1.17 - Tratamento Oncológico

Solicitação Prévia para Autorização de Tratamento Oncológico
Executante
Guia
Idade
Paciente
Matrícula
Diagnóstico Oncológico
Localização da Neoplasia
CID 10
Estadiamento ao Diagnóstico (TNM ou Outra)
Diagnóstico Histopatológico
Imunohistoquimica
Sim_____
Tratamento(s)
Anterior(es)
 Sim
 Não
Tipo Tratamento(s) Anterior(es)
 Quimoterapia
 Cirúrgico
 Radioterapia
 Outros
Tratamento Proposto
 Paliativo/Suportivo  Adjuvante
 Curativo
 Antialgica
Não _____
Regime
 Ambulatorial
 Internação:____dias
Tipo de Tratamento
 Radioterapia
 Outros (especificar):_______________________
 Quimioterapia
Esquema Quimioterápico Proposto (Incluir Imunomoduladores e Fatores de Crescimento)
Droga Proposta
Início do 1º Ciclo
_____/____/____
Dose(mg/m2)
Nº dose p/ ciclo
Intervalo do Ciclo
(Dias, Semana)
Via Adm.
Duração do Ciclo (Dias)
Tempo Infusão
Nº de Ciclos Previstos
Material
Ciclo Atual:
O(s) medicamento(s) prescrito(s)/utilizado(s) deverá(ão) ter a aprovação dos Órgãos competentes ( ANVISA/ ANS ou do FDA) para
a(s) patologia(s) em questão.
 Externa
 Pré-operatório
 Pré-quimioterápico
Campos________
Planejamento Radioterápico – Tipo
 Braquioterapia
 Pós-operatório
 Per-operatório
 Pós-quimioterápico
 Per-quimioterápico
 Conformada
Área Corporal a ser Irradiada
Áreas____________ Dias_______________
Nº de Inserções(Braquioterapia)__________
Procedimentos Propostos
Código
Quantidade
Outras Considerações:
___________________________________
Assinatura e carimbo do Médico Assistente
_______________
CRM
Data:____/____/____