cólon - Canal Unigranrio
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CÓLON - OBJETIVOS • • • • • • • • • RCU Tumores do Apêndice Doença Diverticular Megacólon Volvo Tumores Benignos Síndromes Polipóides Câncer do Cólon Exercícios Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Cólon Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000 Anatomia do Reto Scandalakis et al, 2000 Retocolite Ulcerativa Mauro Monteiro Colite Ulcerativa • Idade de início Bimodal: - 1o. Pico: 15-30 anos. - 2o. Pico: 6ª. e 8ª. Décadas. • Sexo - feminino. • Mais comum em paises ocidentais. • 15 - 40% história familiar de RCU ou Doença de Chron. Etiologia • Desconhecida. Hipótese atual • Agentes externos. • Resposta do hospedeiro. • Influências imunológicas genéticas. Colite Ulcerativa • Doença inflamatória difusa. • Confinada inicialmente à mucosa. Abscesso de cripta frequente. • Margens das úlceras são elevadas. • Envolve o reto na maioria dos casos. • Áreas enfermas contíguas. Quadro Clínico Início agudo e fulminante ou insidioso. Sangramento retal. Tenesmo. Incontinência anal. Dor abdominal tipo cólica. Diarréia mucopurulenta. Urgência retal. Febre. Desidratação. Exame Físico • • • • Freqüentemente ânus fissurado e espástico. Mucosa retal aspera ao toque. Sangramento, muco ou pus no dedo de luva. Sigmoidoscopia – essencial para o diagnóstico Mucosa retal • Granulosa / Opaca / Hiperemiada / Friável Doença uniforme no segmento afetado. Achados Laboratoriais • Anemia. • Leucocitose. • VHS elevado. • Hipoalbuminemia. • Depleção de água, eletrólitos e vitaminas. • Níveis plasmáticos de antitrombina III diminuídos tromboembolismo. • CEA pode estar elevado. Exames de Imagem • Irregularidade da mucosa. • Aspecto serreado fino. • Úlceras irregulares anfractuosas. • Encurtamento colônico. • Estenose (suspeitar de câncer). Forma crônica - rigidez das paredes e estenose anular Estenose anular Achados Colonoscópicos • Realizar quando achados sigmoidoscópicos e radiológicos inconclusivos. • Valioso na doença crônica biópsias para afastar câncer. • Não deve ser realizada em presença de dilatação colônica. Manifestações Extra-colônicas • Lesões de pele e mucosa. • Uveíte. • Lesões ósseas e articulares. • Lesões hepatobiliares (colangite esclerosante) • Anemia. • Pericardite. • Desnutrição e retardo no crescimento. Complicação Anorretal • Fissura anal (12%). • Abscesso e fístula (5%). • Perfuração do cólon (3-5%). • Megacólon tóxico (3-10%) dilatação > 6cm; linha aérea intra-mural = risco de perfuração. Mortalidade de 50% na perfuração. • Hemorragia maciça - incomum. • Estenose - 10% mais comum em doença crônica. • Carcinoma (pancolite = colonoscopia periódica) Complicação Anorretal Carcinoma : RCU – 2-4% vão desenvolver câncer RCU – risco 10-20 vezes maior Risco proporcional à gravidade (pancolite) e ao tempo Pancolite : 15 anos – incidência 12% 20 anos – incidência 23% 24 anos – incidência 42% Tratamento Episódio leve – Repouso. – Controle dieta. – Sulfassalazina 2-8g/dia VO (ação antibiótica) – Corticóide tópico - 100g de hidrocortisona + 60 ml de solução salina. – Ciclosporina (imunomodulador- 4mg/kg/dia EV). Tratamento Episódio grave • Hidrocortisona 300mg/dia + antibióticos • Dieta zero + SNG + hidratação e NPT precoce. • Tratamento cirúrgico - Emergência - perfuração colônica comprovada ou suspeitada. - Doença crônica intratável • Proctocolectomia total com ileostomia permanente. • Mucosectomia retal com anastomose ileoanal em bolsa Apêndice Tumores do Apêndice • Extremamente raros • Em geral o diagnóstico é intra-operatório com suspeita de apendicite aguda em pacientes mais velhos • Carcinóide é o mais comum • Adenocarcinoma do apêndice somente 0,5% das neoplasias intestinais • Metade dos adenocarcinomas são da variedade mucinosa e cerca de ¼ produzem pseudomixoma peritonei Tumores do Apêndice • A sobrevida em 5 anos para o adenocarcinoma do apêndice é de 55% • O tipo mucinoso tem melhor prognóstico que o tipo colônico • Sobrevida com hemicolectomia direita é 58% versus 20% com apendicectomia somente • Indicações para a hemicolectomia : tumor invasor; na base; mucossecretor; invasão linfática, serosa ou do mesoapêndice; pleomorfismo celular com alto índice mitótico • Podem estar associados a outros tumores GI em 35% Tumores do Apêndice • Tumores adenocarcinóides do apêndice apresentando-se como tumor(es) de Krukenberg têm sido relatados • A apendicectomia é obrigatória quando, mediante um tumor de Krukenberg não se localiza o tumor primário • A radioterapia pode paliar doença locoregional extensa Carcinóide do Apêndice • • • • • • • • • É a malignidade mais comum do apêndice. Origem nas células argentafins (crista neural). Média de idade 42 anos – mulheres. Uma das malignidades GI + comuns nas crianças 19% dos carcinóides localizam-se no apêndice. A maioria assintomática e < 1cm. <1cm = apendicectomia. 1-2 cm = colectomia se na base ou invasor >2cm = hemicolectomia Carcinóide do Apêndice • 35% já estão disseminados ao diagnóstico. • Sobrevida de 94% em 5 anos para a doença localizada • 85% em 5 anos para doença regional • 35% em 5 anos para doença metastática • 15% têm tumores sincrônicos não carcinóides. Intussuscepção do Apêndice • • • • • • • • Entidade rara Diagnóstico difícil Sintomatologia inespecífica Costuma ocorrer cerca de 2 semana após a apendicetomia com bolsa (Parker Kehr) Dor + vômito + sangramento baixo + massa Diagnóstico com clister opaco ou CT Pode ser causado pela presença de tumor Tratamento conforme a causa Doença Diverticular Definições • Protusões saculares de mucosa através da parede dos cólons • Falsos ou adquiridos ( compostos por mucosa + serosa). • Diverticulose : inúmeros divertículos • Diverticulite : inflamação ou infecção no divertículo. Classificação • Congênitos ou verdadeiros (13%) • Adquiridos ou pseudodivertículos (87%) Epidemiologia 1 – Incidência: 5% a 10% das pessoas acima de 45 anos 2/3 >80 anos têm divertículos 2 – Dieta e Distribuição Geográficas: Dietas ricas em gorduras e pobre em fibras e mais incidentes em paises ocidentais. • Etiologia e Fisiopatogenia: Dietas pobres em fibras exigem maior pressão intraluminar ao nível das haustrações, causando os divertículos no cólon esquerdo (forma hipertônica do jovem). No velho a causa é a hipotonia. Os divertículos verdadeiros são pouco freqüentes e, provavelmente, são congênitos e mais comuns no cólon direito. • Os divertículos são localizados habitualmente entre as tênias mesentéricas e anti mesentéricas. Hipóteses incluem: infiltração gordurosa, degeneração da parede do cólon com a idade, hipertrofia muscular e fraqueza da parede colônica. Quadro Clínico Doença diverticular não complicada • Dor discreta em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda • Distensão abdominal • Flatulência • Alteração discreta dos hábitos intestinais Doença diverticular com processo infeccioso • Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda • Alteração do hábito intestinal • Febre • Suboclusão intestinal • Náuseas e vômitos • Disúria e pneumatúria (fístula vesical é a mais comum) Diagnóstico • Exame físico • Exame proctológico Toque retal Retossigmoidoscopia • • • • • • Clister opaco Rx simples de abdome Arteriografia seletiva Colonoscopia TC de abdome Ultrasom de abdome Doença Diverticular do Cólon Obs: Clister opaco e colonoscopia são contra-indicados na crise devido ao risco de perfuração. Colonoscopia: Importante para afastar lesões concomitantes como carcinoma e pólipos e visualização do óstios diverticulares. Doença Diverticular Complicada - Rotina de Abdome Agudo - USG de abdome: Ajuda na detecção de abcessos - Tomografia Computadorizada: è o melhor método Diagnóstico Diferencial • CA de cólon • Apendicite aguda • Doença inflamatória do cólon • Endometriose • Cólica uretral esquerda Complicações • Hemorragia • Infecção (abscessos) • Perfuração • Fístulas • Obstrução intestinal Tratamento Doença não complicada • Dieta rica em resíduo • Tratamento da obstipação intestinal Doença diverticular sintomática • Dieta + Tratamento da obstipação intestinal • Antiespasmódicos Diverticulite Aguda • Repouso no leito • Dieta sem resíduos • Antibióticos Indicações Cirúrgicas Relativas: • Jovens • Falha no tratamento clínico • Hemorragia ou infecção reincidente Absolutas: • Perfurações livres ou bloqueadas • Obstrução aguda (alça fechada) ou crônica • Fístulas • Infecções urinárias frequentes • Associação com câncer Cirurgias mais indicadas Ressecção com anastomose primária • • • • • Doença diverticular não complicada Perfurações localizadas Fístulas internas ou externas Obstrução crônica Hemorragias agudas Ressecção e anastomose primária com colostomia de proteção • Abdome agudo perfurado com peritonite localizada • Hemorragias graves com divertículos em todo o cólon, onde o paciente foi submetido a colectomia total Colostomia sem ressecção e drenagem • • • • Processo inflamatório extenso grave Grandes abscessos Perfurações em que o estado geral do paciente seja ruim Obstrução intestinal aguda Cirurgia de Hartmann Ressecção com colostomia e fístula cutânea Volvo • As partes móveis do cólon são o ceco, o transverso e o sigmóide • Todos têm o potencial de rodar ao redor do meso produzindo um volvo • Mais frequente no sigmóide e no ceco • O infarto colônico se deve à obstrução vascular e à alça fechada • O principal fator predisponente é a estase com distensão crônica, comum em idosos acamados VOLVO CECAL : É o último segmento a rodar na vida embrionária A distensão do ceco provavelmente é o fator a induzir a rotação do volvo Quadro clínico : dor abdominal súbita e distensão A dor progride com o infarto colônico Massa palpável (QSE ou mesogástro) Diagnóstico diferencial extenso Ceco distendido com imagem de “bico de pássaro” Tratamento conservador não tem vez Cecopexia ou ressecção com reconstrução em 1 ou 2 tempos VOLVO DE SIGMÓIDE : Tamanho variável Constipação e laxantes podem cusar distensão Predisponentes : Ogilvie, Hirschprung, Chagas, Hipotireoidismo, Parkinson, Esclerose múltipla, Amiloidose, Miopatias, Uso de anticolinérgicos Tratamento conservador em todos que não tiverem sinais de isquemia Motivos : estado geral prévio ruim; mesmo que a cirurgia eteja indicada (recorrência) ela será melhor com o cólon preparado ; completar a investigação para melhor planejamento cirúrgico (Aganglionose x inércia colônica global) VOLVO DE SIGMÓIDE : Métodos conservadores de redução do volvo : Retossigmoidoscopia Colonoscopia Clister Remover o tubo retal somente 48-72 horas após Taxa de sucesso em torno de 50% VOLVO COLÔNICO : TRATAMENTO CIRÚRGICO : Ceco : Isquemia = colectomia direita (reconstrução imediata ou tardia) Sem isquemia, mas paciente grave = cecostomia * Sigmóide: Esvaziamento via retal do volvo e pexia sob o peritônio* Hartmann Sigmoidectomia com reconstrução imediata * (literatura americana - Schwartz) Questões 1- Quais das opções abaixo não é uma complicação da diverticulite aguda: a- perfuração b- obstrução intestinal c- fístula d- hematêmese SUS – 2005 7) Na obstrução em "alça fechada", o risco de ruptura é maior no seguinte segmento intestinal: a) cólon transverso b) cólon esquerdo c) sigmóide d) ceco UERJ - 1ª ETAPA - PROVA GERAL – 1996 9) O "bico de pássaro" ou "ás de espadas" é uma imagem radiológica que constata indicativa de: a) neoplasia retal b) volvo de sigmóide c) invaginação cecal d) cisto ovariano esquerdo e) diverticulose de cólon direito UERJ - 1995 13) Mulher de 53 anos apresenta quadro de parada de eliminação de gazes e fezes, associada a dor abdominal, principalmente em fossa ilíaca esquerda. Os exames complementares sugeriram lesão estenosante tumoral no nível do cólon sigmóide, confirmado em uma laparotomia realizada em regime de urgência. A conduta cirúrgica a ser adotada nesse paciente deverá ser: a) exteriorização da lesão + colostomia proximal b) hemicolectomia esquerda + anastomose término-terminal c) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + colostomia proximal d) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + drenagem da cavidade e) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + anastomose término-terminal Fesp 2003 Até 25% dos pacientes com diverticulite ativa desenvolvem complicações que levam ao tratamento cirúrgico. Metade deles são operados devido à: a) b) c) d) Formação de abscesso Perfuração livre Fistulização Obstrução intestinal Fesp 2003 Considerando que a patogenia da apendicite aguda depende principalmente da obstrução da luz do apêndice, é correto citar como primeiro sintoma deste quadro: a) b) c) d) Febre Náuseas Vômitos Dor abdominal Fesp 2003 Um homem de 77 anos com historia de diverticulose é admitido com pneumatúria. O melhor método para localizar a fistula e: a) b) c) d) Cistoscopia Colonoscopia Arteriografia Retossigmoidoscopia Fesp 2003 Considerando que a patogenia da apendicite aguda depende principalmente da obstrução da luz do apêndice, é correto citar como primeiro sintoma deste quadro: a) b) c) d) Febre Náuseas Vômitos Dor abdominal Fesp 2003 Até 25% dos pacientes com diverticulite ativa desenvolvem complicações que levam ao tratamento cirúrgico. Metade deles são operados devido à: a) b) c) d) Formação de abscesso Perfuração livre Fistulização Obstrução intestinal 2 – Qual é a composição do divertículo verdadeiro? a- mucosa b- mucosa e muscular circular c- serosa d- mucosa, muscular circular e serosa 3 – Qual é o local mais comum do divertículo verdadeiro: a – colon descendente b - cólon transverso c - reto d – ceco 4- Qual dos exames abaixo é contra- indicado na diverticulite aguda: a- tomografia computadorizada b- radiografia de abdome c- USG de abdome d- Clister opaco 5- Qual é o melhor exame para diagnóstico de diverticulite aguda: A- Rotina de abdome agudo B- USG de abdome C- Clister opaco D- Tomografia Computadorizada HCPM RJ – 2004 1 – Fístula enterocutânea espontânea é mais comumente causada por: a) colite ulcerativa b) doença de Crohn c) defeito congênito do intestino delgado d) diverticulite e) trauma abdominal FESP – 2003 2 – Paciente de 42 anos apresenta diarréia acompanhada de febre, dor abdominal em cólica e hematoquezia. Ao exame, o médico assistente notou a presença de fístula retovaginal. O diagnóstico provável é: a) câncer de colo uterino b) retocolite ulcerativa c) doença de Crohn d) colite amebiana FESP – 2003 3 – Constitui um dos sinais macroscópicos mais precoces da doença de Crohn: a) granuloma b) úlcera aftosa c) inflamação transmural d) inflamação focal crônica HSPESP – 2003 4 – Assinale a alternativa correta: a) a retocolite ulcerativa é mais comum em fumantes do que em não fumantes b) o exame histológico do cólon demonstra características específicas das doenças inflamatórias intestinais c) a presença de sangue nas fezes, febre e taquicardia caracteriza a forma grave da retocolite ulcerativa inespecífica d) em pacientes com retocolite ulcerativa a elevação do nível de fosfatase alcalina deve ser considerado o diagnóstico de colangite esclerosante e) eritema nodoso, artropatia periférica ou episclerite não se relacionam à atividade das doenças inflamatórias intestinais A apresentação grave de retocolite ulcerativa cursa com as alterações dentre outras opções. Observe o quadro. Grave 6 ou evacuações/dia com sangue; febre, anemia e VHS >30 mm/h. Opção D – Nível elevado de fosfatase alcalina nos faz pensar nas manifestações extraintestinais de origem HEPATOBILIAR – esteato-hepatite, colelitíase, pericolangite, hepatite auto-imune e colangite esclerosante. HSPESP – 2003 6 – Um paciente de 35 anos refere diarréia mucossanguinolenta há 12 meses, com emagrecimento de 3 kg neste período. Há duas semanas apresentou prurido generalizado e há sete dias icterícia. Nega história familiar de neoplasia. Ao toque retal não se observam massas e na retossigmoidoscopia nota-se presença de intensa hiperemia de toda mucosa avaliada, com ulcerações freqüentes. O diagnóstico mais provável é: a) neoplasia retal com metástase hepática b) colite amebiana com abscesso hepático c) retocolite ulcerativa com colangite esclerosante d) colite pseudomembranosa e hepatite reacional e) doença de Crohn e coledocolitíase UNICAMP – 2002 9 – Paciente com retocolite ulcerativa inespecífica apresenta piora súbita caracterizada por exacerbação do quadro disentérico, distensão e timpanismo abdominais, e febre. Com a suspeita de megacólon tóxico, o primeiro exame que deve ser solicitado é: a) retossigmoidoscopia b) colonoscopia c) edema opaco d) tomografia computadorizada e) exame radiológico simples do abdome UFRJ – 2002 10 – Mulher, 26 anos, com colite ulcerativa, é admitida no hospital com febre, diarréia sanguinolenta e abdome doloroso, iniciou tratamento clínico que incluiu o uso de corticosteróide parenteral. No terceiro dia apresentou piora acentuada. A radiografia de abdome mostrou o cólon transverso acentuadamente dilatado, sem pneumoperitônio. O tratamento de escolha deve ser: a) colectomia total + ileostomia b) transversostomia c) colectomia do transverso d) cecostomia IPSEMG – 2002 11 – O tratamento de escolha para infecção pelo C. difficile com quadro clínico de colite moderada é: a) amicacina b) vancomicina c) metronidazol d) eritromicina UFF – 2002 14 – A manifestação clínica inicial mais freqüente na colite ulcerativa é: a) tenesmo b) febre c) dor abdominal d) perda de peso e) diarréia sanguinolenta SUS/ RJ – 2001 17 – Com relação ao megacólon tóxico, é correto afirmar que: a) pode ser desencadeado por uso de opiáceos. b) a terapêutica medicamentosa resolve 90% dos casos c) o corticosteróide endovenoso está contra-indicado nesta situação d) ocorre em cerca de 20–30% dos portadores de retocolite ulcerativa e) hemicolectomia direita pode ser requerida em 40–60% dos casos UFMG – 1998 31 – O megacólon tóxico ocorre mais freqüentemente associado a: a) colite pseudomembranosa b) doença de Crohn c) megacólon chagásico d) retocolite ulcerativa SANTA CASA DA MISERICÓRDIA/PR – 1994 51 – São características da colite ulcerativa, com EXCEÇÃO: a) atinge essencialmente a mucosa b) presença de massa inflamatória abdominal c) estenoses colônicas ou retais benignas raras d) comprometimento retal em 95% dos casos e) ausência de fístulas internas ou para a parede abdominal SANTA CASA DE MISERICÓRDIA/RJ – 1991 64 – Qual das afirmativas abaixo não corresponde a retocolite ulcerativa? a) é uma doença com tendência a remissões e exacerbações b) envolve principalmente o cólon esquerdo c) cursa com ulcerações superficiais e contínuas d) a complicação hepática mais freqüente é a colangite esclerosante Esteatose hepática é a complicação hepática mais associada. UFRJ – 1991 65 – Constitui indicação cirúrgica na retocolite ulcerativa a associação dos seguintes aspectos: a) displasia grau I, pseudopolipose e acometimento até o ângulo esplênico do cólon b) displasia grau II, início na infância e evolução crônica contínua c) colite universal, início dos sintomas aos 50 anos e ulcerações visíveis à endoscopia d) pseudopolipose, manifestações extracolônicas e abundante eliminação de sangue e muco pelo reto Indicações cirúrgicas da RCUI: • hemorragia maciça • megacólon tóxico • perfuração intestinal • colite fulminante • displasia de alto grau • intratabilidade clínica A opção B é a correta, pois o grau de displasia é mais acentuado e um fator de risco para o desenvolvimento de câncer está presente: doença de longa duração (início na infância). UFRJ – 1999 75 – O esquema antibiótico mais apropriado para o tratamento da diverticulite de sigmóide é: a) ceftriaxone + vancomicina b) ciprofloxacina + metronidazol c) oxacilina + ampicilina d) sulfametoxazol + trimetoprim E s q u e m a s d e a s s o c ia ç ã o d e a n tib ió tic o s u s a d o s n o tr a ta m e n to d a d iv e r tic u lite . C IP R O F L O X A C IN A A S S O C IA D A A M E T R O N ID A Z O L C IP R O F L O X A C IN A A S S O C IA D A A C L IN D A M IC IN A A M IN O G L IC O S ÍD E O A S S O C IA D O A M E T R O N ID A Z O L A M IN O G L IC O S ÍD E O A S S O C IA D O A C L IN D A M IC IN A C E F T R IA X O N A A S S O C IA D A A M E T R O N ID A Z O L C e ftr ia x o n a a s s o c ia d a a c lin d a m ic in a Existem alguns relatos recentes de eficácia no tratamento da diverticulite aguda com amoxicilina associada ao ácido clavulânico. UFRJ – 2000 77 – A complicação mais freqüente da doença diverticular do sigmóide é: a) perfuração b) hemorragia c) inflamação d) obstrução 77 – (C) As principais complicações da doença diverticular são hemorragia e diverticulite. Devemos lembrar que a principal causa de hematoquezia em pacientes acima da quinta década de vida é proveniente do sangramento de divertículos colônicos. Quinze por cento dos pacientes com doença diverticular do cólon apresentam hemorragia. Dez a 25% dos pacientes com doença diverticular do cólon desenvolvem sinais e sintomas de diverticulite. As complicações como formação de abscesso ou a fistulização desenvolvem-se em aproximadamente 20% dos pacientes após uma crise isolada de diverticulite, enquanto a taxa de complicação aproxima-se de 60% nos pacientes que tiveram episódios prévios.
