Tratamento Oncológico

Solicitação Prévia para Autorização de Tratamento Oncológico
Fundação Forluminas de Seguridade Social
 Particular (Anexar Orçamento)
 Convênio
Matrícula
Executante
Nome do Participante
Nome do Paciente
Idade
Sexo
M
F
Diagnóstico Oncológico
Localização da Neoplasia
CID 10
Estadiamento ao Diagnóstico (TNM ou Outra)
Data Diag Histopatológico
Diagnóstico Histopatológico
_____/_____/_____
Tratamento(s)
Anterior(es)
 Sim
 Não
Tipo Tratamento(s) Anterior(es)
Tratamento Proposto
 Quimoterapia  Radioterapia
 Cirúrgico
 Outros
Regime
 Paliativo/Suportivo  Adjuvante
 Curativo
 Antialgica
 Ambulatorial
 Internação:____dias
Tipo de Tratamento
 Cirúrgico
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Outros (especificar):________________________________________________________________
Procedimento Cirúrgico Proposto
Código
Esquema Quimioterápico Proposto (Incluir Imunomoduladores e Fatores de Crescimento)
Droga Proposta
Dose(mg/m2)
Nº dose p/ ciclo
Via Adm.
Fracionamento
Tempo Infusão
Aprovada pela
FDA, ANVISA/ANS/
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Início do 1º Ciclo
_____/____/____
 Externa
 Pré-operatório
 Pré-quimioterápico
Intervalo do Ciclo (Dias,
Semana)
Duração do Ciclo (Dias)
Não
Não
Não
Não
Não
Nº de Ciclos Previstos
Planejamento Radioterápico – Tipo
 Braquioterapia
 Pós-operatório
 Per-operatório
 Pós-quimioterápico
 Per-quimioterápico
Área Corporal a ser Irradiada
Campos________ Áreas____________ Dias_______________
Nº de Inserções(Braquioterapia)__________ Quantidade Check Film__________
Procedimentos Propostos
Código
Quantidade
_______________
CRM
Data:____/____/____
O(s) medicamento(s) prescrito(s)/utilizado(s) deverá(ão) ter a aprovação dos Órgãos competentes ( ANVISA/ ANS ou do FDA)
para a(s) patologia(s) em questão.
Número do Protocolo:
___________________________________
Assinatura e carimbo do Médico Assistente
_____________________
Observações:. (Utilizar o verso deste formulário, se for necessário)