Apêndice - Canal Unigranrio

Apêndice
Tumores do Apêndice
• Extremamente raros
• Em geral o diagnóstico é intra-operatório com
suspeita de apendicite aguda em pacientes mais
velhos
• Carcinóide é o mais comum
• Adenocarcinoma do apêndice somente 0,5%
das neoplasias intestinais
• Metade dos adenocarcinomas são da variedade
mucinosa e cerca de ¼ produzem
pseudomixoma peritonei
Tumores do Apêndice
• A sobrevida em 5 anos para o adenocarcinoma do
apêndice é de 55%
• O tipo mucinoso tem melhor prognóstico que o tipo
colônico
• Sobrevida com hemicolectomia direita é 58% versus
20% com apendicectomia somente
• Indicações para a hemicolectomia : tumor invasor; na
base; mucossecretor; invasão linfática, serosa ou do
mesoapêndice; pleomorfismo celular com alto índice
mitótico
• Podem estar associados a outros tumores GI em 35%
Tumores do Apêndice
• Tumores adenocarcinóides do apêndice
apresentando-se como tumor(es) de
Krukenberg têm sido relatados
• A apendicectomia é obrigatória quando,
mediante um tumor de Krukenberg não se
localiza o tumor primário
• A radioterapia pode paliar doença locoregional
extensa
Carcinóide do Apêndice
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É a malignidade mais comum do apêndice.
Origem nas células argentafins (crista neural).
Média de idade 42 anos – mulheres.
Uma das malignidades GI + comuns nas crianças
19% dos carcinóides localizam-se no apêndice.
A maioria assintomática e < 1cm.
<1cm = apendicectomia.
1-2 cm = colectomia se na base ou invasor
>2cm = hemicolectomia
Carcinóide do Apêndice
• 35% já estão disseminados ao diagnóstico.
• Sobrevida de 94% em 5 anos para a doença
localizada
• 85% em 5 anos para doença regional
• 35% em 5 anos para doença metastática
• 15% têm tumores sincrônicos não carcinóides.
Intussuscepção do Apêndice
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Entidade rara
Diagnóstico difícil
Sintomatologia inespecífica
Costuma ocorrer cerca de 2 semana após a
apendicetomia com bolsa (Parker Kehr)
Dor + vômito + sangramento baixo + massa
Diagnóstico com clister opaco ou CT
Pode ser causado pela presença de tumor
Tratamento conforme a causa
Doença Diverticular
Definições
• Protusões saculares de mucosa através da parede dos
cólons
• Falsos ou adquiridos ( compostos por mucosa + serosa).
• Diverticulose : inúmeros divertículos
• Diverticulite : inflamação ou infecção no divertículo.
Classificação
• Congênitos ou verdadeiros (13%)
• Adquiridos ou pseudodivertículos (87%)
Epidemiologia
1 – Incidência:
5% a 10% das pessoas acima de 45 anos
2/3 >80 anos têm divertículos
2 – Dieta e Distribuição Geográficas:
Dietas ricas em gorduras e pobre em fibras e mais
incidentes em paises ocidentais.
• Etiologia e Fisiopatogenia:
Dietas pobres em fibras exigem maior pressão intraluminar ao nível
das haustrações, causando os divertículos no cólon esquerdo
(forma hipertônica do jovem).
No velho a causa é a hipotonia. Os divertículos verdadeiros são
pouco freqüentes e, provavelmente, são congênitos e mais comuns
no cólon direito.
• Os divertículos são localizados habitualmente entre as tênias
mesentéricas e anti mesentéricas.
Hipóteses incluem: infiltração gordurosa, degeneração da parede do
cólon com a idade, hipertrofia muscular e fraqueza da parede
colônica.
Quadro Clínico
Doença diverticular não complicada
• Dor discreta em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda
• Distensão abdominal
• Flatulência
• Alteração discreta dos hábitos intestinais
Doença diverticular com processo infeccioso
• Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda
• Alteração do hábito intestinal
• Febre
• Suboclusão intestinal
• Náuseas e vômitos
• Disúria e pneumatúria (fístula vesical é a mais comum)
Diagnóstico
• Exame físico
• Exame proctológico
 Toque retal
 Retossigmoidoscopia
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Clister opaco
Rx simples de abdome
Arteriografia seletiva
Colonoscopia
TC de abdome
Ultrasom de abdome
Doença Diverticular do Cólon
Obs:
Clister opaco e colonoscopia são contra-indicados na crise
devido ao risco de perfuração.
Colonoscopia:
Importante para afastar lesões concomitantes como
carcinoma e pólipos e visualização do óstios diverticulares.
Doença Diverticular Complicada
- Rotina de Abdome Agudo
- USG de abdome: Ajuda na detecção de abcessos
- Tomografia Computadorizada: è o melhor método
Diagnóstico Diferencial
• CA de cólon
• Apendicite aguda
• Doença inflamatória do cólon
• Endometriose
• Cólica uretral esquerda
Complicações
• Hemorragia
• Infecção (abscessos)
• Perfuração
• Fístulas
• Obstrução intestinal
Tratamento
Doença não complicada
• Dieta rica em resíduo
• Tratamento da obstipação intestinal
Doença diverticular sintomática
• Dieta + Tratamento da obstipação intestinal
• Antiespasmódicos
Diverticulite Aguda
• Repouso no leito
• Dieta sem resíduos
• Antibióticos
Indicações Cirúrgicas
Relativas:
• Jovens
• Falha no tratamento clínico
• Hemorragia ou infecção reincidente
Absolutas:
• Perfurações livres ou bloqueadas
• Obstrução aguda (alça fechada) ou crônica
• Fístulas
• Infecções urinárias frequentes
• Associação com câncer
Cirurgias mais indicadas
Ressecção com anastomose primária
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•
•
Doença diverticular não complicada
Perfurações localizadas
Fístulas internas ou externas
Obstrução crônica
Hemorragias agudas
Ressecção e anastomose primária com colostomia de proteção
• Abdome agudo perfurado com peritonite localizada
• Hemorragias graves com divertículos em todo o cólon, onde o paciente
foi submetido a colectomia total
Colostomia sem ressecção e drenagem
•
•
•
•
Processo inflamatório extenso grave
Grandes abscessos
Perfurações em que o estado geral do paciente seja ruim
Obstrução intestinal aguda
Cirurgia de Hartmann
Ressecção com colostomia e fístula cutânea
Volvo
• As partes móveis do cólon são o ceco, o
transverso e o sigmóide
• Todos têm o potencial de rodar ao redor do
meso produzindo um volvo
• Mais frequente no sigmóide e no ceco
• O infarto colônico se deve à obstrução vascular
e à alça fechada
• O principal fator predisponente é a estase com
distensão crônica, comum em idosos acamados
VOLVO CECAL :
É o último segmento a rodar na vida embrionária
A distensão do ceco provavelmente é o fator a induzir a
rotação do volvo
Quadro clínico : dor abdominal súbita e distensão
A dor progride com o infarto colônico
Massa palpável (QSE ou mesogástro)
Diagnóstico diferencial extenso
Ceco distendido com imagem de “bico de pássaro”
Tratamento conservador não tem vez
Cecopexia ou ressecção com reconstrução em 1 ou 2
tempos
VOLVO DE SIGMÓIDE :
Tamanho variável
Constipação e laxantes podem cusar distensão
Predisponentes : Ogilvie, Hirschprung, Chagas,
Hipotireoidismo, Parkinson, Esclerose múltipla, Amiloidose,
Miopatias, Uso de anticolinérgicos
Tratamento conservador em todos que não tiverem sinais
de isquemia
Motivos : estado geral prévio ruim; mesmo que a cirurgia
eteja indicada (recorrência) ela será melhor com o cólon
preparado ; completar a investigação para melhor
planejamento cirúrgico (Aganglionose x inércia colônica
global)
VOLVO DE SIGMÓIDE :
Métodos conservadores de redução do volvo :
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
Clister
Remover o tubo retal somente 48-72 horas após
Taxa de sucesso em torno de 50%
VOLVO COLÔNICO :
TRATAMENTO CIRÚRGICO :
Ceco :
Isquemia = colectomia direita (reconstrução imediata
ou tardia)
Sem isquemia, mas paciente grave = cecostomia *
Sigmóide:
Esvaziamento via retal do volvo e pexia sob o peritônio*
Hartmann
Sigmoidectomia com reconstrução imediata
* (literatura americana - Schwartz)
Questões
1- Quais das opções abaixo não é uma complicação da
diverticulite aguda:
a- perfuração
b- obstrução intestinal
c- fístula
d- hematêmese
SUS – 2005
7) Na obstrução em "alça fechada",
o risco de ruptura é maior no seguinte segmento intestinal:
a) cólon transverso
b) cólon esquerdo
c) sigmóide
d) ceco
UERJ - 1ª ETAPA - PROVA GERAL – 1996
9) O "bico de pássaro" ou "ás de espadas" é uma imagem
radiológica que constata indicativa de:
a) neoplasia retal
b) volvo de sigmóide
c) invaginação cecal
d) cisto ovariano esquerdo
e) diverticulose de cólon direito
UERJ - 1995
13) Mulher de 53 anos apresenta quadro de parada de eliminação
de gazes e fezes, associada a dor abdominal, principalmente
em fossa ilíaca esquerda. Os exames complementares
sugeriram lesão estenosante tumoral no nível do cólon
sigmóide, confirmado em uma laparotomia realizada em regime
de urgência. A conduta cirúrgica a ser adotada nesse paciente
deverá ser:
a) exteriorização da lesão + colostomia proximal
b) hemicolectomia esquerda + anastomose término-terminal
c) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + colostomia
proximal
d) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + drenagem
da cavidade
e) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas +
anastomose término-terminal
Fesp 2003
Até 25% dos pacientes com diverticulite ativa
desenvolvem complicações que levam ao
tratamento cirúrgico. Metade deles são operados
devido à:
a)
b)
c)
d)
Formação de abscesso
Perfuração livre
Fistulização
Obstrução intestinal
Fesp 2003
Considerando que a patogenia da apendicite
aguda depende principalmente da obstrução da
luz do apêndice, é correto citar como primeiro
sintoma deste quadro:
a)
b)
c)
d)
Febre
Náuseas
Vômitos
Dor abdominal
Fesp 2003
Um homem de 77 anos com historia de
diverticulose é admitido com pneumatúria.
O melhor método para localizar a fistula e:
a)
b)
c)
d)
Cistoscopia
Colonoscopia
Arteriografia
Retossigmoidoscopia
Fesp 2003
Considerando que a patogenia da apendicite
aguda depende principalmente da obstrução da
luz do apêndice, é correto citar como primeiro
sintoma deste quadro:
a)
b)
c)
d)
Febre
Náuseas
Vômitos
Dor abdominal
Fesp 2003
Até 25% dos pacientes com diverticulite ativa
desenvolvem complicações que levam ao
tratamento cirúrgico. Metade deles são operados
devido à:
a)
b)
c)
d)
Formação de abscesso
Perfuração livre
Fistulização
Obstrução intestinal
2 – Qual é a composição do divertículo verdadeiro?
a- mucosa
b- mucosa e muscular circular
c- serosa
d- mucosa, muscular circular e serosa
3 – Qual é o local mais comum do divertículo verdadeiro:
a – colon descendente
b - cólon transverso
c - reto
d – ceco
4- Qual dos exames abaixo é contra- indicado
na diverticulite aguda:
a- tomografia computadorizada
b- radiografia de abdome
c- USG de abdome
d- Clister opaco
5- Qual é o melhor exame para diagnóstico de
diverticulite aguda:
A- Rotina de abdome agudo
B- USG de abdome
C- Clister opaco
D- Tomografia Computadorizada
HCPM RJ – 2004
1 – Fístula enterocutânea espontânea é mais comumente causada
por:
a) colite ulcerativa
b) doença de Crohn
c) defeito congênito do intestino delgado
d) diverticulite
e) trauma abdominal
FESP – 2003
2 – Paciente de 42 anos apresenta diarréia acompanhada de
febre, dor abdominal em cólica e hematoquezia. Ao exame, o
médico assistente notou a presença de fístula retovaginal. O
diagnóstico provável é:
a) câncer de colo uterino
b) retocolite ulcerativa
c) doença de Crohn
d) colite amebiana
FESP – 2003
3 – Constitui um dos sinais macroscópicos mais precoces da
doença de Crohn:
a) granuloma
b) úlcera aftosa
c) inflamação transmural
d) inflamação focal crônica
HSPESP – 2003
4 – Assinale a alternativa correta:
a) a retocolite ulcerativa é mais comum em fumantes do que em não
fumantes
b) o exame histológico do cólon demonstra características específicas
das doenças inflamatórias intestinais
c) a presença de sangue nas fezes, febre e taquicardia caracteriza a
forma grave da retocolite ulcerativa inespecífica
d) em pacientes com retocolite ulcerativa a elevação do nível de
fosfatase alcalina deve ser considerado o diagnóstico de colangite
esclerosante
e) eritema nodoso, artropatia periférica ou episclerite não se
relacionam à atividade das doenças inflamatórias intestinais
A apresentação grave de retocolite ulcerativa
cursa com as alterações dentre outras
opções. Observe o quadro.
Grave 6 ou  evacuações/dia com sangue;
febre, anemia e VHS >30 mm/h.
Opção D – Nível elevado de fosfatase alcalina
nos faz pensar nas manifestações extraintestinais de origem HEPATOBILIAR –
esteato-hepatite, colelitíase, pericolangite,
hepatite auto-imune e colangite esclerosante.
HSPESP – 2003
6 – Um paciente de 35 anos refere diarréia mucossanguinolenta
há 12 meses, com emagrecimento de 3 kg neste período. Há
duas semanas apresentou prurido generalizado e há sete dias
icterícia. Nega história familiar de neoplasia. Ao toque retal
não se observam massas e na retossigmoidoscopia nota-se
presença de intensa hiperemia de toda mucosa avaliada, com
ulcerações freqüentes. O diagnóstico mais provável é:
a) neoplasia retal com metástase hepática
b) colite amebiana com abscesso hepático
c) retocolite ulcerativa com colangite esclerosante
d) colite pseudomembranosa e hepatite reacional
e) doença de Crohn e coledocolitíase
UNICAMP – 2002
9 – Paciente com retocolite ulcerativa inespecífica apresenta piora
súbita caracterizada por exacerbação do quadro disentérico,
distensão e timpanismo abdominais, e febre. Com a suspeita
de megacólon tóxico, o primeiro exame que deve ser
solicitado é:
a) retossigmoidoscopia
b) colonoscopia
c) edema opaco
d) tomografia computadorizada
e) exame radiológico simples do abdome
UFRJ – 2002
10 – Mulher, 26 anos, com colite ulcerativa, é admitida no hospital
com febre, diarréia sanguinolenta e abdome doloroso, iniciou
tratamento clínico que incluiu o uso de corticosteróide
parenteral. No terceiro dia apresentou piora acentuada. A
radiografia de abdome mostrou o cólon transverso
acentuadamente dilatado, sem pneumoperitônio. O tratamento
de escolha deve ser:
a) colectomia total + ileostomia
b) transversostomia
c) colectomia do transverso
d) cecostomia
IPSEMG – 2002
11 – O tratamento de escolha para infecção pelo C. difficile com
quadro clínico de colite moderada é:
a) amicacina
b) vancomicina
c) metronidazol
d) eritromicina
UFF – 2002
14 – A manifestação clínica inicial mais freqüente na colite
ulcerativa é:
a) tenesmo
b) febre
c) dor abdominal
d) perda de peso
e) diarréia sanguinolenta
SUS/ RJ – 2001
17 – Com relação ao megacólon tóxico, é correto afirmar que:
a) pode ser desencadeado por uso de opiáceos.
b) a terapêutica medicamentosa resolve 90% dos casos
c) o corticosteróide endovenoso está contra-indicado nesta situação
d) ocorre em cerca de 20–30% dos portadores de retocolite ulcerativa
e) hemicolectomia direita pode ser requerida em 40–60% dos casos
UFMG – 1998
31 – O megacólon tóxico ocorre mais freqüentemente associado a:
a) colite pseudomembranosa
b) doença de Crohn
c) megacólon chagásico
d) retocolite ulcerativa
SANTA CASA DA MISERICÓRDIA/PR – 1994
51 – São características da colite ulcerativa, com EXCEÇÃO:
a) atinge essencialmente a mucosa
b) presença de massa inflamatória abdominal
c) estenoses colônicas ou retais benignas raras
d) comprometimento retal em 95% dos casos
e) ausência de fístulas internas ou para a parede abdominal
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA/RJ – 1991
64 – Qual das afirmativas abaixo não corresponde a retocolite
ulcerativa?
a) é uma doença com tendência a remissões e exacerbações
b) envolve principalmente o cólon esquerdo
c) cursa com ulcerações superficiais e contínuas
d) a complicação hepática mais freqüente é a colangite esclerosante
Esteatose hepática é a complicação hepática mais
associada.
UFRJ – 1991
65 – Constitui indicação cirúrgica na retocolite ulcerativa a
associação dos seguintes aspectos:
a) displasia grau I, pseudopolipose e acometimento até o ângulo
esplênico do cólon
b) displasia grau II, início na infância e evolução crônica contínua
c) colite universal, início dos sintomas aos 50 anos e ulcerações visíveis
à endoscopia
d) pseudopolipose, manifestações extracolônicas e abundante
eliminação de sangue e muco pelo reto
Indicações cirúrgicas da RCUI:
• hemorragia maciça
• megacólon tóxico
• perfuração intestinal
• colite fulminante
• displasia de alto grau
• intratabilidade clínica
A opção B é a correta, pois o grau de displasia é mais acentuado
e um fator de risco para o desenvolvimento de câncer está
presente: doença de longa duração (início na infância).
UFRJ – 1999
75 – O esquema antibiótico mais apropriado para o tratamento da
diverticulite de sigmóide é:
a) ceftriaxone + vancomicina
b) ciprofloxacina + metronidazol
c) oxacilina + ampicilina
d) sulfametoxazol + trimetoprim
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Existem alguns relatos recentes de eficácia no
tratamento da diverticulite aguda com
amoxicilina associada ao ácido clavulânico.
UFRJ – 2000
77 – A complicação mais freqüente da doença diverticular do
sigmóide é:
a) perfuração
b) hemorragia
c) inflamação
d) obstrução
77 – (C) As principais complicações da doença diverticular são
hemorragia e diverticulite.
Devemos lembrar que a principal causa de hematoquezia em
pacientes acima da quinta década de vida é proveniente do
sangramento de divertículos colônicos. Quinze por cento dos
pacientes com doença diverticular do cólon apresentam
hemorragia.
Dez a 25% dos pacientes com doença diverticular do cólon
desenvolvem sinais e sintomas de diverticulite. As complicações
como formação de abscesso ou a fistulização desenvolvem-se
em aproximadamente 20% dos pacientes após uma crise isolada
de diverticulite, enquanto a taxa de complicação aproxima-se de
60% nos pacientes que tiveram episódios prévios.