Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave
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04/06/2012 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave 19 a 21 de abril de 2012 Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek Revisão retrospectiva de registros de base populacional. Incidência de: TEV 117 – 100.000 TVP 48 – 100.000 EP 69 – 100.000 Arch Intern Med. 1998; 158:585-593. A embolia pulmonar não foi suspeitada clinicamente em 70% dos pacientes que posteriormente foi considerada como a principal causa da morte. 1 04/06/2012 Circulation. 2011; 123:1788-1830. ______________________________________________________________________ Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:57818:578-584 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Como classificar um paciente como estável ou grave? Marcadores clínicos Choque Hipotensão ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmHg 14,7% normotensos Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET) registry Hipotensão X Choque 15,2 X 24,5 Lancet 1999; 1999;353: 353:13861386-1389 Circulation 2006; 2006;113: 113:577577-582 J Am Coll Cardiol 1997; 1997;30: 30:11651165-1171 2 04/06/2012 PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) 15.531pacientes 186 hospitais Pensilvânia AJRCCM. 2005;172:1041-1046 PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) AJRCCM. 2005;172:1041-1046 Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389 3 04/06/2012 Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389 Short-Term Clinical Outcome of Patients with Acute Pulmonary Embolism, Normal Blood Pressure, and Echocardiographic Right Ventricular Dysfunction Stefano Grifoni Circulation 2000; 101:2817-2822 209 pacientes com EP Disfunção VD - VD dilatado (S/ hipertrofia) - Movimentação sistólica paradoxal do septo - Evidência de HP 28 pacientes choque (13%) 19 pacientes hipotensos sem choque (9%) 65 pacientes PA normal / disfunção VD (31%) 97 pacientes PA normal / sem disfunção VD (47%) 65 pac. (31%) - 6 (10%) desenvolveram choque - 3 mortes - 3 tratamento embolíticos 97 pacientes (47%) PA normal / sem disfunção de VD não desenvolveram choque ou morreram. Cardiac Troponin T Monitoring Identifies High-Risk Group of Normotensive Patients with Acute Pulmonary Embolism Piotr Pruszczyk. Chest 2003; 123:1947-1952 64 pacientes PA normal 87,5% pacientes heparina 12,5% pacientes trombolíticos 50% pacientes troponina positivo 8 pacientes morreram: todos troponina positivo 15 pacientes apresentaram complicações (morte, trombólise, ressuscitação cárdio-pulmonar e uso de catecolaminas EV tinham troponina elevada. Conclusão: pacientes com EP e troponina elevada tem um risco significativamente mais elevado de complicação e óbito 4 04/06/2012 NT-proBNP normal : baixo risco. NT-proBNP elevado e TnT negativa: risco intermediário NT-proBNP elevado e TnT positivo: risco alto (mortalidade de 33%) Kostrubiec Eur Heart J. 2005;26(18):2276-315 Principais marcadores utilizados para estratificação de risco na embolia pulmonar aguda Marcadores clínicos Choque Hipotensão Marcadores de disfunção do VD Dilatação do VD, hipocinesia ou aumento da pressão no ecocardiograma Dilatação do VD na angio-TC tórax Elevação do BNP ou NT-proBNP Elevação da pressão nas câmaras direitas no CCD Marcadores de injuria miocárdica Troponina T ou I positivas Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Marcadores de Risco Clínico Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia Intermediário 3 a 15% − + + − + − + Hospitalização Baixo < 1% − − − Alta precoce ou tratamento domiciliar Elevado > 15% Não elevado Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 5 04/06/2012 Chest. 2012;141:916-922 Chest. 2012;141:916-922 6 04/06/2012 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR AGUDA OBJETIVOS GERAIS Prevenir a morte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais. Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Trombolítico. Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Marcadores de Risco Clínico Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia Intermediário 3 a 15% − + + − + − + Hospitalização Baixo < 1% − − − Alta precoce ou tratamento domiciliar Elevado > 15% Não elevado Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 7 04/06/2012 Lancet. 1960; 1:1309-1312. TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR OBJETIVOS GERAIS Prevenir a morte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Método de Administração Heparina Venosa Intermitente x Contínua Heparin Dosages and Major Bleedings. Alfredo Morabia, Lancet 1986; 1: 12781278-9 Risco de Sangramento Heparina Contínua 6.8% Heparina Intermitente 14.2% 8 04/06/2012 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Método de Administração - Heparina Venosa x Subcutâneo Risco de Sangramento Heparina Venosa 5.2% Heparina Subcutânea 4.1% Hirsh, N Engl J Med 1991; 324: 15651565-74 Ajuste da dose de heparina não fracionada intravenosa baseada no Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa). J Bras Pneumol. 2010; 36:S1-S68. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Risco de Sangramento Dose x Fatores de Risco do Paciente Bolus 5.000U Paciente com Fatores de Risco - 30.000 24 hs 11% Sangramento Paciente sem Fatores de Risco - 40.000 24 hs 1% Sangramento Gallus et al, Lancet 1986; 2: 12931293-6 9 04/06/2012 Contraindicações relativas para o uso de anticoagulantes. J Bras Pneumol. 2010; 36:S1-S68. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Activities of heparin and low molecular weight heparin in an experimental venous thrombosis. Doutremepuich et al Haemostasis 1982; 11(S1):Abstr.140. New treatment for nonmassive pulmonary embolism and acute deep vein Faire, R et al JACC 1988; 11:54a. thrombosis, low molecular weight heparin. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR UTILIZAÇÃO DA HBPM NO TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR SUBSUB-MACIÇA (NADROPARINA) SANGRAMENTO Maior GRUPO 1 HNF 6% GRUPO 2 400 U/kg GRUPO3 600 U/kg 0 19,2% GRUPO 4 900 U/kg 57,1% Menor 21,2% 11,4% 23% 28,6% Total 27,2% 11,4% 42,3% 85,7% Resultados: 101 pacientes. Inclusão de pacientes foi interrompida precocemente nos grupos 3 e 4 devido a incidência de sangramento maior.No oitavo dia a melhora da obstrução vascular e a incidência de sangramento maior foi similar nos grupos 1 e 2. Conclusão: A Fraxiparina na dose de 400 u/ kg foi tão efetiva e segura quanto a HNF no tratamento do TEP sub maciço. Claude Théry et al Circulation 1992; 85: 13801380-1389 10 04/06/2012 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. A Comparison of LowLow-MolecularMolecular-Weight Heparin Administered Primarily at Home with Unfractionated Heparin Administered in the Hospital for Proximal DeepDeep-Vein Thrombosis 253 pac. Heparina Venosa no Hospital (Grupo 1) 247 pac. Enoxaparina 1 mg/kg BID em Casa (Grupo 2) Grupo 1: 6.7% Recorrência da TVP 3 pac. Sangramento maior 6.5 dias / média de internação hospitalar Grupo 2 : 5.3% Recorrência da TVP 5 pac. Sangramento maior 1.1 dias / média de internação hospitalar Levine et al, N Engl J Med 1996; 334: 677677-81 Ann Intern Med. 2004; 140:175-183. 1951 pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos. Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF. 5,0 mg ↓ 50 kg 7,5 mg 50 – 100 kg 10,0 mg ↑ 100 kg Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável. 11 04/06/2012 N Engl J Med. 1992; 327:1485-9. Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua + acetocumarol com acetocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio. Objetivo primário: confirmar extensão sintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento Pacientes Eventos sintomáticos % Extensão assintomática TVP % Heparina + Acetocumarol 60 6,7 8,2 Acetocumarol 60 20 39,6 = 0,058 <0,001 P Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente grave Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Marcadores de Risco Clínico Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia Intermediário 3 a 15% − + + − + − + Hospitalização Baixo < 1% − − − Alta precoce ou tratamento domiciliar Elevado > 15% Não elevado Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR Trombolíticos PONTOS POSITIVOS Acelera a lise do trombo Apressa a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica? 12 04/06/2012 High Prob Lung Scan or Positive PA gram ECHO 0 hours Randomize to rtrt-PA or heparin rt rt--PA 100mg/2 h 3 hours heparin ECHO Resume heparin when TT, PTT < x2 control Continue heparin ECHO and Lung Scan 20 - 28 hours Protocol for our fourth p[ulmonary embolism trial. (From Goldhaber SZ: Recognition and management of pulmonary embolism. Heart Disease and Stroke 2:1422:142-146, 1993.) Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Trombolíticos Piora 2% Piora 17% Melhora 39% Melhora 17% Sem mudanças 59% Sem mudanças 66% TPA (N = 41) HEP (N = 41) Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Trombolíticos Piora 6% Piora 28% Melhora 44% Melhora 88% TPA (N = 18) HEP (N = 18) 13 04/06/2012 Circulation. 2004; 110:744-749. Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda. 11 estudos com 748 pac. Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte. Tromolítico Heparina Conclusão:144 pac heparina 50 (35%) PSAP ↑ 40mmHg,10(7%) persistência após 6 meses, 39 (27%) elevação PSAP e 18 classe III OMS e TC6M < 330 metros. 18 pac trombolítico 11 (61%) PSAP ↑ 40mmHg, 2 persistência após 6 meses e nenhum com elevação. Chest. 2009; 136:1202-12010. J Bras Pneumol. 2010; 36:S1-S68. 14 04/06/2012 Conclusão: Embolectomia cirúrgica de resgate tem um resultado melhor, quando comparado a trombolise de repetição, no paciente com EP maciça que não responde a trombolise. Chest. 2006; 129:1043-1050. Objetivo primário: Avaliar as características de apresentação clínica, testes diagnósticos, estratégias de tratamento, e os resultados dos pacientes diagnosticados com Embolia Pulmonar no departamento de emergência. Métodos: Estudo prospectivo, multicêntrico, 22 hospitais universitários ou comunitários em pacientes com qualquer estado hemodinâmico, após confirmação diag. de EP ou com alta suspeita clínica. JACC. 2011; 57:700-6. Tratamento e resultados Anticoagulante sistêmico 1.880 HNF 898 HBPM (enoxaparina) 671 (deltaparina) 1 Fondaparinux 23 Trombolítico 33 (Alteplase 29 e tenecteplase 4) Avaliando os óbitos: 12 dos 20 tinham critério de gravidade positivo, PAS < 90 mmHg (n = 4), troponina elevada (n = 6), DVD ao Eco ( n = 2). Terapêutica utilizada: HNF (60%), enoxaparina (35%) e fondaparinux ( 5%). JACC. 2011; 57:700-6. 15 04/06/2012 Circulation. 2011; 123:1788-1830. Conclusões A anticoagulação deve se iniciada prontamente no paciente com alta ou intermediaria suspeita clínica de EP. HBPM ou fondaparinux são recomendados, para uso inicial, na maioria dos pacientes estáveis. Nos pacientes com alto risco de sangramento, e nos com severa insuficiência renal, a HNF deve ser a droga de preferência, com monitorização do PTTa. O uso rotineiro de trombolítico não é recomendado no paciente hemodicamicamente estável, a não ser em situações especiais. O trombolítico é indicado no paciente hemodinamicamente instável e na sua falência terapêutica a embolectomia deve ser avaliada. OBRIGADO [email protected] 16
