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TÍTULO: Reabilitação na lesão traumática do plexo braquial: revisão da literatura
AUTORES: Pedro Henrique Reis Rabelo1 , Giulliano Gardenghi2
1.
Fisioterapeuta
do
Instituto
Movimento
Reabilitação,
Pós-graduando
em
Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva do Centro de Estudos Avançados e
Formação Integrada (CEAFI), Goiânia/GO - Brasil.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI
Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia
Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP – Brasil.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Pedro Henrique Reis Rabelo. Rua do
Bordalo, Quadra 58, Lote 10, Condomínio Privê Atlântico, Jardim Atlântico, Goiânia GO, Brasil. Telefone: (62) 8237-1900. E-mail: [email protected].
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RESUMO
Introdução: As afecções do plexo braquial apresentam 50% de sua etiologia
relacionada a eventos traumáticos, com predominância para vítimas em idade
produtiva. As sequelas da lesão geralmente envolvem desarranjos sensório-motores
graves que se manifestam de acordo com o mecanismo de trauma, a área do plexo
atingida e o tipo do comprometimento neural. Os componentes básicos no processo
de recuperação funcional do paciente envolvem a intervenção médico-cirúrgica, a
fisioterapia e a terapia ocupacional, intencionando proporcionar aos indivíduos o
maior nível de independência possível. Objetivo: Verificar a ocorrência de
descrições científicas que orientem a reabilitação física e recuperação funcional para
pacientes adultos que foram acometidos por lesões traumáticas do plexo braquial.
Metodologia: Foi realizada uma pesquisa, em caráter de revisão de literatura, na
base de dados LILACS, em busca de trabalhos relacionados ao tema de lesões
traumáticas do plexo braquial. Os descritores utilizados foram plexo braquial e
neuropatias do plexo braquial, ambos relacionados com as palavras modalidades de
fisioterapia ou reabilitação. Resultados: Dez diferentes estudos foram encontrados,
porém, apenas dois foram enquadrados nos critérios de inclusão e não exclusão
desta pesquisa. Estes trabalhos descreviam processos de reabilitação com foco em
atividades funcionais, um constituído sobre o formato metodológico de ensaio clínico
prospectivo e o outro apresentava o relato de um caso. Conclusão: O trabalho
especializado para o tratamento de lesões traumáticas do plexo braquial parece
envolver reabilitação multidisciplinar, com as abordagens terapêuticas específicas às
implicações da lesão, além da necessidade de recuperação funcional individual dos
pacientes.
Palavras-chave: Plexo Braquial; Neuropatias do Plexo Braquial; Reabilitação;
Modalidades de Fisioterapia.
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ABSTRACT
Introduction: The conditions of the brachial plexus present 50% of its etiology
related to traumatic events, they predominantly affect victims of working age. The
injury sequelae usually involve severe sensorimotor disorders that manifest
themselves according to mechanism of injury, the area plexus reached and the type
of nerve involvement. The basic components of the patient's functional recovery
process involve medical-surgical intervention, physical therapy and occupational
therapy, aiming to provide the patients more independence. Objective: Check the
occurrence of scientific descriptions that guide the physical rehabilitation and
functional recovery for adult patients who were affected by traumatic brachial plexus
injuries. Methodology: As a literature review, a research was carried out in LILACS
database searching for papers related to the theme of traumatic brachial plexus
injuries. Brachial plexus and brachial plexus neuropathies were used as descriptors,
both related to the words physical therapy modalities or rehabilitation. Results: Ten
different studies were found, however, only two of them matched the criteria defined
for inclusion and not exclusion of this research. These studies described
rehabilitation processes focusing on functional activities, one of them was done as a
methodological format of prospective clinical trial and the other presented the report
of a case. Conclusion: The skilled labor for the treatment of traumatic brachial
plexus injuries appears to involve multidisciplinary rehabilitation, with specific
therapeutic approaches to the implications of injury, besides the need of individual
functional recovery of patients.
Keywords: Brachial Plexus; Brachial Plexus Neuropathies; Rehabilitation; Physical
Therapy Modalities.
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INTRODUÇÃO
Nervos espinhais são aqueles que apresentam origem na medula espinhal e
fazem conexões para determinar a inervação, sensitiva e motora, do tronco,
membros e partes da cabeça1. A inervação dos membros superiores envolve a
participação de raízes de C5 a T1 (ocasionalmente C4 e T2) que, após emergirem
dos forames intervertebrais, se conectam formando o plexo braquial2.
O plexo braquial tem seu trajeto anatômico disposto entre os músculos
escaleno anterior e médio, abaixo da clavícula e primeira costela projetando-se em
direção ao apêndice superior, basicamente originado por três troncos nervosos:
superior, constituído pelas raízes de C5 e C6; médio, formado por C7; inferior,
constituído pelas raízes de C8 e T1. Após outra série de anastomoses e divisões o
plexo braquial originará os nervos periféricos: musculocutâneo, axilar, mediano,
radial e ulnar1,2.
De acordo com Limeira et al.3 as afecções do plexo braquial apresentam 50%
de sua etiologia relacionada a eventos traumáticos, provavelmente graças sua área
de exposição razoavelmente superficial e grande mobilidade entre o pescoço e o
ombro, que particularmente expõe o plexo a vetores de tração e estiramento4.
Flores5 apresentou, em um estudo de caráter epidemiológico, referências estimando
dados sobre as afecções traumáticas do plexo braquial nos Estados Unidos e
continente europeu. Nestes locais até 20% das afecções do sistema nervoso
periférico envolviam o plexo braquial, entre estas 80 a 90% foram causadas por
acidentes com veículos automotores, com predominância para vítimas jovens e do
sexo masculino. No mesmo trabalho, Flores5 apresenta dados de hospitais públicos
do Distrito Federal (Brasil), onde a incidência anual é de aproximadamente 1,75
casos a cada 100.000 indivíduos.
As sequelas da lesão geralmente envolvem desarranjos sensório-motores
graves, como dor neuropática severa, atrofia e paresia muscular além de hipoestesia
tátil, térmica e dolorosa. Essas se manifestam de acordo com mecanismo de trauma,
a área do plexo atingida (tronco superior, médio ou inferior) e o tipo do
comprometimento neural, variando entre compressões e estiramentos de raízes
periféricas (neuropraxia e axonotmese), secções (neurotmese) e até lesões de pior
prognóstico como as avulsões radiculares4,6,7.
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A fisioterapia, a terapia ocupacional, a intervenção médica cirúrgica e, em
muitos casos, o acompanhamento psicológico são os componentes básicos no
processo de recuperação funcional do paciente vítima de uma lesão traumática do
plexo braquial. O objetivo da reabilitação é proporcionar, aos indivíduos que
sofreram lesão do plexo braquial, o maior nível independência possível, uma vez
que o impacto funcional para esses interfere nas atividades de vida profissional e
consequentemente em seu contexto social e familiar
6,8
. Basicamente, a fisioterapia
objetiva utilizar recursos que preservem ou reestabeleçam a amplitude articular,
controlem os sintomas álgicos e os desarranjos de sensibilidade, retardem a atrofia
muscular por desuso e reeduquem os grupamentos musculares9. O objetivo deste
estudo é verificar a ocorrência de descrições científicas que orientem a reabilitação
física e recuperação funcional para pacientes adultos que foram acometidos por
lesões traumáticas do plexo braquial.
METODOLOGIA
Para realização desta revisão foram pesquisados, no mês de agosto do ano
de 2014, trabalhos relacionados ao tema de recuperação funcional das lesões
traumáticas do plexo braquial, considerando apenas as plexopatias instaladas em
indivíduos adultos e que foram tratadas através de terapias físicas. A pesquisa
envolveu a consulta de publicações incluídas na base de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe de Informação em Ciência da Saúde (LILACS). Os termos
utilizados como descritores (selecionados na ferramenta Descritores em Ciência da
Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde) foram Plexo Braquial e Neuropatias do Plexo
Braquial relacionados, durante a busca, com Modalidades de Fisioterapia ou
Reabilitação. Neste momento, com intuito de promover maior precisão para o
processo de investigação, utilizou-se ainda o termo Adulto através do recurso
"Limites", disponibilizado pela ferramenta de busca da plataforma, com interesse de
direcionar os resultados às pesquisas que envolvessem apenas os sujeitos
compreendidos pelo tema deste artigo. Para o desenvolvimento da introdução e
discussão deste trabalho referências clássicas a cerca do plexo braquial e lesões
traumáticas do plexo braquial, pesquisadas aleatoriamente em outras plataformas e
literaturas, também foram consideradas.
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Entre as pesquisas atingidas pela busca no LILACS adotaram-se critérios de
inclusão relacionados ao tipo de estudo, sendo selecionadas revisões de literatura,
estudos de caso e ensaios clínicos. Os trabalhos também foram avaliados quanto ao
tema que, necessariamente, deveria abordar a recuperação funcional através da
terapia física na lesão traumática do plexo braquial. Não foi estipulado limite para as
datas de publicação. Os critérios para exclusão dos artigos foram: estudos que
tratavam apenas de intervenções cirúrgicas e/ou farmacológicas, estudos que não
descreveram os procedimentos realizados durante a reabilitação, lesões ou
síndromes não desencadeadas por trauma do plexo braquial, lesão do plexo
braquial em crianças e/ou relacionada à ação obstétrica.
RESULTADOS
Através da sistematização da consulta apresentada neste trabalho foi possível
encontrar 10 diferentes pesquisas, e, após criteriosa análise de seus textos, apenas
duas foram enquadradas nos critérios de inclusão e não exclusão desta pesquisa.
Entre os trabalhos que não se enquadraram no interesse deste estudo cinco
foram excluídos por abordarem exclusivamente procedimentos cirúrgicos, não
descrevendo qualquer processo de reabilitação pré ou pós-intervenção, um trabalho
estava relacionado apenas a descrições biométricas do nervo musculocutâneo, um
trabalho descrevia sequelas de lesões do plexo braquial, porém, todas relacionadas
à ação obstétrica e um trabalho tratou de lesões específicas do nervo axilar, que
apesar de produzirem sequelas motoras não são classificadas como lesões do plexo
braquial.
Os trabalhos que corresponderam aos critérios de seleção descreviam
processos de reabilitação com foco em atividades funcionais (Quadro 1). Rezende et
al.10 produziram um ensaio clínico com o objetivo de avaliar o ganho de força e
amplitude de movimento, da articulação do cotovelo, de onze pacientes
que
passaram por um processo de intervenção cirúrgica seguido de um protocolo de
reabilitação. A pesquisa de Meneses et al.11 descrevia um estudo piloto, realizando
intervenções em um único paciente, com objetivo de verificar se um estratégia
específica de reabilitação (órtese designada Luva Funcional) era capaz de promover
atividades funcionais da mão e do punho.
7
Quadro 1 - Características e principais achados dos estudos relacionados à
reabilitação das lesões traumáticas do plexo braquial em adultos.
Autores /
População
estudada
Rezende, et al. 2011
Onze pacientes com lesão
traumática do tronco
superior do plexo braquial
Meneses, et al. 2009
Uma paciente com paralisia
de punho e mão secundária
a lesão traumática do plexo
braquial
Análise/ Objetivo
Tipo de
Principais achados
estudo
Avaliar ganho de força e
amplitude de movimento
do cotovelo após cirurgia
de Steindler Modificada em
pacientes com lesão do
tronco superior do plexo
braquial.
Avaliar a eficácia da
estratégia de reabilitação
"Luva Funcional" a partir
da análise de parâmetros
que avaliaram a função do
punho e da mão.
Ensaio Clínico
Prospectivo
A cirurgia de Steindler
modificada e o programa de
reabilitação mostraram-se
eficazes no tratamento dos
pacientes com lesão de tronco
superior de plexo braquial, com
ganho estatisticamente
significativo de amplitude de
movimento e aumento nos
valores absolutos das medidas
de força.
Estudo Piloto /
Relato de Caso
A órtese Luva Funcional se
demonstrou eficiente para
realização de atividades
funcionais inerentes ao punho e
a mão e sua utilização foi
avaliada como satisfatória pela
paciente que participou do
estudo.
DISCUSSÃO
Apesar do reconhecido potencial incapacitante e da alta incidência de
sequelas em indivíduos de faixa etária jovem e produtiva 12, esta pesquisa encontrou
poucos trabalhos referentes às lesões traumáticas do plexo braquial.
Os procedimentos de reabilitação dependem da área do plexo que foi lesada
e forma de acometimento do tecido nervoso. Segundo Silva et al. 7, para fins
didáticos, podemos instituir que o tronco superior é responsável pela inervação
motora do ombro e cotovelo, o tronco médio promove o controle dos extensores e o
tronco inferior inerva os flexores do punho e garante a capacidade de preensão da
mão.
As prioridades funcionais durante a reabilitação das lesões do plexo braquial
são o desenvolvimento da flexão do cotovelo, estabilização do ombro, sensibilidade
da mão, extensão do punho e flexão dos dedos 7. São identificados os melhores
prognósticos para os pacientes submetidos a abordagens multidisciplinares e
abrangentes, que promovem reconstruções cirúrgicas (com prazo e indicação
específicos) além de terapias físicas, como fisioterapia e terapia ocupacional,
representando as formas e tratamento conservador ou atitude pré e pós-operatória13.
8
Orsini et al.9 acreditam que o papel da fisioterapia nas lesões traumáticas do plexo
braquial é de controlar a dor, trabalhar a amplitude de movimento, prevenir a
instalação de contraturas e deformidades, evitando a atrofia muscular por desuso e
fornecendo orientações aos pacientes sobre cuidados necessários para evitar
agravamento das lesões.
Rezende et al.10 estudaram sequelas crônicas de onze pacientes do sexo
masculino que sofreram lesões traumáticas do tronco superior do plexo braquial
(raízes de C5, C6 e ocasionalmente C7) e que apresentavam força de flexão ativa
do cotovelo variando de 1 a 3, de acordo com a Escala de Avaliação de Força
Muscular da Medical Resarch Council (Tabela 1). Estes autores descreveram a
utilização de uma técnica cirúrgica que orienta a transferência da musculatura flexopronadora do epicôndilo medial do úmero para a face ântero-radial do braço com o
objetivo de melhorar o desempenho funcional da flexão do cotovelo.
Tabela 1 - Escala de Avaliação de Força Muscular da Medical Resarch Council
0
1
2
3
4
5
Não se percebe nenhuma contração
Traço de contração, sem produção de movimento
Contração fraca, produzindo movimento com eliminação da gravidade
Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional
Realiza movimento contra resistência externa moderada e gravidade
É capaz de realizar maior quantidade de resistência que o nível anterior
Fonte: Rezende et al10, 2011.
No pós-operatório imediato os pacientes mantiveram repouso do membro
com auxílio de tala de imobilização (90 graus de flexão do cotovelo e antebraço
supinado) e, após quatro semanas, encaminhados para serviço de terapia
ocupacional que substituiu a tala por tipoia, mantendo o antebraço a 120 graus de
flexão e iniciando movimentação ativa dos dedos e passiva em flexão do cotovelo.
Na sexta semana foi estimulada a flexão ativo-assistida do cotovelo, a extensão do
cotovelo sem resistência gravitacional e a não utilização da tipoia por alguns
períodos durante o dia. A partir da oitava semana foi realizado treino de flexão ativa
contra resistência da gravidade.
9
Os resultados deste estudo demonstraram que nove entre os onze pacientes
que foram reabilitados adquiriram força muscular maior ou igual a 3, sugerindo
melhora relativa da função do cotovelo. Os autores observaram ainda que a falta de
sucesso no tratamento dos demais pacientes estava relacionada ao fato dos
mesmos dois sujeitos produzirem scores de força menor que 2 durante as
avaliações pré-operatórias. A amplitude total entre extensão e flexão do cotovelo
apresentou uma melhora média de aproximadamente 43% e foi avaliada
significativamente (p<0,05) maior no período pós em relação ao período préoperatório. Complicações foram observadas em todos os pacientes que evoluíram
com perda da extensão do cotovelo em uma média de 7 graus.
Obviamente, pelo fato de tratarem apenas de lesões do tronco superior, o
trabalho de Rezende et al.10 limitou-se a promover estratégias de reabilitação da
função de flexão do cotovelo, entretanto, não deixaram de corroborar com as
prioridades da reabilitação das lesões de plexo braquial de acordo com Silva et al.7.
Não foram observadas descrições detalhadas dos recursos utilizados para
promoção das terapias físicas de reabilitação assim como especificidades de séries
de exercícios e frequência das atividades. Outros aspectos clínicos, comumente
alterados nos pacientes portadores de lesões do plexo braquial, como dor e
sensibilidade não foram avaliados ou tratados neste estudo, fato provavelmente
relacionado a característica crônica das lesões e que podem ter sido abordadas por
outros sistemas de reabilitação em oportunidades pregressas.
Meneses et al.11 produziram um estudo piloto para descrição do relato de
caso de uma paciente que apresentava lesão traumática completa do plexo braquial
e utilizaram como forma de tratamento uma órtese com funções mioelétricas. Apesar
do comprometimento total de todos os troncos do plexo, a paciente participante do
estudo realizou cirurgia prévia e era capaz de desenvolver todos os movimentos
ativos da cintura escapular, desenvolvia ativamente abdução e flexão parcial,
rotação medial completa e ausência de rotação lateral na articulação do ombro,
flexão ativa completa contra resistência da gravidade na articulação do cotovelo,
pronação ativa completa e supinação ativa parcial do antebraço além de nenhum
movimento ativo nas articulações de punho e dedos, apesar de preservar
movimentação passiva sem restrições destas articulações.
A órtese denominada Luva Funcional foi proposta por um serviço de terapia
ocupacional e utilizada pela pesquisa como forma de promover a habilidade de
10
extensão e flexão dos dedos da paciente, através de sinais mioelétricos produzidos
por outras funções musculares que apresentassem atividades íntegras.
As musculaturas do elevador da escápula e fibras superiores do trapézio além
de rombóides e fibras médias do trapézio, ipsilaterais ao membro lesado, foram
selecionadas para, durante os movimentos escapulares, produzirem movimentos de
preensão da mão através da órtese. A paciente recebeu treinamentos com feedback
visual para aprimorar o controle muscular e orientações básicas de manipulação da
Luva Funcional.
A função de preensão foi avaliada pelos pesquisadores, através de
instrumentos elaborados pelos próprios autores, exigindo da paciente a execução de
atividades funcionais uni e bimanuais além de um questionário de satisfação e
conforto. Os resultados apontaram função eficiente para todas as atividades
propostas nas habilidades unimanuais, sucesso parcial nas habilidades bimanuais
(80% das tarefas executadas com sucesso) além de satisfação e conforto avaliados
de forma positiva pela paciente durante a resposta do questionário, com exceção do
item que avaliava a facilidade para colocação da Luva.
O estudo de Meneses et al.11 também apresentou terapias direcionadas
apenas para parte das sequelas apresentadas pela paciente, porém, a função de
punho e mão representavam nesse caso as afecções de pior prognóstico. Apesar de
boa descrição dos recursos e testes utilizados não existiram descrições para
avaliação ou tratamento de sintomas álgicos e alterações de sensibilidade que
pudessem nortear atividades terapêuticas para pacientes com lesões que
simulassem quadros clínicos semelhantes.
Ambos estudos10,11 descreveram situações terapêuticas que envolveram
reconstruções
cirúrgicas
e
suporte
de
terapia
pós-operatória
promovido
exclusivamente pela terapia ocupacional. Nenhum estudo descreveu atividades
exclusivamente conservadoras, terapias pré-cirúrgicas ou atividades propostas pela
fisioterapia.
Embora o intuito deste estudo fosse revisar orientações científicas sobre as
lesões traumáticas do plexo braquial em adultos, assumimos a limitação da restrição
da pesquisa apenas a uma base de dados, admitindo que talvez outros trabalhos
relevantes ao tema possam não ter sido incluídos nesta revisão.
11
CONCLUSÃO
O trabalho especializado para o tratamento de lesões traumáticas do plexo
braquial parece envolver o desenvolvimento de atividades de reabilitação
multidisciplinares. As abordagens terapêuticas obedecem as especificidades de
cada lesão e a necessidade de recuperação funcional individual dos pacientes.
Sugerimos a realização de novos trabalhos que possam incluir outras bases de
dados a serem revisadas, objetivando apontar a abrangência da fisioterapia e
terapia ocupacional nas lesões traumáticas do plexo braquial em adultos.
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