T1 Alto Grau
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II ENCONTRO DE UROLOGIA DO SUDESTE CÂNCER DE BEXIGA QUANDO INDICAR UMA TERAPIA MAIS AGRESSIVA NO T1 DE ALTO GRAU? CARLOS CORRADI T1 ALTO GRAU DOENCA AGRESSIVA • 4ª Causa de Óbito oncológico • Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas • Prognóstico relacionado ao estadiamento SUPERFICIAIS: RTU ± TERAPIA INTRA VESICAL INVASORES: CISTECTOMIA RADICAL ± QTX CÂNCER DE BEXIGA SUPERFICIAL Grupo Heterogêneo Ta baixo grau T1 alto grau Cis Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau HISTÓRIA NATURAL • Recorrência • Risco de 69-80% após RTU • Progressão em 3 anos: • 33-50% irão progredir – invasão da camada muscular • Mortalidade Câncer Especifica: • 33% - 10 anos PLoS Med. 2007 Sep;4(9):e284 Cookson et al, J Urol, 1997 Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau É fundamental um diagnóstico preciso: SUB-ESTADIADO = ↓ sobrevida NMIBC e Cis Sub-estadiamento Clínico Autor > T1 (p) Amling (Duke), 1994 37% Soloway (Florida) 1994 36% (60% - Cis) Stein (USC) 2001 39% 10 - 15% - linfonodos acometidos Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau Re-RTU • Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial • Verificar ressecção completa da lesão • Evidências de multifocalidade e Cis • Tu residual = 26 – 83% • Restadiamento = 49% Risco de Sub-estadiamento é Influenciado pela Presença da Camada Muscular na RTU N=78 Dutta, J Urol 166:490, 2001 Herr, HW J Urol 162:74, 1999 Re-RTU essencial para a correta definição da extensão e definição da estratégia de tratamento. T2 inicial x Progressão • Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida câncer específica 37% x 67% Schrier, Eur Urol 2004 Fatores de Risco – T1 Alto Grau Patologia • Multifocalidade • Tamanho > 3 cm • Presença de Ca in situ (CIS) • Acometimento de uretra prostática ou ureter distal • Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B) • Invasão linfovascular CÂNCER DE BEXIGA RECORRÊNCIA E PROGRESSÃO RTU BEXIGA E INVASÃO LINFOVASCULAR (LVI) CHO et AL ( J UROL 182: 2625,2009) 118 T1 PRIMÁRIO LVI 28% FATOR DE RISCO INDEPENDENTE NA PROGRESSÃO STREEPER et AL ( BJUI 103:475,2009) 69 PACIENTES COM LVI COMPARADOS COM 345 SEM LVI DIMINUICÃO DA SOBREVIDA E SUBESTADIAMENTO COM LVI CÂNCER DE BEXIGA RECORRÊNCIA E PROGRESSÃO CARCINOMA MICROPAPILAR VARIANTE MICROPAPILAR CARCINOMA UROTELIAL ALTO GRAU INVASÃO ANGIOLINFÁTICA = 50% INVASÃO MUSCULAR PRECOCE E METÁSTASES % MICROPAPILAR CORRELACIONA C/ PROGNÓSTICO CISTECTOMIA PRECOCE KAMAT et AL J UROL 175: 881, 2006 CANCER 110:82,2007 Fatores de Risco – T1 Alto Grau Clínico • Não resposta a terapia intravesical • Doença não controlada endoscopicamente • Tumor em divertículo vesical CÂNCER DE BEXIGA REFRATÁRIO AO BCG CISTECTOMIA RADICAL NA FALHA DO BCG 1992-2002 X 2003-2008 152 PACIENTES 2 GRUPOS SEMELHANTES pt2 43% X 52% NÃO HOUVE AUMENTO NA INDICAÇÃO CR ALTA PROPORÇÃO MUSCULO-INVASIVO 10% LINFONODOS POSITIVOS MARK SOLOWAY ET ALLS BJUI 2010- 108, 182-186 CÂNCER DE BEXIGA REFRATÁRIO BCG FALHA DO BCG : DESTINO DOS PACIENTES COM PROGRESSÃO SOBREVIDA 3 ANOS MUSCULO INVASIVO: 37%-CAB SUPERFICIALINVASIVO PÓS BCG 67%-INVASIVOS SEM HISTORIA SUPERFICIAL INICIAL 64%-MORTE CA ESPECÍFICO 2,5 ANOS APÓS PROGRESSAO 38%-5 ANOS SOBREVIDA DOENÇA ESPECÍFICA C/ PROGRESSÃO (90% SEM PROGRESSÃO) EUROPEAN UROLOGY 49(2006) 790-797 T1 Alto Grau Cistectomia Radical 189 T1AG de 1995 a 2005 • FATORES DE RISCO: • Tumor > 3 cm • Multifocalidade • CIS concomitante Critério de entrada • T1AG com ≥ 2 fatores de risco: 56% (105 pacientes) Proposta cistectomia radical (CR) – 1 mês • 51% - Cistectomia Radical • 49% - Observação e Cistectomia se progressão Trat conservador: Nova RTU e lesões suspeitas em 1 mês; BCG 6 semanas Cistoscopia + Citologia 3/3 meses • Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia • Recorrência T1G3: 48% • CIS: 38% • P2: 34% • Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19) Sobrevida ca-específica CONCLUSÕES 1. T1 AG com ≥ 2 fatores de risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador Falha BCG Jovem Sem co-morbidades Presença de fatores de risco TAMANHO: > 3 CM MULTI-FOCAL: > 3 RECORRENTE RECIDIVA NA PRIMEIRA CISTOSCOPIA CA IN SITU DIFUSO CISTECTOMIA Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau? • Tu < 3 cm • Lesão única • Ausência de CIS • Re-RTU: T0 / Ta Câncer de Bexiga – T1 Alto Grau “Conclusões ” • Representa uma neoplasia potencialmente letal • Não deve ser interpretado como um tumor superficial • Sub-estadiamento ocorre com frequência • Alta taxa de recorrência e progressão apesar de terapia intra-vesical • Pode ser efetivamente CURADO pela cistectomia precoce em pacientes com alto risco de progressão. OBRIGADO !!! [email protected]
