apendicite aguda - Canal Unigranrio
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APENDICITE AGUDA Histórico Descrita pela primeira vez por Lorenz Heister em 1755. Em 1827, Melin publicou artigo sobre inflamação aguda do apêndice, recomendado sua retirada cirúrgica. Anatomia e Fisiologia do apêndice cecal O apêndice cecal situa-se normalmente na fossa ilíaca direita, podendo variar de posição durante a fase embriológica, de acordo com a rotação intestinal sobre a artéria mesentérica superior. O comprimento do apêndice cecal varia entre 3 e 20 cm sendo em média de 10 cm. Sua base de implantação se dá na junção da tênias do ceco. As artérias nutridoras do apêndice cecal são ramos da artéria ileoceco-apendicocólica, que, por sua vez é um ramo da artéria mesentérica superior. Etiologia Fator Obstrutivo: É o principal responsável pela patogênese da apendicite aguda. Elementos responsáveis - fecalitos, cálculos, vermes, corpos estranhos, sementes ou hiperplasia linfóide reativa. Fator não obstrutivo: Infecção é a responsável pela gênese da apendicite. Fases Evolutivas da Apendicite Fase inicial ou catarral: Serosa congesta, rugosa e apêndice endurecido. Fase supurativa(Flegmonosa): Serosa muito espessada purulento. e com exudato fibrino Fase necrótica (Gangrenosa): Serosa com pontos de necrosa focal ou difusa de cor verde escura. Manifestações Clínicas Dor abdominal Vômitos Anorexia Alteração do hábito intestinal Febre moderada ( 38,5ºC) Exame Físico Temperatura axilo retal com diferença acima de 1ºC Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing Sinal do músculo psoas Sinal do obturador Peristaltismo abolido ou diminuido Toque retal Toque vaginal Exames Laboratoriais Hemograma Exame de urina Proteína C reativa Exames de Imagem Raios X simples de abdome Principais sinais radiológicos encontrados • Fecalito • Nível líquido • Desaparecimento da imagem da gordura préperitoneal • Escoliose destro-côncava • Ausência da sombra do músculo psoas à direita • pneumoperitônio junto ao ceco. Ultrasom de abdome TC de abdome Diagnóstico Diferencial Gastroenterocolite Linfadenite mesentérica Doença inflamatória pélvica Ruptura do folículo ovariano Litíase ou infecção de vias urinárias Cisto de ovário torcido Gravidez tubária rota Diverticulite de Meckel e cecal Ileíte aguda de Crohn Úlcera péptica perfurada Complicações Peritonite generalizada Abscessos Obstrução intestinal Tratamento Cirúrgico: Apendicectomia Vias de acesso: Incisão de MacBurney Incisão de Rockey-Davis Incisões verticais Via Laparoscópica Complicações pós operatórias Infecção da ferida cirúrgica Abscesso intracavitário Obstrução intestinal por brida Fístulas enterocutâneas DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON Definição São formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se entretanto com maior freqüência ao longo do cólon. Classificação: Congênitos (verdadeiros): Pois apresentam as 3 camadas do cólon (mucosa muscular e serosa) Adquiridos ou pseudodivertículos: São hérnias da mucosa através da camada muscular Doença Diverticular Divertículos verdadeiros Divertículos falsos: Doença diverticular hipotônica Doença diverticular hipertônica Etiopatogenia A doença diverticular não tem origem esclarecida, presume-se que ela seja adquirida por atividade colônica anormal ou por modificação da dieta alimentar. No indivíduo idoso a doença diverticular é decorrente de processo degenerativo crônico, ateriosclerótico, ocorrendo difusamente em todo o cólon. No indivíduo jovem decorre de fatores neuropsicogênicos e higienodietéticos, acometendo quase que exclusivamente o sigmóide. Quadro Clínico Doença diverticular não complicada Dor discreta em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda Distensão abdominal Flatulência Alteração discreta dos hábitos intestinais Doença diverticular com processo infeccioso Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda Alteração do hábito intestinal Febre Suboclusão intestinal Náuseas e vômitos Disúria e pneumatúria Diagnóstico Exame físico Exame proctológico • Toque retal • Retossigmoidoscopia Clister opaco Rx simples de abdome Arteriografia seletiva Colonoscopia TC de abdome Ultrasom de abdome Doença Diverticular do Cólon Diagnóstico Diferencial CA de cólon Apendicite aguda Doença inflamatória do cólon Endometriose Cólica uretral esquerda Complicações Hemorragia Infecção (abscessos) Perfuração Fístulas Obstrução intestinal Tratamento Doença não complicada Dieta rica em resíduo Tratamento da obstipação intestinal Redução de peso, nos obesos Doença diverticular sintomática Dieta rica em resíduo Tratamento da obstipação intestinal Antiespasmódicos Diverticulite Aguda Repouso no leito Dieta sem resíduos Antibióticos Indicações Cirúrgicas Relativas: Jovens Falha no tratamento clínico Hemorragia reincidente Absolutas: Perfurações livres ou bloqueadas Obstrução aguda ou crônica Fístulas Infecções urinárias frequentes Associação com câncer Cirurgias mais indicadas Ressecção com anastomose primária • Doença diverticular não complicada • Perfurações localizadas • Fístulas internas ou externas • Obstrução crônica • Hemorragias agudas Ressecção e anastomose primária com colostomia de proteção • Abdome agudo perfurado com peritonite localizada • Hemorragias graves com divertículos em todo o cólon, onde o paciente foi submetido a colectomia total Colostomia sem ressecção e drenagem • Processo inflamatório extenso grave • Grandes abscessos • Perfurações em que o estado geral do paciente seja ruim • Obstrução intestinal aguda Cirurgia de Hartman Ressecção com colostomia e fístula cutânea PERITONITES Definição Processo inflamatório do peritônio Classificação Quanto à evolução: Aguda Crônica Quanto à origem: Bacteriana Não bacteriana Quanto à patogenia: Primária Secundária Quanto à extensão do comprometimento Difusa Localizada Peritonite primária Processo infeccioso raro onde apenas uma bactéria está envolvida. Sendo as mais frequentes: estreptococos e pneumococos. Geralmente tem foco infeccioso distante A via hematogênica é a responsável por sua patogênese. A via de contaminação ascendente pode ocorrer no sexo feminino. Quadro Clínico Dor abdominal Febre alta Calafrios Vômitos Diarréias Exame Físico Aparente queda do estado geral Abdome distendido e difusamente doloroso Peristalse diminuída Diagnóstico Laboratorial Leucocitose com desvio para esquerda Cultura positiva para pneumococos ou estreptococos Tratamento Clínico com antibióticos Peritonite Secundária Decorrem de: Penetração direta de bactérias do ambiente através de feridas traumáticas ou cirúrgicas. Processos infecciosos na parede de órgãos intra-abdominais Fisiopatologia Elementos importantes: Formação de aderências Sequestro de líquidos Choque Falência de múltiplos órgãos Quadro Clínico Sintomatologia Dor abdominal Vômitos Parada de eliminação de gases e fezes Exame Físico Palidez cutâneo mucosa Batimento de asa de nariz Taquicardia Febre Respiração superficial Desconforto respiratório Icterícia Choque Exame do Abdome Aumento da tensão da musculatura abdominal Dor à palpação e descompressão brusca Peristaltismo abolido Toque retal ou vaginal Exames Complementares Exames Laboratoriais Leucocitocitose com desvio para esquerda Exames Radiológicos (Rx simples de abdome) Pneumoperitonio Sinais de líquido fora de alças Níveis hidroaéreos em alças intestinais Opacidades localizadas Cúpulas frênicas elevadas Peritonite Diagnóstico Diferencial Pleurites e pneumonias Obstrução intestinal Úlcera peptica Infarto agudo do miocárdio Intoxicação por chumbo Porfiria Febre familiar do mediterrâneo Tratamento Objetivos: • Tratamento da dor e do choque • Combate à infecção • Combate ao íleo paralítico • Correção do desequilíbrio metabólico e nutritivo • Remoção das causas que desencadeiam a peritonite • tratamento das complicações
