Controle da asma: a baixa percepção de sintomas
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Prof.a Ana Luisa Godoy Fernandes – CRM SP 24761 Controle da asma: a baixa percepção de sintomas pode prejudicar a avaliação JWD, 32 anos, asmático desde a infância em uso de “bombinha” quando necessário. Joga seu futebol, mas é goleiro... JWD, após adequação do seu tratamento continua com seu futebol e agora consegue fazer gols Controle da asma: a baixa percepção de sintomas pode prejudicar a avaliação Prof.a Ana Luisa Godoy Fernandes – CRM SP 24761 Prof.a Associada Livre-docente de Pneumologia/UNIFESP. Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT A obtenção do controle é o principal objetivo do trata- Quanto mais bem estruturada for a investigação, menor mento da asma. o risco de deixar passar um sinal precoce ou discreto que pode fazer a diferença na qualidade do acompanhamento. A rotina do acompanhamento de uma doença crônica exige a perspicácia do médico e a colaboração do paciente para não deixar passar sinais de alerta que possam preve- O controle se compõe, basicamente, de dois grandes do- nir ataques graves ou exacerbações que, no longo prazo, mínios que devem ser revisados na prática clínica: contro- acarretem dano a esse paciente. le atual e risco futuro. 2 O tratamento atual é dirigido ao controle dos sintomas, à poluentes ambientais e a alérgenos, tais como pó, mofo, normalização da função pulmonar e à permissão de uma fumaça de cigarro, pólens e fungos, que podem ser fato- atividade física adequada para a idade do paciente. res de persistência sintomática. A prevenção do risco futuro possibilita evitar a ocor- As diferenças entre o tratamento para alívio imediato de rência de exacerbações, minimizar ou abolir a perda da sintomas e o tratamento de manutenção regular devem função pulmonar e monitorar a ocorrência de efeitos ad- ser enfatizadas para capacitar o paciente no automanejo versos associados ao uso contínuo de medicações de da doença, que tem expressão variável, bem como no manutenção. estabelecimento de limites adequados a cada nível de expressão clínica de sinais de controle e não controle da doença e no reconhecimento de uma exacerbação grave. O diagnóstico correto e precoce, acompanhado da introdução de tratamento anti-inflamatório com corticoides inalatórios, resulta no melhor controle dos sintomas, O paciente deve entender a doença e seu tratamento. Para podendo preservar a função pulmonar a longo prazo e, os que têm mais dificuldade de fazê-lo, o registro escrito eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento da medicação consumida e dos sintomas pode auxiliar das vias aéreas. Alguns pacientes com asma grave po- no melhor autocontrole e na condução médica. Todos os dem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos pacientes com asma persistente devem ter um plano de de atividade da doença. ação escrito para ser usado em casos de exacerbação. Todos os pacientes com asma, assim como seus familia- A manutenção do tratamento varia de acordo com o esta- res, devem receber orientação sobre a doença e noções do de controle do paciente. de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais. São extre- A definição de controle da asma abrange: sintomas mí- mamente relevantes as orientações sobre a exposição a nimos durante o dia e a noite; necessidade reduzida de 3 medicação de alívio dos sintomas; exacerbações infre- metria, e 45% deles tinham eosinofilia do escarro (>3%). quentes; ausência de limitação das atividades físicas; e Os pacientes foram randomizados para receber um pulso função pulmonar normal. de corticoterapia oral, e os que ficaram sob tratamento ativo apresentaram normalização dos eosinófilos do es- Entretanto, devido à cronicidade da asma, muitas vezes carro e do lavado nasal e melhora do VEF1, deixando de os pacientes não percebem suas limitações. Muitos, por manifestar resposta broncodilatadora positiva, o que não receios causados por experiências desagradáveis relacio- aconteceu com o grupo controle (placebo). nadas à exacerbação da doença, evitam exercícios ou atividades que possam demonstrar a ausência de controle Esse trabalho chama nossa atenção em três aspectos: da asma, cujo substrato inflamatório exige investigação os pacientes clinicamente controlados devem fazer es- mais invasiva. pirometria para garantir a melhor função pulmonar possível; a presença de resposta broncodilatadora é indício Com a finalidade de monitorizar o controle da asma, fina- de falta de controle da doença; e, finalmente, nessas lizamos recentemente um estudo, no Grupo de Pesquisa condições não devemos reduzir a dose de medicação em Asma da Unifesp, cujos resultados foram encami- de manutenção. nhados ao Congresso Europeu de Doenças Respiratórias. Estudamos 68 pacientes com asma moderada ou Vários trabalhos têm demonstrado que o fator de risco grave regularmente tratados e controlados. A inflamação mais importante de exacerbação é uma exacerbação foi medida através de citologia de lavado nasal e escarro anterior, o que, na prática clínica, é um pleonasmo: o induzido. Pudemos observar que, apesar de não perce- marcador que anuncia uma exacerbação é a exacerba- ber sintomas ou limitações e de estar classificados como ção anterior. Na verdade, tais pacientes são os que têm controlados, esses pacientes apresentaram resposta sig- exacerbações de repetição e asma não controlada. Nes- nificativa no teste de resposta broncodilatadora na espiro- se caso, é necessário intensificar o manejo terapêutico e 4 monitorar adequadamente a adesão ao tratamento para como resposta um “não”. No entanto, ao perguntar sobre poder definir o portador de asma grave de difícil controle, sintomas, o médico descobre que a doença está descon- que vai exigir estratégia terapêutica diferenciada. trolada. Por isso, tanto a classificação da gravidade quanto a do controle da doença requerem várias questões. Nosso objetivo, ao atingir o controle, é mantê-lo sem retornar à cascata consecutiva de realimentação da asma Por último, temos pacientes, conhecidos como hipoper- não controlada com exacerbações subsequentes. cebedores, que negam todas as perguntas objetivas e apresentam a função ventilatória diminuída, de acordo com VEF1 ou PFE. É frequente, no dia a dia, encontrar pacientes cuja doença não está controlada e que, apesar disso, consideram-se bem por ter passado por períodos nos quais sua condi- Em resumo, para entender se a asma está controlada uti- ção se mostrou muito mais grave. Assim, devemos evitar lizam-se fundamentalmente as manifestações clínicas e perguntas genéricas, preferindo as objetivas. funcionais da doença, e as medidas compostas são as que mais auxiliam no contexto da clínica diária. A pergunta “o senhor(a) está bem?” é genérica, ao passo que “quantas vezes o senhor(a) teve sintomas de asma No quadro 1 apresentamos alguns exemplos de ques- na última semana?” ou “quantas vezes o senhor(a) acor- tionários validados e aplicados em estudos clínicos que dou de madrugada devido aos sintomas de asma?” são ajudam a entender que o controle tem múltiplas face- específicas e permitem melhor classificação final. tas, e cada componente pode predominar em um ou outro paciente que apresenta asma, essa doença cuja É interessante também fazer várias perguntas especí- característica principal é a VARIABILIDADE. Isso exige ficas porque é possível indagar ao doente se ele usou do médico o dom e a maestria de conduzir adequada- beta2-agonista como resgate na última semana e receber mente seu paciente. 5 Parâmetros individuais que compõem as escalas clínicas do controle da asma Parâmetros Sintomas diurnos Sintomas noturnos Limitação de atividade física Medicação de alívio Função pulmonar NAEPP1 . . . ACQ2 . . . . . VEF1/PFE VEF1 . . . . . ACS5 . . . . . . Marcadores de inflamação Tempo (último) . . . VEF1/PFE . Autopercepção Gravidade sintomas ACT4 ATAQ3 % eosinófilos no escarro Semana/Mês Semana Mês/Ano 4 semanas 1. NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program (http://www.nhlbi.nih.gov/about/naepp/naep_pd.htm). 2. ACQ: Asthma Control Questionnaire (http://www.qoltech.co.uk/acq.html). 3. ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire (http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/index.jsp). 4. ACT: Asthma Control Test (http://www.asthmacontrol.com). 5. ASC: Asthma Control Scale. 6 Quadro 1 Referências bibliograficas: 1. NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program (http://www.nhlbi.nih.gov/about/naepp/naep_ pd.htm). 2. ACQ: Asthma Control Questionnaire (http://www.qoltech.co.uk/acq.html). 3. ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire (http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/index.jsp). 4. ACT: Asthma Control Test (http://www. asthmacontrol.com). 5. ASC: Asthma Control Scale. Os perfis dos pacientes descritos neste material são fictícios e foram elaborados com base nos dados obtidos nos estudos realizados com o produto, indicados nas referências. O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e não reflete, necessariamente o posicionamento da Novartis, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica. Direitos autorais reservados à Prof.a Ana Luisa Godoy Fernandes – CRM SP 24761 © EUROPA PRESS Produção editorial: Europa Press Tiragem: 6.000 exemplares 4642_NOV_BRA_LC_v8 Jornalista responsável: Pedro S. Erramouspe 7 COPYRIGHT 2010 Desenho: Luiz C. C. Araújo Empresa responsável: Europa Press Comunicação Produzido em Maio/2010 6238316 - FS ESTUDO PERCEP SINTOMA ASMA 5 0410BR a Agor o çã na op l Refi Contraindicações e precauções: medicamento contraindicado em pacientes com alergia conhecida (hipersensibilidade) à budesonida e/ou formoterol ou à lactose. A budesonida também é contraindicada em pacientes com ou que sofreram de tuberculose pulmonar. Interações medicamentosas: Fumarato de formoterol diidratado: fármacos como antihistamínicos,inibidores de aminoxidases e antidepressivos tricíclicos ou qualquer outro fármaco que prolongue o intervalo QTc; - Budesonida: administração concomitante de inibidores conhecidos da CYP3A4 (por exemplo, itraconazol, cetoconazol, amiodarona), pode inibir o metabolismo e aumentar a exposição sistêmica à budesonida. Referências bibliográficas: 1. Gessner C, Stenglein S, Bräutigam M, Müller A, Schauer J Miflonide® / Foradil® via Aerolizer® em comparação com outros regimes terapêuticos anti-inflamatórios e antiobstrutivos. Pneumologie; 57 (3) 137 – 143, 2003. 2. Meyer T, Roeder S, Herpich C, Scheuch G, Brand P, Weber N. Distribuição das deposições de esteróides em pacientes com asma brônquica após a inalação de Formoterol. Pneumologie 2004; 58: S16. FORASEQ™ fumarato de formoterol diidratado, budesonida. Forma farmacêutica e apresentações: cápsula contendo pó seco para inalação. Tratamento 1: Cápsula contendo 12 microgramas de fumarato de formoterol diidratado micronizado para inalação. Tratamento 2: Cápsula contendo 200 ou 400 microgramas de budesonida para inalação. Embalagens com 60 cápsulas de fumarato de formoterol diidratado + 60 cápsulas de budesonida com ou sem inalador Aerolizer. Indicação - Tratamento regular da asma. Indicado como tratamento em pacientes asmáticos que geralmente não alcançam o controle da asma com apenas o uso do corticosteróide e que a adição de um beta2-agonista de longa (LABA) duração é apropriada. Indicado como terapia de substituição em pacientes asmáticos adequadamente controlados e que já estão recebendo um corticosteróide e um LABA. - Bronquite crônica, na qual a terapia com corticosteróide é indicada. Posologia: fumarato de formoterol diidratado - Adultos: Terapia de manutenção regular (asma ou DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica): 1 a 2 cápsulas (12 - 24 microgramas), duas vezes ao dia. Desde que a dose máxima diária não seja acima de 48 microgramas, se necessário, 1 a 2 cápsulas adicionais por dia, porém não mais que dois dias por semana. Crianças acima de 6 anos de idade: terapia de manutenção regular (asma): 1 cápsula (12 microgramas) duas vezes ao dia. budesonida – Adultos: Terapia de manutenção regular (asma): 200 a 400 microgramas, duas vezes ao dia, aumento de dose até 1600 microgramas diárias em 2 a 4 inalações durante a exacerbação da asma, transferência da terapia com corticosteróide oral para budesonida inalada ou redução da terapia com corticosteróide oral. Terapia de manutenção regular (bronquite crônica): 200 a 400 microgramas, duas vezes ao dia, aumento de dose até 1600 microgramas diárias em 2 a 4 inalações durante a exacerbação da asma, transferência da terapia com corticosteróide oral para budesonida inalada ou redução da terapia com corticosteróide oral. Crianças acima de 6 anos de idade: Terapia de manutenção (asma): 200 microgramas, duas vezes ao dia. A dose máxima diária é 800 microgramas. O medicamento não pode ser utilizado nos casos em que uma dose menor que 400 microgramas de budesonida diárias é necessária (por ex.: menos que 200 microgramas duas vezes ao dia). Precauções e advertências fumarato de formoterol diidratado e budesonida: sempre mantenha um broncodilatador inalatório de curta duração disponível. Contém lactose. fumarato de formoterol: aumento na taxa de morte relacionada a asma foi observado com outro LABA (salmeterol). O tratamento não deve exceder a dose máxima recomendada. Não deve ser utilizado com outro LABA. No tratamento da asma, deve ser utilizado apenas como terapia adicional. Quando for utilizado para o tratamento de pacientes com asma, deve ser utilizado em conjunto com terapia anti-inflamatória, a qual deve continuar inalterada após a introdução de formoterol. Reduza a dose gradualmente. O início ou aumento da dose da medicação não deverão ser realizados durante uma exacerbação de asma. Não deve ser utilizado em caso de crise aguda de asma. Recomenda-se cautela em pacientes com doença cardíaca isquêmica, arritmias cardíacas (especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau), descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT, diabetes mellitus. Risco de hipopotassemia grave especialmente em asma grave. Descontinue o uso do medicamento caso ocorra broncoespasmo paradoxal. Caso os sintomas persistam, o tratamento deve ser reavaliado. Evitar o uso do produto durante a gravidez e a lactação. Se tiver sonolência ou efeitos similares, evite dirigir veículos ou operar máquinas. Siga rigorosamente as instruções de armazenamento. budesonida: deve ser administrada regularmente, mesmo que os pacientes sejam assintomáticos. Não produz alívio do broncoespasmo agudo, nem é adequada para o tratamento primário do estado de mal asmático ou de outros episódios agudos de asma. Cuidados especiais em pacientes com tuberculose latente, infecções fúngicas e virais das vias aéreas ou outros distúrbios pulmonares, como bronquiectasias e pneumoconiose. Tratamento com FORASEQ e/ ou corticosteróides sistêmicos suplementares não devem ser descontinuados abruptamente. Durante os primeiros meses da troca do corticosteróide oral para o inalatório, os pacientes devem carregar um cartão de advertência, em caso de trauma, cirurgia ou infecção grave, pois poderão precisar de uma administração extra de corticosteróide. No caso de broncoespasmo paradoxal, o tratamento com budesonida deve ser descontinuado imediatamente. Se houver piora da asma, o tratamento deve ser reavaliado. Possíveis efeitos sistêmicos incluem supressão adrenal, síndrome de Cushing, retardo no crescimento de crianças e adolescentes, diminuição na densidade mineral óssea, catarata e glaucoma e reações de hipersensibilidade. Há riscos de candidíase orofaríngea e disfonia. Utilizar durante a gravidez somente se for estritamente necessário. A segurança na amamentação não foi estabelecida. Reações adversas fumarato de formoterol diidratado: exacerbações graves da asma foram observados em alguns estudos clínicos. Comuns: cefaléia, tremores, palpitações. Incomuns: agitação, ansiedade, nervosismo, insônia, vertigem, taquicardias, broncoespasmo, incluindo broncoespasmo paradoxal, irritação da garganta, cãimbra muscular, mialgia. Muito raros: reações de hipersensibilidade (incluindo hipotensão, urticária, edema angioneurótico, prurido, exantema), disgeusia, edema periférico, náusea. Efeitos relatados com outras formulações de formoterol: tosse e rash. Outros eventos relatados durante as experiências pós-comercialização: hipopotassemia, hiperglicemia e intervalo QT prolongado no eletrocardiograma. budesonida: Comum: tosse. Raro: supressão adrenal, síndrome de Cushing, hipercorticismo, retardo do crescimento em crianças e adolescentes, catarata, glaucoma, reações de hipersensibilidade, rash, urticária, angiodema, prurido comportamento anormal (descrito em crianças), diminuição da densidade mineral óssea, broncoespasmo paradoxal, candidíase orofaríngea, disfonia, irritação da garganta. Outros efeitos adversos relatados em publicações com formulações de budesonida em pacientes com DPOC: pneumonia e hematomas na pele. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS: 1.0068.0156. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.
