Recomendações PaNCE

Recomendações PaNCE
HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÃNEA
Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) ou Ressonância Magnética de Crânio (RMC)
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Informações Importantes!
Hora do início dos sintomas é crucial!
Trauma?
HAS
AVE prévio (isquêmico ou hemorrágico)
DM
Tabagismo
Alcoolismo
Uso de drogas (cocaína)
Uso de antiagregante ou cumarínico
Dças associadas à discrasia sanguínea (p.ex. dças
hematológicas, cirrose, etc.)
Rever sobre volume do hematoma e localização
Arteriografia cerebral quando?
Calcificações anormais; malformação vascular óbvia;
sangramento em topografia incomum (p.ex. fissura
silviana); pacientes sem causa óbvia de sangramento
(p.ex. hemoventrículo isolado)
Hemorragia lobar
Hemoventrículo isolado
HSA associada
Sangramentos recorrentes
Pacientes sem histórico de HAS
Pacientes com 45 ou menos anos
Causa primária desconhecida e que serão submetidos à
cirurgia
E se ainda assim após arteriografia normal houver a
suspeita de hemorragia secundária? Repetir arteriografia
com 2-4 semanas após resolução do hematoma
Admissão em Unidade de Cuidados Intensivos
Conduta Específica
Conduta Geral
Avaliação dos Exames
Hemograma
completo
Uréia
Creatinina
Sódio
Potássio
Magnésio
PCRt
TAP e PTT
Gasometria
arterial
Eletrocardiograma
Fibrinogênio
Análise Laboratorial
Evolutiva
Glicemia
capilar
intermitente
(segundo protocolo
vigente)
Sódio alvo = 135 a
145
Magnésio
alvo
normomagnesemia
pO2
alvo
=
suficiente para Sat >
90%
pCO2 alvo = 35 a 45
TCC sempre que
piora clinica
Vide
conduta
particular em cada
grupo
Tratamento
Nutrição precoce e segura (se
necessário enteral por CNE)
Profilaxia para TVP* (vide
quadro no final)
Preferência
aos
fluidos
isotônicos para hidratação
Avaliação Evolutiva
o
Cabeceira elevada > 30 e
centrada
Exame
clínico
neurológico
seriado (avaliação descritiva)
Quando sedação contínua –
suspensão intermitente
Balanço hídrico (BH) de 4/4
horas e diurese horária
BH alvo = neutro
Curva térmica
Avaliar
necessidade
de
antitérmico
regular
(hemoventrículo maior risco de
hipertermia)
Monitorização cardíaca contínua
Oximetria de pulso
Monitorização contínua da PA
Quando
em
uso
de
vasodilatador, aminas, com
glicemia
horária
ou
monitorização da PIC  PAM
invasiva
Quando houver acesso venoso
profundo  PVC on line
Quando em ventilação mecânica
 capnometria
Tratamento Clínico
Uso
de
agentes
hiperosmolares  não
deve ser utilizado de
rotina
Acompanhar
aparecimento
de:
expansão do hematoma,
edema
perilesional,
isquemia, hidrocefalia e
aparecimento
de
hemoventrículo
Anticonvulsivante
profilático (maior risco de
epilepsia sem crise clínica
- estado de mal não
convulsivo, em especial
pacientes com NIHSS
elevado,
hemorragias
lobares e desvio da linha
média
Controle da PA**
Se PAS > 200 mm Hg ou PAM
>150 mm Hg considerar
redução agressiva da PA com
vasodilatador venoso em
infusão contínua (pelo menos
PAs < 180 ou PAM < 130)
Se PAS >180 mm Hg ou PAM
>130 mm Hg e há suspeita de
hipertensão
intracraniana
considerar monitorização da
PIC e reduzir PA objetivando
PPC entre 60-80 mmHg
Se PAS >180 mm Hg ou PAM >
130 mm Hg e não há evidência
ou suspeita de HIC considerar
redução mais modesta da PA
(PAM até 110 mmHg ou PA
160x90 mmHg)
Tratamento Clínico
Sangramento
relacionado à heparina
Protamina 1mg para cada
100 UI de heparina (dose
máxima não deve exceder
50mg (em infusão < 5
mg/min)  cuidado com
hipotensão!
Se heparina suspensa há 3060 min: 0,5-0,75 mg
protamina / 100UI heparina
Se suspensa há 60-120 min:
0,375-0,5 mg protamina /
100UI heparina
Se suspensa há mais de 120
min:
0,25-0,375
mg
protamina / 100UI heparina
Sangramento
relacionado
à
cumarínico
Vitamina K + plasma fresco
(15-20 ml/Kg)
Caso risco de sobrecarga de
volume utilizar Complexo
Protrombínico
Fator VII recombinante
ativado?
Sangramento
após
trombólise
Plaquetas e crioprecipitados
Buscar fonte do fator VII
recombinante ativado
Até o consenso de 2007 não
estava bem estabelecido
Conduta Cirúrgica Específica
O mais precoce possível
Algoritmo para definição do tratamento cirúrgico da HIC espontânea
–
1º. Supratentorial?
–
2º. Caso supra – superficial (<1cm do córtex) ou profundo (mais próximo da cápsula interna)? Qual nível de
consciência? Há hemoventrículo?

Há tendência a cirurgia minimamente invasiva nas drenagens profundas.

DVE caso hemoventrículo

PIC e PAM e ECG  deteriorou – cirurgia?
–
3º. Caso infratentorial - Hemorragias cerebelares

Indicada cirurgia nas hemorragias > 3cm diâmetro;

Compressão tronco cerebral;

Hidrocefalia aguda.
Observações:
- Nas hemorragias lobares até 1 cm de profundidade do coágulo: melhor resultado em pacientes com ECG ≥ 9
- Cirurgias minimamente invasivas melhor? STICH não responde!
*Profilaxia da Trombose Venosa Profunda
Inicialmente Compressor Pneumático Intermitente dos Membros Inferiores (Grau 1B).
Considerar HBPM 3-4 dias após evento (após documentação da interrupção do sangramento) (Grau 2C).
** Controle da PA
O Guideline da “Stroke” não deixa claro o que seria redução agressiva da PA caso PA sist >200mmHg ou PAM > 150 mmHg. Há de se
considerar portanto uma redução inicial para níveis de PAsist < 180 e PAM < 130 e avaliar se hipertensão intracraniana ou não (avaliação
da perfusão cerebral direta – PPC - ou clínica seriada)
Interact: avalia redução para valores de PAsist < 180 vs. <140mmHg (sendo está segura e bem tolerada)