Perspectivas regionais MG
Propaganda
TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH – MG Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck – BH- MG Conflitos de interesse Aula remuneradas para os Laboratórios Actelion e Pfizer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Bayer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Actelion Circulation. 2011; 123:1788-1830. ______________________________________________________________________ Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584 CHEST 2002; 121:877–905 Por que estratificar? Questões clínicas relacionadas à estratificação: Local do tratamento: Domiciliar Hospitalar • • • • Agressividade do tratamento: Anticoagulação Trombólise/embolectomia Estratificação inicial: ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmHg 14,7% normotensos Circulation 2006;113:577-582 Estratificação Avançada: Escores clínicos: PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) 15.531pacientes 186 hospitais Pensilvânia AJRCCM. 2005;172:1041-1046 ECR aberto, não inferioridade, multicêntrico Baixo risco PESI I-II Hospital < 24h X hospital ≥ 5d: enoxaparina → AVK Desfecho primário: TEV recorrente em 90d Segurança: sangramento em 14 e 90 d e mortalidade em 90 dias Margem de não inferioridade= 4% N= 344 pcts Lancet 2011; 378: 41–48 Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389 Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389 Chest. 2012;141:916-922 N= 526 pctes. Mortalidade 30 dias= 7,6% Desfecho 1º: mortalidade em 30 dias Desfecho 2º: mortalidade + recorrência TEV não-fatal + sangramento não-fatal Chest. 2012;141:916-922 Estratificação avançada: Achados de imagem: Ecocardiograma N= 2392 pctes Lancet 1999; 353: 1386–89 European Heart Journal (2008) 29, 1569–1577 8 estudos. N= 1249 pctes Critical Care 2011, 15:R103 Estratificação avançada: Achados de imagem: AngioTC 0,86 (0,82-0,91) EMC: N= 457 pctes 303 pctes c/ critérios de disfunção de VD na angioTC Desfecho: mortalidade ou det. clínica em 30d VPN=97% VPP=09% European Heart Journal (2011) 32, 1657–1663 Estratificação avançada: Marcadores bioquímicos 13 estudos 1132 pctes 51% c/ elevação Desfecho: † 30d Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425–430 Critical Care 2011, 15:R103 Estratificação avançada: Marcadores bioquímicos CHEST 2009; 136:974–982 CHEST 2009; 136:974–982 Estratificação avançada: European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022 Conceitos emergentes: combinação de marcadores Pontuação de 0-41 pts ≤ 6= classe I- risco baixo 7-17= classe II- risco interm. ≥ 18= classe III- risco alto 570 pctes com TEP ECO, BNP e Trop I Eventos em 30 d: 1) Morte 2) Choque 3) Recorrência de TEV Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168–173. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Elevado > 15% Intermediário 3 a 15% Marcadores de Risco Clínico (choque / hipotensão) Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia + + + + Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Não elevado Baixo < 1% Terapêutica Disfunção VD Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR OBJETIVOS GERAIS Prevenir a morte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente grave Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Elevado > 15% Intermediário 3 a 15% Marcadores de Risco Clínico (choque / hipotensão) Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia + + + + Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Não elevado Baixo < 1% Terapêutica Disfunção VD Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR Trombolíticos PONTOS POSITIVOS Acelera a lise do trombo Apressa a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica? Eficácia do trombolítico na instabilidade hemodinâmica ECR unicêntrico (México) SK 1,5 milhão UI seguida por HNF HNF → PTTa 2-2,5 X controle Estudo interrompido com N=8 Mortalidade com HNF: 100% (4 em 4) – 3 necrópsias= TEP. Óbitos em até 3h da admissão Mortalidade com SK: 0 (sem mortalidade após 2 anos) J Thromb Trhombol 1995;2:227 Circulation. 2004; 110:744-749. Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda. 11 estudos com 748 pac. Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte. RR=0.20; 95% CI, 0.19-0.22 RR=0.10; 95% CI, 0.08-0.13 RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32 p< .0001 Dados do Nationwide Inpatient Sample: - Pctes internados de 1999-2008 - + de 2.000.000 pctes com diagnóstico de TEP - Instabilidade hemodinâmica = choque ou VM The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470 Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Elevado > 15% Intermediário 3 a 15% Marcadores de Risco Clínico (choque / hipotensão) Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia + + + + Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Não elevado Baixo < 1% Terapêutica Disfunção VD Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Novos anticoagulantes? Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica Lancet. 1960; 1:1309-1312. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável Heparina não-fracionada: Insuficiência renal grave (Clearance creatinina < 30 mL/min); Risco alto de sangramento; Pacientes de alto risco (hipotensos) Obesos, desnutridos, idosos (questionável) Ann Intern Med. 2004; 140:175-183. 1951 pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos. Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF. 5,0 mg ↓ 50 kg 7,5 mg 50 – 100 kg 10,0 mg ↑ 100 kg Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável E o conceito de monoterapia oral ??? European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022 N Engl J Med. 1992; 327:1485-9. Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua + acenocumarol com acenocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio. Objetivo primário: confirmar extensão assintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento Pacientes Eventos sintomáticos % Extensão assintomática TVP % Heparina + Acetocumarol 60 6,7 8,2 Acetocumarol 60 20 39,6 = 0,058 <0,001 P Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais. ECR, aberto, de não inferioridade N= 4832 pctes Rivaroxaban 15 mg BID por 3 sem → 20 mg MID ou Enoxaparina + dose ajustada de AVK por 3, 6 e 12m Desfecho 1º: recorrência de TEV Desfecho de segurança: sangramento maior ou sangramento clinicamente relevante não maior N Engl J Med 2012;366:1287–1297 HR=1,12; IC 95%, (0,75-1,68) HR= 0.90; 95% CI, (0.76 to 1.07) HR=0.49; 95% CI, (0.31-0.79) N Engl J Med 2012;366:1287–1297 Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Elevado > 15% Intermediário 3 a 15% Marcadores de Risco Clínico (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + + + + + Não elevado Baixo < 1% Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Terapêutica Trombólise ou embolectomia Trombólise ??? Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315 OBRIGADO [email protected]
