno de 1 a 2 anos de
sobrevida, pois a metástase tumoral em si, indica estágio já avançado
da doença. Portanto, a cirurgia não deve prejudicar a qualidade de
vida restante. A taxa de complicação da cirurgia pode ser elevada
(20-30%) e isso deve ser levado em conta na escolha terapêutica. Isso
se aplica especialmente as cirurgias complexas como as ressecções
em bloco, que estão associadas ao aumento da morbimortalidade
quando comparada a procedimentos mais simples, como as ressecções paliativas. Embora atualmente a cirurgia seja considerada
o tratamento preferido para metástases na coluna vertebral, são necessárias mais provas para definir o papel e as indicações das várias
técnicas cirúrgicas e de novos tratamentos mais radicais disponíveis.2
Foram elaborados alguns escores de sobrevida, dentre esses,
os desenvolvidos por Tokuhashi et al.7,8 e por Tomita et al.9 Esses
escores são ferramentas utilizadas com o intuito de auxiliar o melhor tratamento, baseado no tempo médio de sobrevida, para os
pacientes portadores de metástases para a coluna vertebral.
O objetivo desse estudo foi avaliar a acurácia entre os escores
de Tokuhashi e Tomita com a sobrevida real dos pacientes acometidos por metástases para a coluna vertebral.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram avaliados, retrospectivamente, após liberação do Comitê de Ética da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP, Brasil, 45 pacientes portadores de metástases para
a coluna vertebral acompanhados no ambulatório de Cirurgia da
Coluna do Departamento de Ortopedia da UNICAMP. Desses 45
pacientes, 31 foram submetidos a abordagem cirúrgica e a terapia
adjuvante-quimioterapia e/ou radioterapia- e 14 pacientes foram
acompanhamento apenas com tratamento adjuvante (quimioterapia
e/ou radioterapia) ou paliativo/suporte, de acordo com a pontuação
dos escores de Tokuhashi e de Tomita.
Coluna/Columna. 2015;14(2):138-43
139
Foram incluídos neste estudo, pacientes portadores de metástase para a coluna que foram avaliados por radiografias, tomografia
axial computadorizada e ressonância magnética de toda coluna
vertebral, além de cintilografia óssea, tomografia computadorizada
tórax, abdômen e crânio. Esses exames foram padronizados para
realizar o diagnóstico e estadiamento dos mesmos. Foram excluídos os pacientes com prontuários incompletos, em que não foram
avaliados os escores de Tokuhashi e de Tomita. O tempo mínimo
de seguimento foi de 1 ano.
O escore de Tokuhashi foi desenvolvido para indicar o tipo de
tratamento em lesões metastáticas da coluna vertebral, levando em
conta os seguintes critérios: 1) Condição geral do paciente, segundo Karnofsky e Young10: ruim, 0 ponto; moderada 1 ponto e boa, 2
pontos; 2) Número de metástases ósseas extra-espinhais: maior ou
igual a três, 0 pontos; uma ou duas, 1 ponto e nenhuma, 2 pontos;
3) Número de metástases vertebrais: maior ou igual a três, 0 pontos;
duas, 1 ponto e uma, 2 pontos; 4) Ressecabilidade de metástases
em órgãos nobres: irressecável, 0 pontos; ressecável, 1 ponto e
ausente, 2 pontos; 5) Sítio primário do tumor: pulmão e estômago,
0 pontos; rim, fígado e útero, 1 ponto e tireoide, próstata, mama,
reto, outros e não-identificados, 2 pontos; e 6) Comprometimento
neurológico medular: completo, 0 pontos, incompleto, 1 ponto e
ausente, 2 pontos. Para cada um dos critérios é dada uma nota de
0 a 2, totalizando com os seis parâmetros, portanto, 12 pontos.7
Posteriormente, o autor modificou o escore, alterando o parâmetro
sítio primário do tumor, que agora varia de 0 a 5 pontos, em virtude
da relevância do mesmo no prognóstico destes pacientes.8
Após esta modificação a nova pontuação ficou da seguinte forma: pulmão, osteossarcoma (que apesar de tumor primário ósseo
foi incluído na nova lista), estômago, bexiga, esôfago e pâncreas, 0
pontos; fígado, ureter e não identificados, 1 ponto; outros, 2 pontos;
rim e útero, 3 pontos; reto, 4 pontos; e tireóide, mama, próstata e
carcinóide, 5 pontos. No presente estudo, foi utilizado o escore
revisado de Tokuhashi.(Tabela 1)
Tokuhashi et al.8 com base nestes índices, indicam, respectivamente, o prognóstico e a opção de tratamento nestes pacientes:
a) 0 a 8 pontos, prognóstico de até 6 meses, tratamento conservador ou paliativo em casos isolados; b) 9 a 11 pontos, prognóstico
Tabela 1. Escala de Tokuhashi et al.
Caracteristica
1 - Condição geral (performance status)
Ruim (PS 10%-40%)
Moderada (PS 50%-70%)
Grave (PS 80%-100%)
2 - Meta extra vertebral
≥3
1-2
0
3 - Meta vertebral
≥3
1-2
0
4 - Meta visceral
Não removível
Removível
nenhuma
5 - Sítio primário
Pulmão, osteossarcoma, estômago
bexiga ,esôfago e pâncreas
Fígado, vesícula biliar, desconhecido
Outros
Rim, ureter
Reto
Tireoide, mama, próstata, tumor carcinoide
Pontos
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
4
5
140
maior de 6 meses, tratamento paliativo ou cirurgia excisional em
casos de lesão única e sem metástases para órgãos nobres; c) 12
a 15 pontos, prognóstico maior de 1 ano, tratamento com cirurgia
excisional. (Tabela 2)
O escore de Tomita et al.9 usa uma pontuação segundo três
fatores prognósticos: 1) Grau de malignidade do tumor primário de
acordo com o crescimento (lento, 1 ponto; moderado, 2 pontos e rápido, 4 pontos); 2) Presença de metástase visceral (sem metástase,
0 ponto; tratável, 2 pontos; intratável, 4 pontos); e 3) Presença de
metástase óssea (solitária ou isolada, 1 ponto; múltipla, 2 pontos).
A soma total pode variar entre 2 e 10 pontos. (Tabela 3)
De acordo com Tomita et al.9 a estratégia de tratamento será: a)
2 a 3 pontos, excisão ampla ou marginal para controle local a longo
prazo; b) 4 a 5 pontos, excisão marginal ou intralesional para controle
local a médio prazo; c) 6 a 7 pontos, cirurgia paliativa para controle
a curto prazo; d) 8 a 10 pontos, tratamento não-cirúrgico. (Tabela 4)
De acordo com o estudo de Tomita et al.9 pacientes com pontuação entre 2-3 apresentaram média de sobrevida de 38,2 meses;
pontuação entre 4-5 pontos sobrevida média de 21,5 meses; entre
6-7 pontos sobrevida de 10,1 meses e pontuação entre 8-10 pontos
sobrevida média de 5,3 meses. Diante disso, para padronizarmos a
escala de Tomita em relação a escala de Tokuhashi, pacientes que
apresentaram pontuação entre 2-5 pontos como sobrevida média
maior que 12 meses; entre 6-7 pontos sobrevida média de 6 a 12 meses e pontuação 8-10 pontos sobrevida média menor que 6 meses.
Dessa forma os pacientes foram categorizados em três grupos
de acordo com a pontuação: Tokuhashi 0-8 pontos ( Grupo 1); 9- 11
pontos ( Grupo 2); e 12-15 pontos (Grupo 3); Tomita 8-10 pontos
(Grupo 1); 6-7 pontos ( Grupo 2); e 2-5 pontos ( Grupo 3). Da mesma
forma, o tempo de sobrevida real dos pacientes foram categorizados em três grupos: sobrevida < 6meses (Grupo 1), 6-12 meses
(Grupo 2) e sobrevida > 12 meses (Grupo 3). Assim, avaliamos a
concordância dos escores de Tokuhashi e de Tomita categorizados
em grupos com o grupo ao qual a real sobrevida se encaixa.
RESULTADOS
Ausente
0
Tratável
2
Foram selecionados 45 pacientes portadores de doença metastática para coluna vertebral. Os pacientes foram classificados em
três grupos- Grupo 1(< 6 meses de sobrevida), Grupo 2 (6-12 meses de sobrevida) e Grupo 3 (> 12 meses de sobrevida)- segundo
as escalas de Tokuhashi e de Tomita; os mesmos foram seguidos
para avaliar o tempo real de sobrevida. Assim, foi possível verificar
se as escalas desenvolvidas por Tokuhashi et al.8 e por Tomita
et al.9 apresentam acurácia com a real sobrevida dos pacientes e
verificar se as características dos pacientes- sexo, idade, sítio tumor
primário e cirurgia- influenciaram na sobrevida de pacientes com
tumor metastático para a coluna vertebral.
Foram descritas as características pessoais e do diagnóstico com
uso de medidas resumo (média, desvio padrão) para a idade e frequências absolutas e relativas para o sexo e o tipo histológico do tumor primário e, a realização ou não de cirurgia. Nove pacientes apresentaram
déficit neurológico, sendo quatro desses por metástase de carcinoma
de mama (Frankel D); um por carcinoma epidermoide de útero (Frankel
D); um por carcinoma de próstata (Frankel C); um por carcinoma gástrico (Frankel C) e dois por carcinoma pulmão (Frankel B).
Foram calculadas as acurácias com os respectivos intervalos
com 95% de confiança das escalas com os grupos de sobrevida real.
O tempo médio de sobrevida dos pacientes foi estimado com
uso da função Kaplan-Meier,11 segundo sexo, faixa etária, sítio do
tumor primário e realização ou não de cirurgia. Comparados entre
as categorias com uso do teste log-rank,11 foi calculado o tempo
médio de sobrevida na impossibilidade do cálculo do tempo mediano devido ao baixo número de óbitos em determinadas categorias.
Foram estimados os Hazard Ratio (HR) com os respectivos intervalos com 95% de confiança com uso da regressão de Cox bivariada e
estimado o modelo conjunto com uso da regressão de Cox múltipla
para estimar o risco de óbito entre as categorias.
Os testes foram realizados com nível de significância de 5%.
A Tabela 5 mostra que a maioria dos pacientes do estudo é
do sexo feminino (80%), com idade média de 57,8 anos (DP=11,3
anos) e os tumores primários foram divididos de acordo com a
agressividade. Os menos agressivos(mama e próstata) correspondendo a 68,9% e mais agressivos (pulmão e fígado) correspondendo a 13,3% e os demais tumores correspondendo a 17,8% do total
dos pacientes selecionados. Além disso, praticamente 69% dos
pacientes fizeram cirurgia.
A Tabela 6 mostra que a acurácia da escala de Tokuhashi foi de
53,4% e a de Tomita 64,5%. Observou-se que a escala de Tomita
Intrateavel
4
Tabela 5. Descrição das características dos pacientes do estudo.
Tabela 2.Prognóstico e tratamento de acordo com Tokuhashi et al.
Resultado
Prognóstico
Tratamento
0 a 8 pontos
6 meses
Conservador
9 a 11 pontos
6-12 meses
Paliativo ou Excisional
12 a 15 pontos
mais d 12 meses
Excisional
Tabela 3. Escala de Tomita et al.
Nota
Grau de malignidade
Lento
1
Moderado
2
Rápido
4
Metástase Visceral
Metástase óssea
Solitária
1
Multipla
2
Tabela 4. Prognóstico e tratamento de acordo com a escala de Tomita et al.
Variável
Sexo, n (%)
Descrição (N = 45)
Feminino
36 (80)
Masculino
Idade (anos)
9 (20)
média (DP)
Tumor primário, n (%)
57,8 (11,3)
Mama + Próstata
31 (68,9)
Pulmão + Fígado
6 (13,3)
8 (17,8)
Resultado
Estratégia de tratamento
2-3 pontos
Excisão ampla ou marginal, controle a longo prazo.
4-5 pontos
Excisão marginal ou intra-lesional, contole a médio prazo.
6-7 pontos
Cirurgia paliativa,controle a curto prazo.
Outros
Cirurgia, n (%)
8-10 pontos
Tratamento não cirurgico.
Não
14 (31,1)
Sim
31 (68,9)
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AVALIAÇÃO DA REAL SOBREVIDA E DOS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA NA METÁSTASE PARA A COLUNA VERTEBRAL
141
Tabela 6. Descrição da sobrevida real dos pacientes e segundo as escalas e resultado a acurácia das escalas.
Sobrevida
Escalas
< 6 meses
Tokuhashi
< 6 meses
6 a 12 meses
> 12 meses
Tomita
< 6 meses
6 a 12 meses
> 12 meses
Total
6 a 12 meses
> 12 meses
n
%
n
%
n
%
n
%
7
3
0
15,6
6,7
0,0
1
1
3
2,2
2,2
6,7
5
9
16
11,1
20,0
35,6
13
13
19
28,9
28,9
42,2
3
0
7
10
6,7
0,0
15,6
22,2
0
0
5
5
0,0
0,0
11,1
11,1
1
3
26
30
2,2
6,7
57,8
66,7
4
3
38
45
8,9
6,7
84,4
100
53,4 (38,8; 68,0)
64,5 (50,5; 78,5)
DISCUSSÃO
0,6
0,4
0,2
1,0
Feminino
Masculino
0
20
40
60
80
100
Sobrevida (meses)
Figura 2. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo faixa etária.
Tumor primário
1,0
Probabilidade de sobrevida
Sexo
< 60 anos
60 anos ou
mais
0,8
0,0
A coluna vertebral é o sitio mais comum de metástases tumoral
para os ossos. A incidência de metástases tumorais está aumentando devido ao envelhecimento da população, ao aumento da
expectativa de vida e a melhora do tratamento medicamentoso
dos tumores primários com o uso da quimioterapia, radioterapia e
hormônio terapia.12-14
Os tumores que mais comumente geram metástases para
a coluna vertebral são: mama, pulmão, rim, próstata, tireóide,
melanoma, linfoma e coloretal.15-17 A presença de metástases
ósseas para a coluna vertebral, muitas vezes indica que a doença
do sítio primário é incurável, no entanto, com melhores terapias
adjuvantes, pacientes com metástases estão vivendo por longos
períodos após diagnóstico.18
Faixa etária
1,0
Probabilidade de sobrevida
apresentou acurácia um pouco superior que a escala de Tokuhashi.
A concentração dos acertos de categorização da escala de Tomita foi na sobrevida >12 meses (57,8%), enquanto a escala de
Tokuhashi apresentou algum acerto nas demais categorias, <6
meses (15,6%) e de 6 a 12 meses (2,2%).
As Figuras 1 a 4 sugerem que apenas o tipo histológico do
tumor primário( mama + próstata) influencia na sobrevida dos pacientes dentre as variáveis avaliadas.
A Tabela 7 mostra que o tipo histológico do tumor primário foi a
única variável que influenciou estatisticamente no tempo de sobrevida dos pacientes (p < 0,001), sendo que pacientes com tumor de
pulmão ou fígado( mais agressivos) apresentaram risco de morte
9,89 vezes o risco dos pacientes com tumor primário de mama ou
próstata(menos agressivo) (IC95%: 3,10 a 31,57).
Probabilidade de sobrevida
Acurácia
(IC 95%)
Total
Mama +
Próstata
Púlmão +
Fígado
0,8
Outros
0,6
0,4
0,2
0,8
0,0
0,6
20
40
60
80
100
Sobrevida (meses)
Figura 3. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo tumor primário.
0,4
0,2
0,0
0
0
20
40
60
80
100
Sobrevida (meses)
Figura 1. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo sexo.
Coluna/Columna. 2015;14(2):138-43
Algumas classificações prognósticas são utilizadas para guiar
o tratamento dos pacientes acometidos por doença metastática
da coluna vertebral sobre a melhor opção terapêutica. Dentre elas
podemos citar: Tokuhashi et al.7,8 Sioutos et al.,19 Van der Linden
et al.,20 Tomita et al.9 e Bauer et al.21,22 No presente estudo foi utilizada a classificação desenvolvida por Tokuhashi et al. 8 modificado
e a de Tomita et al.9
Tokuhashi et al.8 descreveram um sistema de avaliação prognóstica dos tumores metastáticos para a coluna vertebral baseado
142
Cirurgia
1,0
Não
Probabilidade de sobrevida
Sim
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
20
40
60
80
100
Sobrevida (meses)
Figura 4. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo realização de cirurgia.
em seis variáveis: sitio primário do tumor, presença ou ausência de
paralisia, status de performance clinica de Karnofsky, número de
metástases ósseas extra-espinhal, número de metástases vertebrais
e metástases viscerais
Esses seis fatores são avaliados em conjunto produzindo valores que variam de 0-15 pontos, sendo zero indicando prognóstico
ruim e 15 bom prognóstico. (Tabela 2) Interessante salientar que
Tokuhashi et al.8 considera o déficit neurológico um importante fator
prognóstico de sobrevida.
Tomita et al.9 estudaram alguns fatores prognósticos para as
metástases tumorais para descrever um sistema baseado em três
fatores: a taxa de crescimento do tumor primário, número de metástases ósseas e número de metástases viscerais. (Tabela 3)
Esses três fatores são avaliados em conjunto, gerando um valor
de escore que varia de 2-10 pontos, respectivamente de bom a um
mal prognostico. (Tabela 4)
O sítio do tumor primário é considerado tanto pela escala de
Tomita quanto na de Tokuhashi o fator prognóstico de maior importância. Segundo Tomita et al.9 as metástases de mama, próstata,
tireoide são as que permitem maior sobrevida. De acordo com a escala de Tokuhashi modificada os tumores menos agressivos; como
mama, próstata, tireoide e tumor carcinoide ganham cinco pontos.
Já tumores mais agressivos como pulmão, osteossarcoma, esôfago
e pâncreas ganham 0 pontos, piorando a sobrevida do doente.8
O presente estudo está de acordo com essas informações,
tendo em vista que os portadoras de metástase de mama ou
próstata, considerados como tipo histológico menos agressivo,
apresentaram maior sobrevida, quando comparadas aos pacientes
portadores de tumores mais agressivos como pulmão e fígado.
(Tabela 7 e Figura 3)
Em outro estudo, Enkaoua et al.23 relata que os pacientes que
apresentam metástase vertebral na qual não se sabe a origem do
sítio primário apresentaram pior prognóstico de sobrevida. Descreve ainda, que o déficit neurológico não deve ser considerando
como fator prognóstico de sobrevida, pois o mesmo se resolve
com a descompressão e está relacionado com a velocidade de
crescimento tumoral. No entanto, Tokuhashi et al.9 considera o
déficit neurológico como fator prognóstico isolado a ser considerado, sendo, dessa forma, pontuado na escala de avaliação
descrita por ele.
Em nossa avaliação nove pacientes apresentaram déficit
neurológico, sendo quatro desses por metástase de carcinoma de mama (Frankel D); um por carcinoma epidermoide de
útero (Frankel D); um por carcinoma de próstata( Frankel C);
um por carcinoma gástrico( Frankel C) e dois por carcinoma
pulmão( Frankel B). Os pacientes portadores de metástase por
adenocarcinoma pulmão vieram a óbito antes de qualquer recuperação neurológica; os demais conseguiram recuperar o
déficit neurológico.
Zou et al.24 relata uma diferenciação em relação a análise dos
escores de Tomita e de Tokuhashi. Segundo esse estudo, o escore
de Tokuhashi et al.7,8 se correlaciona melhor para a análise de sobrevida a curto prazo, já o escore de Tomita et al.9 se correlaciona
melhor com a sobrevida a longo prazo.
Essa informação está de acordo com o presente estudo, pois
observou-se que a concentração dos acertos de categorização da
escala de Tomita foi na sobrevida >12 meses (57,8%)- longo prazo,
enquanto a escala de Tokuhashi apresentou algum acerto nas demais categorias, <6 meses (15,6%) e de 6 a 12 meses (2,2%)- curto
e médio prazo respectivamente.
Tabela 7. Estimativas dos tempos médios de sobrevida dos pacientes segundo as caractereisticas de interesse e resultado dos testes comparativos.
Variável
Tempo médio
estimado (meses)
IC (95%)
Inferior
Superior
HR
IC (95%)
Inferior
Superior
Óbitos
Total
%
Sexo
p
0,699
Feminino
42,28
28,15
56,42
1,00
Masculino
39,22
13,02
65,43
1,21
0,45
3,23
20
36
55,6
5
9
55,6
Faixa etária
0,104
< 60 anos
31,10
16,58
45,61
1,00
60 anos ou mais
51,01
33,59
68,43
0,51
0,22
1,19
17
25
68,0
8
20
40,0
TU primário
<0,001
Mama + Próstata
45,27
32,14
58,40
1,00
Pulmão + Fígado
3,00
0,57
5,43
9,89
3,10
Outros
44,25
11,70
76,80
1,39
0,46
15
31
48,4
31,57
6
6
100,0
4,22
4
8
50,0
Cirurgia
0,250
Não
22,46
11,66
33,25
1,00
Sim
45,99
31,38
60,60
0,60
0,25
Total
42,38
29,37
55,38
7
14
50,0
1,48
18
31
58,1
25
45
55,6
Coluna/Columna. 2015;14(2):138-43
AVALIAÇÃO DA REAL SOBREVIDA E DOS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA NA METÁSTASE PARA A COLUNA VERTEBRAL
Diante da dúvida em relação a sobrevida dos pacientes portadores de metástase para a coluna vertebral, indicação para abordagem cirúrgica ou paliativa nesse grupo de pacientes é sempre
um tema de discussão para os especialistas que precisam indicar
o melhor tratamento. O controle dos sintomas e um nível satisfatório
de função pode permitir a um paciente voltar para casa e minimizar os custos e o estresse físico e psicológico de uma internação
hospitalar. Além disso, a intervenção cirúrgica apresenta riscos; e
prever como os pacientes irão evoluir após a intervenção cirúrgica
é o primeiro passo para decidir o melhor tratamento.
143
CONCLUSÃO
Os escores de Tokuhashi e de Tomita apresentaram boa acurácia com a real sobrevida dos pacientes acometidos por metástase
tumoral para a coluna vertebral.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de
interesses referente a este artigo.
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