Solicitação Prévia para Autorização de Tratamento Oncológico
Executante
Guia
Idade
Paciente
Matrícula
Diagnóstico Oncológico
Localização da Neoplasia
CID 10
Estadiamento ao Diagnóstico (TNM ou Outra)
Diagnóstico Histopatológico
Imunohistoquimica
Sim_____
Tratamento(s)
Anterior(es)
Sim
Não
Tipo Tratamento(s) Anterior(es)
Quimoterapia
Cirúrgico
Radioterapia
Outros
Tratamento Proposto
Paliativo/Suportivo Adjuvante
Curativo
Antialgica
Não _____
Regime
Ambulatorial
Internação:____dias
Tipo de Tratamento
Radioterapia
Outros (especificar):_______________________
Quimioterapia
Esquema Quimioterápico Proposto (Incluir Imunomoduladores e Fatores de Crescimento)
Droga Proposta
Início do 1º Ciclo
_____/____/____
Dose(mg/m2)
Nº dose p/ ciclo
Intervalo do Ciclo
(Dias, Semana)
Via Adm.
Duração do Ciclo (Dias)
Tempo Infusão
Nº de Ciclos Previstos
Material
Ciclo Atual:
O(s) medicamento(s) prescrito(s)/utilizado(s) deverá(ão) ter a aprovação dos Órgãos competentes ( ANVISA/ ANS ou do FDA) para
a(s) patologia(s) em questão.
Externa
Pré-operatório
Pré-quimioterápico
Campos________
Planejamento Radioterápico – Tipo
Braquioterapia
Pós-operatório
Per-operatório
Pós-quimioterápico
Per-quimioterápico
Conformada
Área Corporal a ser Irradiada
Áreas____________ Dias_______________
Nº de Inserções(Braquioterapia)__________
Procedimentos Propostos
Código
Quantidade
Outras Considerações:
___________________________________
Assinatura e carimbo do Médico Assistente
_______________
CRM
Data:____/____/____
