ileo biliar por fistula coledoco - duodenal

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM
CIRURGIA GERAL
VICTOR HUGO LAURO SOARES
ÍLEO BILIAR POR FÍSTULA COLÉDOCODUODENAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE
LITERATURA
FORTALEZA-CE
2016
VICTOR HUGO LAURO SOARES
ÍLEO BILIAR POR FÍSTULA COLÉDOCODUODENAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE
LITERATURA
Monografia apresentada como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista em Cirurgia Geral, sob a
orientação do Professor Dr. Francisco de
Assis Costa
FORTALEZA-CE
2016
AGRADECIMENTOS
A família e aos amigos que foram a base e a sustentação
Aos companheiros residentes, por compartilhar os momentos.
Aos meus preceptores, pela paciência e dedicação.
Ao paciente, em sua totalidade.
RESUMO
O íleo biliar é uma obstrução mecânica provocada pela impactação de um ou
mais cálculos biliares no interior do lúmen de qualquer parte do trato
gastrointestinal. É uma doença que acomete tipicamente pacientes idosos,
sendo responsável por um quarto dos casos de obstruções intestinais nãoisquêmicas em pacientes com mais de 65 anos de idade, frequentemente
diagnosticada com atraso de dias após as manifestações iniciais. A
apresentação clínica é a de obstrução intestinal precedida por sinais e
sintomas de comprometimento das vias biliares. Os achados radiológicos na
radiografia simples incluem obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo biliar em
localização aberrante. A ultra-sonografia de vias biliares associada as
radiografias abdominais podem sugerir o diagnóstico de íleo biliar. A tomografia
computadorizada (TC) também pode fornecer informações úteis em casos de
diagnósticos duvidosos. O tratamento depende do local da pedra impactada,
sendo a cirurgia necessária na maioria dos casos. A grande parte dos casos de
íleo-biliar são decorrentes de fístulas provenientes da vesícula biliar. O objetivo
do estudo é retratar uma situação rara e inusitada de uma fístula colédocoduodenal devido coledocolitíase originada 04 anos após colecistectomia e
apresentar uma revisão de Literatura acerca desta rara doença, procurando-se
enfatizar aspectos relacionados à fisiopatologia, manifestações clínicas,
achados radiológicos e tratamento.
PALAVRAS-CHAVES: íleo biliar; fístula colecistoentérica; obstrução intestinal;
enterolitotomia, fistula colédoco-duodenal, bouveret
ABSTRACT
Biliary ileus is an obstruction caused by mechanical impacted one or
more gallstones within the lumen of any part of the gastrointestinal
tract. It is a disease that typically affects older patients, accounting
for a quarter of cases of non-ischemic bowel obstructions in patients
over 65 years of age, often diagnosed late days after the initial
manifestations. The clinical presentation is that of intestinal
obstruction preceded by signs and symptoms of impaired bile ducts.
Radiological findings on plain radiographs include intestinal
obstruction, pneumobilia and gallstone in aberrant location. The
biliary tract ultrasonography associated abdominal radiographs may
suggest the diagnosis of biliary ileus. Computed tomography (CT)
can also provide useful information in cases of doubtful diagnosis.
Treatment depends on the location of the impacted stone surgery
being required in most cases. The vast majority of cases of bileileum are due to leaks from the gallbladder. The objective is to
portray a rare and unusual situation of a choledochoduodenal fistula
due choledocolitiasis originated 04 years after cholecystectomy and
present a literature review about this rare disease, seeking to
emphasize aspects related to the pathophysiology, clinical
manifestations, radiological findings and treatment.
KEYWORDS: biliary ileus; colecistoentérica fistula; bowel
obstruction; enterolitotomia, choledochoduodenal fistula, bouveret
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO……………………………………….
8
2
METODOLOGIA…………………………………….
9
3
RELATO DE CASO…………………………………
10
4
REVISAO DE LITERATURA E DISCUSSÃO DO
14
CASO......................................................................
4.1
FISIOPATOLOGIA.................................................. 14
4.2
APRESENTAÇÃO CLINÍCA................................... 15
4.3
ACHADOS RADIOLÓGICOS................................
16
4.4
TRATAMENTO....................................................................
17
5
CONCLUSÃO.....................................................................
19
6
BIBLIOGRAFIA..................................................................
20
LISTA DE FIGURAS
Figura 2. Tomografia em corte sagital evidenciando cálculo dentro de alça
intestinal............................................................................................................11
Figura 2. Tomografia em corte transversal evidenciando cálculo dentro de alça
intestinal.............................................................................................................12
Figura 3. Colangioressonâncioa evidenciando dilatação do colédoco..............12
Figura 4. Colangioressonância evidenciando fístula colédoco-duodenal. ........ 13
Figura 5. Extração cirúrgica do cálculo . .......................................................... 13
Figura 5. Extração cirúrgica do cálculo .............................................................14
1. INTRODUÇÃO:
O íleo biliar, descrito pela primeira vez pelo Dr. Erasmus Bartholin, em 1654, é
uma obstrução mecânica provocada pela impactação de um ou mais cálculos
biliares no interior do lúmen de qualquer parte do trato gastrointestinal (1). De
acordo com relatos da década de 1990, o íleo biliar é uma complicação rara de
cálculos biliares que ocorre em 1% a 4% de todos os casos de obstrução
intestinal e em menos de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes
com idade superior a 65 anos. Em pacientes com colelitíase, apenas 0,3-0,5%
desenvolvem íleo do cálculo biliar (2). A pessoa mais jovem relatada na
literatura tinha 13 anos; e o mais velho, 97 anos de idade. Como esperado, há
predominância do sexo feminino uma vez que a doença do trato biliar é
conhecida por ocorrer com maior freqüência no sexo feminino (1; 3).
Quatro razões principais podem ser as responsáveis pelo número elevado de
cursos letais em pacientes com íleo biliar. Primeiro de tudo, o íleo biliar é uma
doença do idoso. A média de idade na maioria dos estudos é de
aproximadamente 72 anos; em segundo lugar, doenças concomitantes, tais
como doenças cardiorrespiratórias e / ou diabetes mellitus são freqüentes nos
pacientes acometidos; em terceiro lugar, devido a sintomas incomuns, o
diagnóstico é difícil, sendo relatado um atraso médio de 4 dias desde o início
dos sintomas até a admissão hospitalar; e em quarto lugar, a recuperação no
pós-operatório também é dificultada uma vez que complicações relacionadas à
idade, tais como pneumonia ou insuficiência cardíaca, são mais freqüente do
que as próprias complicações associadas ao tratamento cirúrgico (4). A
mortalidade é descrita como elevada, chegando a 60% no século 19 (5) caindo
para em torno de 40% em 1960 e 15-18% na década de 90 (3). Nos Estados
Unidos, o íleo biliar representa apenas 0,095% dos casos de obstrução
intestinal mecânica (6) O manejo adequado dos casos agudos de íleo biliar é
controverso (1; 6).
No presente estudo, descreve-se o caso de uma paciente de 75 anos admitida
na Emergência de um hospital de atenção terciária em saúde da cidade de
Fortaleza – Ceará-Brasil com quadro de abdome agudo obstrutivo, na qual se
identificou a presença de cálculo biliar localizado em duodeno. Em seguida,
apresenta-se uma revisão de Literatura acerca desta rara doença, procurandose enfatizar aspectos relacionados à fisiopatologia, manifestações clínicas,
achados radiológicos e tratamento.
8
2. METODOLOGIA
2.1 LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Geral de Fortaleza
(HGF), localizado na Rua Ávila Goulart, nº 900, bairro Papicu, Fortaleza – CE.
2.2 MÉTODO
2.2.1 Revisão de Prontuário
Foi, inicialmente, feita revisão de prontuário do paciente durante o
período em que esteve internado na enfermaria da cirurgia geral, além de
acompanhamento ambulatorial do HGF.
2.2.2 Pesquisa Bibliográfica
Foi realizada, a seguir, pesquisa bibliográfica em literatura pertinente,
nacional e internacional, abrangendo relatos de casos, estudos de casos,
artigos de revisão, artigos originais, consensos e metanálises.
2.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Os artigos selecionados para a revisão tiveram como critérios relevância
e publicação em revistas conhecidas e confiáveis. Foram descartados, após
leitura, os artigos que não apresentavam metodologia adequada ou não
abordavam a área de interesse.
2.3 ASPECTOS ÉTICOS
Os aspectos éticos foram obedecidos de modo a respeitar a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério da Saúde, sendo guiada
pelos princípios bioéticos de autonomia, beneficência, não maleficência e
9
justiça. As informações relatadas neste trabalho só serão utilizadas para fins
científicos, e o anonimato dos sujeitos participantes é preservado.
2.4 NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado segundo os padrões estabelecidos pela
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para apresentação e
elaboração de trabalhos acadêmicos.
3. RELATO DE CASO:
Uma paciente de 75 anos deu entrada na Emergência de um hospital
terciário da cidade de Fortaleza (Ceará- Brasil) no dia 22 de setembro de 2014
com quadro de dor abdominal em baixo ventre associado a náuseas, vômitos e
parada de eliminação de flatos e fezes há cerca de uma semana. Como comorbidades, a paciente relatou ser hipertensa, negou diabetes e referiu
cirurgias prévias de nefrectomia em 2004 por nefrolitíase e colecistectomia em
2011 por quadro de colelitíase sintomática (paciente trazia consigo
ultrassonografia pré-colecistectomia evidenciando hepatocolédoco dilatado
medindo 2,7 cm com volumoso cálculo também de 2,7 cm próximo à papila).
Ao exame físico, a paciente mostrava-se com estado geral regular,
anictérica, acianótica, afebril, hipocorada (2+/4), taquipnéica e taquicárdica. A
ausculta cardio-pulmonar revelava ritmo cardíaco regular com bulhas
normofonéticas sem sopros e presença de creptações pulmonares difusas com
redução dos murmúrios vesiculares em base pulmonar direita. Ao exame
abdominal, observava-se um abdome globoso, distendido, com ruídos
hidroaéreos ausentes, estando difusamente doloroso à palpação,
principalmente em hipogástrio. O toque retal revelou ausência de fezes na
ampola retal. Os pulsos periféricos eram palpáveis, sendo observado edema
(2+/4) em membros inferiores, sem cianose.
Os exames laboratoriais revelavam sinais de inflamação aguda com
leucocitose, enzimas hepáticas dentro dos limites da normalidade.
Demonstraram, ainda, comprometimento da função renal (uréia: 206 mg/dL e
creatinina de 4,7 mg/dL), além de hipocalemia (2,8 mEq/L) e hipoalbuminemia
(2,9 g/dL), tendo a paciente sido submetida a seis sessões de hemodiálise até
regularização da função renal.
10
A radiografia abdominal revelava dilatação de alças intestinais em nível
de delgado, sem evidências aparentes de cálculo. A tomografia
computadorizada de abdome com contraste evidenciou leve dilatação das vias
biliares intra-hepáticas, colédoco ectasiado com até 2 cm em segmento
proximal/médio, estando o segmento intra-pancreático com calibre normal,
além de formação densa ovalada, medindo 1,9 cm x 1,4 cm em alça de
intestino delgado sugestiva de cálculo.
Figura 1 – Tomografia em corte sagital evidenciando cálculo dentro de alça
intestinal
11
Figure 2 – Tomografia em corte transversal evidenciando cálculo dentro de alça
intestinal
A colangioressonância evidenciou ausência de vesícula biliar, dilatação do
colédoco e fístula colédoco-duodenal.
Figure 3 – Colangioressonância evidenciando colédoco dilatado
12
Figure 4 – Colangioressonância evidenciando fístula colédoco-duodenal
Paciente foi submetida à vídeolaparoscopia diagnóstica seguida de enterotomia
para retirada de cálculo e enterorrafia, evoluindo sem intercorrências no pósoperatório.
13
Figure 5 – Extração do cálculo biliar de alça de íleo
Figure 6 - Extração do cálculo biliar de alça de íleo
A grande parte dos casos de íleo-biliar são decorrentes de fístulas
provenientes da vesícula biliar com o duodeno. O caso retrata uma situação
rara e inusitada de uma fístula colédoco-duodenal devido coledocolitíase
originada 04 anos após colecistectomia, sendo identificado apenas um trabalho
na literatura que relatava situação semelhante.
4. REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO:
3.1 FISIOPATOLOGIA:
Íleo biliar é uma condição rara que pode surgir quando um cálculo biliar entra
no trato intestinal, geralmente como resultado de uma fístula interna entre a
vesícula biliar e duodeno (7).
Fístulas entero-biliares ocorrem secundariamente a doenças biliares e a
doenças de estruturas adjacentes, estando normalmente associadas com
cálculos biliares, embora também tenham sido relacionadas com úlcera
péptica, trauma abdominal, doença de Crohn e neoplasias do trato biliar, do
intestino e da cabeça do pâncreas (8). Na maioria dos casos, o íleo biliar é
precedido por um quadro de colecistite aguda, causando inflamação e
aderências na área do leito da vesícula biliar. As aderências e o processo
14
inflamatório, em associação com a pressão exercida pelo cálculo biliar,
contribuem para a formação de uma fístula com o intestino delgado ou grosso
(5).
Como mostrado por Reisner e Cohen, a impactação do cálculo pode ocorrer
em qualquer porção do intestino, bem como no estômago com as relatadas
proporções: no íleo (60,5% dos casos), no jejuno (16,1%), no cólon (4,1%), no
duodeno (3,5%) e no estômago (14,2% dos casos). O íleo biliar ocorre mais
freqüentemente no íleo terminal e na válvula ileo-cecal devido ao estreitamento
da luz e peristaltismo menos ativo dessas localizações (9).
Na maioria dos casos, o cálculo é eliminado juntamente com as fezes, sem
causar obstrução intestinal, mas em alguns casos o cálculo é grande o
suficiente para impactar, causando obstrução (1; 5; 10). O tamanho do cálculo
desempenha um papel importante na determinação do quadro obstrutivo;
enquanto a maioria dos autores concorda que cálculos menores do que 2-2,5
cm serão eliminados sem causar obstrução, cálculos maiores do que 5 cm,
muito provavelmente serão impactados na luz intestinal. A presença de
estenoses ou anormalidades no lúmen intestinal que promovam o
estreitamento da luz em relação ao tamanho habitual também aumentarão as
chances de impactação do cálculo (5; 11).
3.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
A apresentação clínica do íleo biliar é a de obstrução intestinal, a qual
geralmente é precedida por sinais e sintomas de comprometimento das vias
biliares. O diagnóstico é normalmente realizado com 2-4 dias de atraso, com o
correto diagnóstico pré-operatório em apenas 50-75% dos casos (1; 3; 10).
Clinicamente, a apresentação pode ser a de obstrução intermitente que
melhora apenas para reaparecer mais tarde. Isto é chamado de "fenômeno de
descida", em que o cálculo vai migrando e impactando-se intermitentemente ao
longo do lúmen intestinal e continua a migrar distalmente, até que seja
totalmente eliminado ou permaneça definitivamente impactado (1; 5; 12).
Nos casos em que há manifestação clínica de obstrução intestinal, o cálculo é
mais comumente encontrado no íleo terminal, que é a parte mais estreita do
intestino. Em menor grau, o cálculo pode estar impactado no íleo proximal ou
no jejuno, especialmente se a pedra for grande o suficiente. A obstrução
duodenal é relativamente rara e representa apenas uma minoria de dos casos
(3; 10).
Se o íleo biliar ocorrer em pacientes idosos com co-morbidades (como o
diabetes mellitus, por exemplo), os sintomas intermitentes, muitas vezes vagos,
15
podem atrasar o diagnóstico por dias (1). A apresentação é tipicamente nãoespecífica, e muitas vezes com sintomas intermitentes de náuseas, vômitos,
distensão abdominal e dor. É necessário direcionar uma atenção maior para
aqueles pacientes que têm história do colelitíase e sintomas como náuseas,
vômitos, distensão abdominal e dor. No passado, confirmar o diagnóstico era
uma tarefa difícil, porém o advento da tomografia computadorizada e da
ressonância magnética tornou mais fácil o diagnostico dos casos de íleo biliar
(9; 13).
A Síndrome Bouveret é uma complicação rara de cálculos biliares, em que se
forma uma fístula colecistoduodenal na qual o cálculo é impactado no duodeno,
causando obstrução à saída do conteúdo gástrico. Esta condição foi descrita
pela primeira vez na literatura por Bouveret em 1896. A partir de então até o
ano de 2000, apenas cerca de 180 casos haviam sido descritos na literatura
(14; 15). Uma variante da síndrome Bouveret, em que a obstrução é
secundária a uma distensão da vesícula biliar também foi descrita (16).
Clinicamente, a Síndrome Bouveret apresenta-se com sinais e sintomas de
obstrução à saída do conteúdo gástrico, dor abdominal, náuseas e vômitos. Se
o cálculo não estiver obstruindo totalmente o lúmen duodenal, a apresentação
será de obstrução parcial. Além disso, a apresentação pode vir associada a
outras complicações da doença da via biliar, tais como a pancreatite. A
Síndrome Bouveret também foi relatada ser precedida ou apresentar-se como
hemorragia digestiva alta (17; 18).
3.3 ACHADOS RADIOLÓGICOS:
Radiologicamente, radiografias simples de abdome diagnosticam íleo de
cálculos biliares em cerca de 50% dos casos (10; 19). Os achados à radiografia
em casos de íleo biliar foram resumidos por Rigler, Borman and Noble em 1941
como uma tétrade de: (a) obstrução intestinal parcial ou completa, (b)
pneumobilia ou contraste na árvore biliar, (c) cálculos biliares aberrantes e (d)
alteração na posição de um cálculo anteriormente observado (20). Em 1978,
Balthazar e Schechter descreveram um quinto achado, que é a descoberta de
dois níveis de fluido de ar em quadrante superior direito da radiografia
abdominal secundário ao ar na vesícula (21). Curiosamente, a ausência de
aerobilia, que pode ser facilmente detectada por ultrassonografia abdominal,
pode ser uma das razões para o diagnóstico tardio. Além disso, a ausência de
uma calcificação importante do cálculo reduz a chance de um diagnóstico
precoce. Em 50% dos casos, o diagnóstico é frequentemente confirmado
durante uma laparotomia (1).
16
A ultra-sonografia tem-se mostrado mais útil do que as radiografias no
diagnóstico de íleo biliar. Os estudos de Ripolles T et al demonstraram que,
dentre as alterações tipicamente encontradas na ultrassonografia abdominal do
íleo-biliar, destacam-se a dilatação intestinal (44,44%), a presença de fluido
extraluminal (14,81%), cálculos ectópicos (14,81%), anormalidades da vesícula
biliar (37,04%), e pneumobilia (55,56%) (13).
A tomografia computadorizada (TC) também pode fornecer informações úteis
em casos de diagnósticos duvidosos. A TC é um exame útil para estimar o
tamanho e o número de cálculos biliares impactados e o ponto de transição
entre a região de dilatação e de colapso da alça intestinal acometida (22; 23).
Na síndrome Bouveret, um estômago dilatado é esperado na radiografia, uma
vez que a obstrução é ao nível da saída gástrica (24). A Tomografia
Computadorizada normalmente mostra pneumobilia, obstrução intestinal e um
ou mais cálculos biliares no lúmen intestinal (24; 25). Fístulas
Colecistoentéricas também foram visualizadas em estudos baritados (14; 26),
ultra-sonografia (27), endoscopia (17; 18; 27; 28), e colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica (CPRE) (29).
3.4 TRATAMENTO:
O objetivo do tratamento de cálculos biliares no íleo é aliviar a obstrução
intestinal, removendo o cálculo. Estabilizar o paciente e corrigir as comorbidades são também importantes para melhorar o resultado do tratamento
(5). A maioria dos relatos indica que cálculos menores do que 2,5 cm
normalmente passam através do lúmen intestinal espontaneamente,
justificando, assim, a adoção de tratamento conservador (descompressão por
drenagem nasogástrica) antes de ser tomada a decisão de remover o cálculo
através da abordagem cirúrgica (3; 30).
O íleo biliar geralmente requer cirurgia de emergência para aliviar a obstrução
intestinal. Não há procedimento cirúrgico uniforme para esta doença por causa
de sua baixa incidência (22; 31). O manejo cirúrgico do íleo biliar é controverso
e inclui: (1) enterotomia com extração do cálculo; (2) enterotomia e extração do
cálculo combinada com colecistectomia e fechamento da fístula; (3) apenas
ressecção intestinal; e (4) ressecção intestinal com fechamento da fístula (3; 6;
32).
A abordagem cirúrgica restrita à enterotomia com extração do cálculo
permanece como o método cirúrgico mais comum devido à sua baixa
incidência de complicações (6). Os estudos de Pavlidis TE et al compararam a
mortalidade da entrolitotomia combinada com reparação da fístula e
17
colecistectomia (16,9%) em relação à mortalidade por enterolitotomia isolada
(11,7%) (33).
O fechamento espontâneo do trajeto da fístula é observado em mais de 50%
dos casos (10). Se não houver cálculos biliares remanescentes, a fístula, muito
provavelmente, irá fechar-se espontaneamente, desde que o ducto cístico e a
árvore biliar estejam patentes, permitindo que a bile possa fluir livremente (3;
19; 10).
A obstrução intestinal requer enterolitotomia com uma incisão longitudinal na
borda anti-mesentérica proximal ao local de impactação. É necessário que haja
um fechamento cuidadoso da enterotomia a fim de evitar o estreitamento do
lúmen intestinal, motivo pelo qual se costuma empregar um fechamento
transversal da enterotomia (34). A escolha do procedimento cirúrgico é
determinada em grande parte pelo estado clínico. Pacientes com íleo biliar são
geralmente idosos e portadores de co-morbidades, dessa forma a abordagem
restrita à enterotomia com extração do cálculo parece mais adequada do que
técnicas mais invasivas (6; 35).
No entanto, 5% dos pacientes que se submetem a enterolitotomia restrita
podem vir a desenvolver sintomas biliares, e 10% podem necessitar de uma
reoperação não-planejada. Na presença de cálculos residuais, a prevalência
estimada de recorrência variou de 5% a 17%, e mais da metade destas
recidivas ocorreram dentro de um período de 6 meses após o início do quadro.
Uma coorte retrospectiva e outras revisões de literatura acerca do íleo biliar
revelaram uma prevalência de malignidade biliar em 2% a 6% dos casos (6;
36).
Notou-se que o fechamento da fístula, se conduzido com urgência ou como
uma emergência durante o procedimento inicial, foi independentemente
associado com uma maior prevalência de mortalidade quando comparada à
abordagem restrita à enterotomia com extração do cálculo. A explicação dessa
observação pode se encontrar no fato de que os pacientes idosos têm múltiplas
co-morbidades e uma área mais densamente edemaciada em torno da
obstrução. A ressecção intestinal é por vezes necessária, particularmente na
presença de uma perfuração intestinal (34).
A abordagem por métodos assistidos via vídeo-laparoscopia têm sido relatada
por Sarli et al (37), que tratou com sucesso três mulheres com diagnóstico de
íleo biliar. Seus pacientes tiveram recuperações pós-operatórias sem
intercorrências. No entanto, a abordagem por videolaparoscopia é um pouco
mais desafiadora em casos de intestinos mais dilatados e edemaciados (37;
38).
18
Alguns tipos especiais de íleo biliar, como a síndrome de Bouveret (cálculos
impactando no duodeno causando obstrução à saída do conteúdo gástrico), e
cálculos localizados no estômago ou no cólon são adequados para opções
terapêuticas não-cirúrgicas em cerca de 20% dos pacientes, como, por
exemplo, o emprego da laserlitotripsia na síndrome de Bouveret (27), ou o
emprego de litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (39), ou mesmo
apenas a extração endoscópica (40) podem ser alternativas terapêuticas
rápidas e promissoras embora alguns autores argumentem que no emprego de
técnicas que promovem fragmentação dos cálculos, as pedras menores podem
impactar-se distalmente, causando obstrução em outros pontos (41).
Historicamente, infecções de feridas operatórias e deiscências têm sido citadas
como sendo as complicações mais comuns no pós-operatório em 25% a 50%
dos casos de íleo biliar. Em contraste com o que foi publicado até agora,
estudos mais recentes demonstram que a complicação pós-operatória mais
comum tem sido a insuficiência renal aguda seguida pela infecção do trato
urinário e infecções de feridas operatórias. Complicações gastrointestinais
relacionados com fístula e abscessos intra-abdominais são mais frequentes em
pacientes submetidos a enterotomias com fechamento da fístula. Se a vesícula
biliar for preservada no procedimento inicial, uma colecistectomia deve ser
agendada posteriormente. Isto se deve ao fato de que 5% dos pacientes
submetidos restritamente à enterolitotomia desenvolvem sintomas biliares, com
risco de refluxo de fístula patente e consequente malignidade biliar (1; 6; 10).
4 CONCLUSÃO:
Em conclusão, o íleo biliar é uma condição rara que surge geralmente como
resultado da formação de uma fístula entre a vesícula e o trato intestinal
conseqüente a doenças das vias biliares; sendo a fístula entre o colédoco e o
duodeno extremamente rara.
Radiologicamente, radiografias simples de abdome diagnosticam íleo de
cálculos biliares em cerca de 50% dos casos, apresentando, como sinais
típicos, a presença de pneumobilia, a obstrução do intestino delgado e o
cálculo biliar ectópico.
Se o íleo biliar ocorre em pacientes idosos com co-morbidades, os sintomas
intermitentes e vagos frequentemente podem atrasar o diagnóstico por
intervalo de dias. Um alto índice de suspeição deve ser aventado em pacientes
idosos com sintomas gastrintestinais intermitentes, atentando-se para a
investigação por meio de exames com sensibilidade alta, como a tomografia
19
computadorizada do abdome, a fim de que se consiga o diagnóstico e o
tratamento precoce, bem como a redução da mortalidade.
O tratamento depende do local de impactação do cálculo. Para cálculos
localizados próximo à saída do estômago, o tratamento endoscópico ou a
litotripsia podem ser úteis; caso contrário, a cirurgia aberta, a laparoscopia ou
enterolitotomia assistida por laparoscopia podem ser preferíveis. A abordagem
cirúrgica restrita à enterotomia com extração de cálculos continua sendo o
método cirúrgico de escolha devido à sua baixa incidência de complicações.
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