24- doença diverticular do cólon

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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Dr. Luiz Alberto Costa
Sob a denominação de doença diverticular dos cólons (DDC) são incluídas
todas as manifestações clínicas decorrentes da presença de divertículos no
intestino grosso. Assim, tradicionalmente, define-se que:
 DIVERTICULOSE: é a presença de divertículos assintomáticos nos cólons.
 DIVERTICULITE: é a manifestação clínica decorrente da presença de inflamação
nos divertículos, que pode ser simples ou complicada
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Os divertículos colônicos são formações saculares que contêm apenas as
camadas mucosa e serosa. Ocorrem nos pontos de passagem da “vasa recta” pela
camada muscular circular do intestino grosso e são decorrentes do aumento da
pressão intraluminar e da degeneração do colágeno estrutural da parede.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA (EUA)
Menos que 5% dos indivíduos são acometidos aos 40 anos de idade. A
prevalência aumenta com a idade. Aos 60 anos, por volta de 30% dos indivíduos
serão portadores de DDC e aos 80 anos, 85% da população será portadora dessa
afecção.
A moléstia diverticular é rara na Ásia e África. É uma afecção mais comum
na população ocidental.
O sexo feminino é mais acometido que o masculino na proporção de 3:2. e
parece estar relacionada ao baixo consumo de fibras. Na população ocidental, é
mais freqüente a ocorrência de divertículos no cólon direito.
FORMAS DE DDC
 Hipertônica: os divertículos estão localizados no sigmóide, é observado
um espessamento da camada muscular e os óstios diverticulares são
estreitos.
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 Hipotônica: os divertículos aparecem em todo o cólon, a musculatura
não está hipertônica e os óstios diverticulares são largos. É mais
freqüente nos idosos.
QUADRO CLÍNICO
A grande maioria é assintomática. O diagnóstico ocorre acidentalmente na
ocasião da realização de um radiograma com enema baritado ou endoscopia.
Queixas intermitentes: cólica abdominal, empachamento, flatulência, evacuação
irregular,
alternância
complicações
de
constipação/diarréia
(diverticulite
e
sangramento).
e
O
sintomas
exame
decorrentes
físico
pode
das
revelar
hipersensibilidade discreta no quadrante inferior esquerdo; o cólon esquerdo pode
ser palpado na forma de estrutura tubular firme; febre e leucocitose estão
ausentes no paciente com dor, mas sem inflamação.
EXAMES COMPLEMENTARES
 Enema opaco: contra-indicado na suspeita de diverticulite. Pelo grau
de
deformidade de um segmento, pode não diagnosticar lesões concomitantes, p.ex.
pólipos e câncer.
 Colonoscopia: Contra-indicado na suspeita de diverticulite.
 Tomografia Computadorizada (TC): Estudo de complicações associadas, tais como
espessamentos da parede e coleções periviscerais.
CONDUTA DO SERVIÇO
Aumento da ingestão de fibras alimentares, pois aumentam o peso das
fezes, diminuem a pressão intraluminar do cólon, aumentam a velocidade de
transito intestinal e previnem o espessamento muscular.
Antiespasmódicos devem ser associados no início do tratamento e deve ser
analisada a necessidade de uso de ansiolíticos.

COMPLICAÇÕES

DIVERTICULITE: resulta de perfuração micro ou macroscópica de um
divertículo. Uma pequena perfuração pode ser tamponada pela gordura peri-cólica
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ou contida pelo mesentério, o que pode resultar em um abscesso ou ainda em uma
fístula interna. Um tamponamento inadequado resulta em peritonite.
Queixa de dor no quadrante inferior esquerdo ocorre em 70% dos
pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes já apresentou episódios
semelhantes
anteriormente.
Outros
sintomas
incluem
náusea
e
vômito,
constipação, diarréia e sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria).
A defesa à palpação abdominal, localizada no quadrante inferior esquerdo é
característica. Em 20% dos pacientes é possivel a palpação de um plastrão. A
febre é baixa e leucocitose discreta é comum, porém em 45% dos pacientes não
há febre ou leucocitose.
DIAGNÓSTICO: em geral o diagnóstico é feito pela história e exame físico. O
exame radiológico pode caracterizar um abdômen agudo perfurativo, inflamatório
ou obstrutivo. O enema opaco é contra-indicado na diverticulite aguda pelo risco
de destamponamento e perfuração.
A tomografia computadorizada (TC) é o método ideal para diagnóstico,
podendo ser também terapêutico, pois possibilita a realização de punções. A TC
avalia a inflamação transmural do segmento intestinal. As alterações podem ser o
aumento da densidade da gordura pericólica, presença de divertículos no cólon, o
espessamento da parede intestinal e flegmão ou abscesso.
O Ultra-som de alta resolução, que é um procedimento de qualidade
operador-dependente, pode eventualmente demonstrar alterações estruturais
como as demonstradas pela CT.
A colonoscopia é contra-indicada na diverticulite aguda, pelo risco de
perfuração.
- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: o sangramento ocorre em 15% a 40% dos
pacientes com DDC-forma hipotônica e pode ser volumoso em 5% destes
pacientes. É a causa mais freqüente de hemorragia digestiva baixa nos adultos. A
maioria das HDB se origina no cólon direito. Isto presumivelmente ocorre porque a
parede co cólon direito é mais fina do que a do cólon esquerdo. O sangramento do
divertículo decorre da lesão da artéria “da vasa recta”. A inflamação diverticular
não está presente. O risco de re-sangramento em DDC atinge 30% após o
primeiro episódio e até 50% após o segundo.
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 TRATAMENTO
O tratamento clínico é suficiente em 75% dos casos. Diverticulite não
complicada, com ausência de sintomas sistêmicos e quadro abdominal bloqueado,
deve ser tratado com dieta sem resíduo e antibióticos orais (metronidazol ou
quinolonas).
O tratamento clínico em regime hospitalar é indicado quando há aumento
da dor abdominal, sinais de peritonite localizada e sem sinais de perfuração.
A terapia inclui jejum, sondagem nasogástrica em casos com obstrução ou
distensão de delgado, hidratação intravenosa, antibióticos para cobertura de
germes anaeróbios e gram -negativos.
A eficiência dessa terapia pode ser observada em 48h, com melhora do
quadro clínico e do exame físico. A persistência dos sintomas pode ser sugestiva
de diagnóstico incorreto ou de complicação por formação de flegmão ou abscesso.
Uma CT deve ser realizada. Um abscesso pode ser drenado por punção
percutânea. Com o sucesso da terapia pode-se iniciar alimentação sem resíduo e
começar o estudo por uma colonoscopia em seis semanas.

INDICAÇÃO DE CIRURGIA
EMERGÊNCIA: Na evidência de peritonite difusa. Utilizar a antibioticoterapia
padronizada e proceder a laparotomia exploradora. Paciente em tratamento clínico
que têm evolução desfavorável, considerar a possibilidade de ser portador de um
abscesso (CT) que poderia ser puncionado e a cirurgia ser realizada de maneira
eletiva.
ELETIVA:
1. Episódio anterior de diverticulite complicada (abscesso, obstrução ou
fístula) que respondeu ao tratamento clínico.
2. Aqueles que apresentaram dois quadros confirmados de diverticulite
severas o bastante para requerer internação para tratamento clínico, segundo o
enunciado acima.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cirurgia de EMERGÊNCIA: Conduta: Controlar a sépsis, ressecar o tecido
doente
e
reconstruir
o
trânsito
num
segundo
tempo.
Procedimentos
recomendados: 1) Procedimento de Hartmann; 2) Ressecar o segmento, proceder
à anastomose e realizar ostomia proximal de proteção; 3) Ressecar o segmento
doente, limpeza do cólon “on table” e anastomose primária.
Cirurgia Eletiva: realizar 6 a 8 semanas após o episódio de diverticulite.
Operar com preparo de cólon mecânico e antibioticoterapia profilática. Margens
cirúrgicas: Proximal: cólon normal, sem espessamentos ou sinais de complicações,
podendo conter divertículos. Distal: no reto, onde acabam os apêndices epiplóicos
e as tênias. Sempre mobilizar a flexura esplênica.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Young-Fadok TM, et al. Colonic Diverticular Disease. Curr Probl Surg, 2000; 37:457
2. Miura S, et al. Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan:
retrospective review in a regional hospital. Dis Colon Rectum, 2000; 43: 1383
3. Gooszen AW, et al. Operative treatment of acute complications of diverticular
disease: primary or secondary anastomosis after sigmoid resection. Eur J Surg 2001;
167: 35
4. Baevsky R, et al. Acute Divertculitis. N Engl J Med 1998; 339: 1082
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
= Admissão de paciente;
avaliar sinais e sintomas
Solicitar:
 Rx simples abdome
 Hemograma, eletrólitos,
função renal, enzimas
específicas
 Urina I
Suspeita de
DDC
DDC
complicada


Afastar
diagnósticos
diferenciais
DDC não
complicada
Solicitar TC de
abdome
Enema
opaco
Tratar
adequadamente
Colonoscopia
2 Episódios anteriores
de DDC complicada
Sinais de peritonite
difusa
Tratamento
cirúrgico
Suporte clínico
adequado