avaliação da evolução na terapia medicamentosa

AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO NA TERAPIA MEDICAMENTOSA ESPECÍFICA
PARA HEPATITE C EM PACIENTES ATENDIDOS PELA FARMÁCIA
AMBULATORIAL DO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO NOS MESES DE
JANEIRO E JULHO DE 2008 E JANEIRO DE 2009
DA MATA, Carla 1
RODRIGUES, Hugo 1
1 - Serviço de Farmácia - Hospital Geral de Bonsucesso (MS/RJ) - Avenida
Londres, nº 616, Prédio 3, 4º andar - Bonsucesso - Rio de Janeiro, RJ - Autor
responsável: H.M.Rodrigues
E-mail: [email protected]
1 - Introdução:
A infecção pelo vírus da hepatite C é um problema mundial de saúde pública.
Estima-se que cerca de 200 milhões de pessoas, sejam portadores de hepatite C crônica
(Consensus, 2004). É atualmente a principal causa de transplante hepático em países
desenvolvidos e responsável por 60% das hepatopatias crônicas. Não se conhece ao certo a
prevalência da infecção pelo HCV no Brasil. Em estudo transversal realizado em bancos de
sangue, a prevalência de doadores com anti-HCV positivo foi de 1,23% (Strauss, 2001).
A hepatite C é a inflamação do fígado causada pela infecção pelo vírus da hepatite
(VHC ou HCV), que pertence ao gênero Hepacivirus da família flaviviridae. Essa
inflamação ocorre na maioria das pessoas que adquire o vírus e no início é assintomática
(Seeff, 1997). Em função do tempo de duração da infecção, pode levar a fibrose, cirrose e
hepatocarcinoma, embora outros fatores sejam bastante influentes para esta condição, tal
como idade, sexo, uso de álcool.(Pagliaro, 1999).
Nos anos 90, o tratamento de primeira linha para Hepatite C era interferon, mas
como em muitos casos a resposta virológica sustentada (RVS) girava em torno de 15%
(Thevenot, 1999; Myers, 2004), foi introduzida a terapia combinada com a ribavirina, o que
significou uma melhora na resposta virológica sustentada para 38-43% dos casos, com
correspondente melhora na análise histológica (biópsia) e, possivelmente, nas complicações
em longo prazo da hepatite.
Preconiza-se, nas infecções mais prevalentes provocadas pelo vírus C, a
combinação do interferon-alfa convencional, três vezes por semana com a ribavirina numa
dose entre 1000 a 1250 mg por dia para a terapia medicamentosa (Ministério da Saúde,
2002). As doses exatas em cada manejo clínico e o período de tratamento são determinados
no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (PCDT), atualizado
em 2007 através da portaria nº 34, de 28 de setembro deste mesmo ano. O tempo padrão de
tratamento combinado é de, no máximo, um ano (com suspensão da terapia após este
período) e avaliações sobre as respostas ao tratamento são verificadas a cada seis meses,
quando se opta por continuá-lo ou suspendê-lo.
Tem-se verificado, ultimamente, na prática clínica, a utilização de ribavirina em
monoterapia como uma opção terapêutica, sob alegação que a ribavirina melhora a resposta
bioquímica e histológica nos pacientes que não teriam outra opção terapêutica para o
tratamento após insucesso da terapia combinada (Consensus, 2004). Esta conduta,
entretanto, é controversa e contradiz o que determinada a Portaria nº 34.
Tanto o interferon convencional quanto a ribavirina fazem parte da grade de
medicamentos da farmácia ambulatorial e são dispensados ao todos os pacientes portadores
de hepatite C em tratamento na unidade.
2 – Objetivos:
Avaliar a evolução na terapia medicamentosa específica contra o vírus C nos
pacientes atendidos pelo serviço de farmácia em intervalos de seis meses: janeiro 2008,
julho de 2008 e janeiro de 2009.
Verificar se os tratamentos prescritos aos pacientes acompanhados no ambulatório
seguem a determinação do protocolo clinico e diretrizes terapêuticas (PCDT) do Ministério
da Saúde.
3 – Materiais e métodos:
O trabalho foi realizado após avaliação e autorização do Comitê de Ética em
Pesquisa e da chefia do Serviço de Farmácia do HGB. Os dados sobre a identidade dos
pacientes foram mantidas sob sigilo, de modo que nenhuma informação pessoal foi
mostrada nos resultados, garantindo confidencialidade.
Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo. Inicialmente foram
identificados todos os pacientes cadastrados e regularmente atendidos pelo Serviço de
Farmácia Ambulatorial. Deste grupo, foram escolhidos todos os pacientes que foram
cadastrados no programa até o mês de dezembro de 2007. Optou-se por este corte para que
se pudesse acompanhar a evolução do tratamento no período de um ano.
Após a definição dos nomes, foi identificada qual a terapia medicamentosa utilizada
pelos pacientes nos três períodos do trabalho: janeiro de 2008, julho de 2008 e janeiro de
2009. Foi avaliado, então, as mudanças na terapia medicamentosa durante o período
estudado. Os resultados dessa avaliação foram compilados e apresentados em gráfico.
4 – Resultados e discussão:
Conforme os dados coletados, estão cadastrados (e são atendidos) 55 pacientes
portadores do vírus C no Programa Ambulatorial de Hepatite do HGB. Entretanto, deste
grupo, 25 pacientes (45,5%) foram enquadrados nos critério de inclusão do trabalho, por
terem sido cadastrados até o mês de dezembro de 2007. A evolução na terapia
medicamentosa dos pacientes no período de um ano está descrita no gráfico abaixo:
EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO
24
21
18
15
12
9
6
3
0
4
21
21
20
3
3
1
Janeiro 2008
Interferon
1
Julho 2008
1
Janeiro 2009
Interferon + Ribavirina
Ribavirina
Figura 1: Perfil de tratamento nos três períodos estudados
Apenas um paciente fez a terapia combinada de interferon e ribavirina durante o
período estudado, o que, teoricamente, está em concordância com o preconizado no
protocolo. Entretanto, verificou-se que o mesmo fazia a terapia combinada desde 2006,
conduta que não está previsto no PCDT, que diz que a terapia combinada deve ser feita por
um período de, no máximo, 48 semanas.
Um dos quatro pacientes que faziam tratamento com interferon convencional em
monoterapia em janeiro de 2008, substituiu-o por ribavirina em monoterapia. Como este
paciente iniciou seu tratamento em abril de 2007, esperava-se que, uma não depois, em
abril de 2008, houvesse, segundo o PCDT, a suspensão do tratamento e que não fosse
utilizada mais nenhum medicamento na terapia, como foi observado.
Os outros três pacientes, que iniciaram o tratamento com interferon em monoterapia
antes de dezembro de 2007, ainda faziam tratamento em janeiro de 2009, ou seja, mais de
um ano após o fim do prazo máximo de tratamento estabelecido no PCDT, que é de um
ano.
O dado mais relevante foi identificar que 84% dos pacientes faziam tratamento com
ribavirina em monoterapia há, no mínimo, um ano. Após análise dos cadastros, verificou-se
que estes pacientes já haviam feito o tratamento combinado sem sucesso (não conseguiram
a RVS) e, segundo o PCDT, não deveriam mais fazer tratamento. Mesmo assim, os clínicos
adotaram a ribavirina como opção terapêutica.
5 - Conclusão:
O presente trabalho visava avaliar a evolução na terapia medicamentosa especifica
para o tratamento da Hepatite C no período de um ano e estabelecer algum paralelo entre a
conduta prática e o determinado pelo Protocolo Clínico.
Observou-se que mais de 84% dos pacientes faziam ribavirina em monoterapia e
que todos já tinham feito, sem sucesso, o tratamento combinado por um ano. Esta opção
pela monoterapia, é controversa, pois alguns autores justificam que a ribavirina melhora a
resposta bioquímica e histológica nos pacientes que não teriam outra opção terapêutica para
o tratamento após insucesso da terapia combinada, enquanto outros relatos de literatura
indicam que não há melhora na resposta virológica sustentada, principalmente para
indivíduos genótipo 1, objetivo principal do tratamento contra a doença.
Mesmo contrariando o PCDT, a adoção da monoterapia com ribavirina já é uma
realidade. E parece ainda que a evolução na conduta terapêutica venha sugerir que exista
um adaptação deste mesmo protocolo clínico para a realidade clínica do serviço, baseada
nas experiências e nas evidências encontradas, o que embasaria a utilização da ribavirina.
Estudos clinicos mais detalhados e controlados, entretanto, poderiam ser desenvolvidos
para dar mais validade a esta conduta terapêutica adotada
6 – Referências bibliográficas:
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