SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR Yáskara Benevides Guenka Acadêmica do 4º ano de Medicina – UFMS Liga de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Campo Grande – MS 27/06/2012 SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA Intensidade iPR curto: hiperfonese o Avaliado nos focos mitral e tricúspide. iPR longo: hipofonese o Influenciada: Principalmente, pela posição dos folhetos das valvas no • instante da contração ventricular. Pelos níveis das pressões nas cavidades cardíacas. Pelas condições anatômicas das valvas atrioventriculares. Pela capacidade contrátil do miocárdio. Pelas condições relacionadas à transmissão das vibrações. Timbre e tonalidade o Estenose mitral: valvas rígidas em decorrência da fibrose. Hiperfonese com tonalidade aguda e timbre metálico. ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA Desdobramento (TLUM-TA) o Observado nos focos mitral e/ou tricúspide, devido a um • assincronismo (normal) na contração dos ventrículos. o Se for amplo, suspeitar de bloqueio do ramo direito. Nesses casos, no foco pulmonar encontra-se também desdobramento de B2. Mascaramento o Ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação (inicia com B1, recobrindo-a e estendendo-se até o fim da sístole). ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA Intensidade Criança: pulmonar. o Avaliado nos focos aórtico e pulmonar. Adolescência: igual. Adultos e idosos: aórtico. o Influenciado: Principalmente, pela posição das valvas no início do seu fechamento. Pelas condições anatômicas das valvas. Pelos níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar. Pelas condições relacionadas com a transmissão do ruído. Timbre e tonalidade o Depende do endurecimento das sigmóides: bulha adquire caráter seco. ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA Desdobramentos patológicos (TUM-TLA) o Estudado no foco pulmonar. o Desdobramento constante e variável Assincronismo eletromecânico na contração dos ventrículos, levando ao retardo do fechamento da valva pulmonar, que se acentua na inspiração profunda. Ex: BRD do feixe de His. o Desdobramento fixo Característica clínica: duração fixa das distâncias entre os dois componentes da B2, independente da fase da respiração. Ex: CIA e estenose pulmonar. o Desdobramento invertido Pois aparece na expiração, enquanto o fisiológico ocorre na inspiração profunda. Ex: BRE do feixe de His. ALTERAÇÕES DA 3ª E 4ª BULHAS 3ª bulha o Aparece com frequência em crianças e adultos jovens. o Não há diferenças estetacústicas entre a fisiológica e a patológica (insuficiência mitral, miocardiopatia, miocardite, CIA, CIV e PCA). 4ª bulha o Pode ser encontrada em crianças normais, mas sua presença exige um cuidado maior! o Situações em que há diminuição da complacência ventricular: lesões estenóticas das valvas semilunares, HAS, doença arterial coronariana e as miocardiopatias hipertróficas. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR CLIQUES E ESTALIDOS ESTALIDOS DIASTÓLICOS Estalido de abertura mitral (TUM-TA-TÉ) o Sinal mais indicativo de estenose mitral devido às modificações anatômicas das cúspides e das alterações pressóricas intracavitárias. o É um ruído seco, agudo, metálico, de curta duração, protodiastólico, precedendo o ruflar, mais bem audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo, no foco mitral e na borda esternal esquerda (3º e 4º EIC). Pode ser palpável. o Diferenciar de um desdobramento de B2 ou de uma B3: O desdobramento é mais audível no foco pulmonar, mais grave e pode apresentar variações durante a respiração; B3 é mais grave e mais bem audível no foco mitral; O intervalo que separa B2 da B3 é maior que o da B2 e do estalido. ESTALIDOS DIASTÓLICOS Estalido de abertura tricúspide (TUM-TA-TÉ) o Mais bem audível na borda esternal esquerda e, ocasionalmente, na direita. o Mesmas características estetacústicas do estalido mitral. o Difícil reconhecer! ESTALIDOS PROTOSSISTÓLICOS (PULMONAR E AÓRTICO) Também chamados de ruídos de ejeção. Pulmonar o Mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. o Difere do desdobramento de B1 pelo seu timbre mais agudo. o Ex: estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática da artéria pulmonar, CIA e na hipertensão pulmonar grave. Aórtico o Mais audível do 4º EICE até o foco mitral. o Ex: estenose e insuficiência aórticas, coarctação de aorta, aneurisma de aorta, dilatação aórtica de etiologia aterosclerótica ou hipertensiva, em algumas cardiopatias congênitas cianóticas com desvio do fluxo sanguíneo para a aorta (tetralogia de Fallot grave). ESTALIDOS MESOSSISTÓLICOS E TELESSISTÓLICOS Características estetacústicas: o Ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos respiratórios e com as mudanças de posição. É audível nos focos mitral ou tricúspide. Possíveis origens: o Brida pericárdica, pleuropericárdica ou prolapso da valva mitral. Considerados indicativos de prolapso das valvas mitral ou tricúspide, mesmo na ausência de sopros. Pode ser confundido com o desdobramento de B1, com o estalido protossitólico pulmonar ou aórtico e com o atrito pericárdico. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SOPROS SOPROS Aparecem devido a alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nas valvas, incluindo: o Aumento da velocidade da corrente sanguínea: exercício físico, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril. o Diminuição da viscosidade sanguínea: anemia. o Passagem de sangue através de uma zona estreitada: estenose e insuficiência valvares, CIA, PCA. o Passagem do sangue para uma zona dilatada: aneurismas e rumor venoso. o Passagem do sangue para uma membrana de borda livre. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Situação cardíaco no ciclo o Sistólicos De ejeção: sopro em crescendodecrescendo. Estenose aórtica (granuloso) e pulmonar. De regurgitação: sopro pansistólico. Insuficiência mitral e tricúspide e CIV. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Situação no ciclo cardíaco o Diastólicos Protodiastólicos: sopro aspirativo (alta frequência, em descrescendo, agudo). Insuficiência aórtica e pulmonar. Mesodiastólicos: ruflar (bater de asas de um pássaro) diastólico (baixa frequência e grave). Estenose mitral e tricúspide. o Sistodiastólicos ou contínuos: sopro em maquinaria/locomotiva. Parte sistólica é mais intensa e rude. PCA, fístulas arterio-venosas, anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor venoso. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Localização o Localiza-se um sopro na área onde é mais bem audível. Irradiação o Intensidade: quanto mais intenso, maior a área em que será audível. o Direção da corrente sanguínea O sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui para a valva aórtica se dirige naquela direção. O da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila porque o AE situa-se acima e atrás do VE. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Intensidade o Subjetiva. o Sistema de cruzes: + Corresponde aos sopros débeis, só audíveis quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso. ++ Indicam sopros de intensidade moderada. +++ Traduzem sopros intensos. ++++ Correspondem aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a palma do examinador. Timbre e tonalidade (qualidade do sopro) o Relacionado com a velocidade do fluxo e com tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo. o Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Modificações do sopro o Com a fase da respiração Manobra de Rivero-Carvallo: (-) sem alteração ou com diminuição da intensidade do sopro = insuficiência mitral. (+) aumento da intensidade = insuficiência tricúspide. Lesões aórticas: sopro melhor auscultado durante a expiração forçada. o Com a posição do paciente O sopro aspirativo da insuficiência aórtica torna-se mais nítido com o paciente na posição sentada com o tórax fletido para frente. O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral E. O rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente deita. o Com o exercício Determina quase sempre intensificação do sopro. SOPROS ORGÂNICOS E FUNCIONAIS Sopros orgânicos: determinados por estruturais em vasos ou aparelhos valvares. modificações Sopros funcionais: não dependem da presença de lesões anatômicas dos vasos ou do coração. Têm origem no aumento da velocidade da corrente sanguínea ou na diminuição da viscosidade do sangue. SOPROS INOCENTES É uma conclusão diagnóstica! Características semiológicas: o Sopros sistólicos, de baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem irradiação, mais audíveis em foco pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente. Não são acompanhados de alterações de bulhas e de frêmito, e não há evidências de dilatação e/ou hipertrofia das cavidades cardíacas. Mais frequente em crianças. Importante descartar febre ou anemia. SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR OUTROS RUÍDOS PERICARDITE CONSTRITIVA Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. Ocorre no período diastólico, no fim do enchimento ventricular rápido (mais precoce que B3). É agudo e seco. Assemelha-se ao estalido de abertura mitral. A diferença é a localização: o EAM: audível em todos os focos. o Ruído da pericardite constritiva: restrito ao foco mitral, endoápex e foco tricúspide. ATRITO PERICÁRDICO Ruído provocado pelo roçar dos folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (lisos, ligeiramente umedecidos, de fácil deslizamento). Causa mais frequente é a pericardite fibrinosa (folhetos espessos e rugosos). Características semiológicas: o Situação no ciclo cardíaco: Não mantém relação fixa com as bulhas, mas, quase sempre, recobre B1 e parte do pequeno silêncio. Mais auscultado entre o foco mitral e borda esternal esquerda. Não irradia e, mesmo quando intenso, tem área audível restrita. Varia muito de intensidade, alterando com a posição do paciente e a força da pressão do receptor do estetoscópio. o Timbre e tonalidade: pode ser comparado com o ruído ao friccionarse um couro novo. o Mutabilidade: apresenta modificações de intensidade e qualidade em curto período de tempo. RUMOR VENOSO Ruído contínuo (sistodiastólico), grave, que se houve na base do pescoço e na porção superior do tórax. Local de máxima intensidade: acima da clavícula direita, na altura da inserção do esternocleidomastóideo. Mais audível quando sentado, chegando a desaparecer quando deitado e ao se fazer uma compressão ao nível da jugular direita ou pela rotação do pescoço. Origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico. Pode ser confundido com o sopro do PCA.