Ficha de Notificação da criança exposta ao vírus da Hepatite B ou C

PREFEITURA DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Nº
COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
CENTRO DE CONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
SINAN
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO CRIANÇA EXPOSTA AO VÍRUS DA HEPATITE B OU C
Dados de Residência
Notificação Individual
Dados Gerais
Definição de caso: RN ou criança até 24 meses de idade, filho de mãe Hepatite B (AgHBs reagente) ou C (VHC-RNA reagente)
1
Tipo de Notificação
2
Agravo/doença
Código (CID10)
Data da Notificação
3
CRIANÇA EXPOSTA AO HBV / HCV
4
UF
Município de Notificação
6
Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
8
Nome do Paciente
10
(ou) Idade
5
Código
1- Hora
2- Dia
3- Mês
4- Ano
Nome da mãe
14
Número do SINAN (Mãe)
16
UF
19
Bairro
21
Número
24
Geo campo 2
11 Sexo
Data dos primeiros Sintomas
20
Data de Nascimento
12 Raça/Cor
M- Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
15
Município de Residência
22
7
9
13
17
Código (IBGE)
1- Branca
4- Parda
2- Preta
5- Indígena
Número do Cartão SUS
Código (IBGE)
18
Distrito
Código
Logradouro (rua, avenida,...)
Complemento (apto., casa,...)
25
3- Amarela
9- Ignorado
Ponto de Referência
23
Geo campo 1
26
CEP
27
(DDD) Telefone
28
Zona
1- Urbana
3- Periurbana
29
País (se residente fora do Brasil)
2- Rural
9- Ignorado
Dados Complementares do Caso
Imunização
da mãe
Anted. Epid.
da Mãe
da mãe
30 Idade
(anos)
32
35
31
Raça/cor da mãe
1- Branca 4- Parda
5- Indígena
2- Preta
3- Amarela 9- Ignorado
Imunização
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
Escolaridade da mãe
33
0- Analfabeto
3- 5ª à 8ª série incompleta do EF
6- Ensino médio completo
Ocupação da mãe
Hepatite B:
1ª dose
3ª dose
2ª dose
outras doses
1- 1ª 4ª série incompleta do EF
4- Ensino fundamental completo
7- Educação superior incompleta
34
9- Ignorado
Agravos Associados
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
36
2- 4ª série completa do EF
5- Ensino médico incompleto
8- Educação superior completa
HIV/Aids
Sífilis
Outras DSTs
Quais:
Confirmação com Carteira:
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
Dados Laboratoriais
da Mãe
37
38
Mãe apresentou sorologia
reagente para:
Hepatite C (HCV-RNA Reagente)
Quando:
39
Marcadores do HBV:
1- Sim
2- Não
Antes do Pré-natal
Durante o Parto
Dados do Pré-Natal
Anti-HBc Total
Anti-Hbe
Anti-HBc IgM
Anti-HBs
1- Reagente/Positivo
2- Não-reagente/Negativo
3- Inconclusivo
Após o Parto
Fez Pré-Natal:
42
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
UF
1- Reagente/Positivo
2- Não-reagente/Negativo
3- Inconclusivo
4- Não realizado
9- Ignorado
Anti-HCV
HCV RNA
4- Não realizado
9- Ignorado
Código (IBGE)
44 Unidade/Consultório de Realização do Pré-natal
45
Código (CNES)
Endereço:
46 Telefone:
47 Faz tratamento para hepatite:
B
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
C
50 Número de Declaração de Nascido Vivo
Antecedentes Epidemiológicos
da Criança
Marcadores do HVC:
43 Município de Realização do Pré-natal
49 Outras pessoas da familia são portadoras de hepatite:
B
48 Medicamento utilizado:
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
C
51 UF de Nasc.
52 Município de Nascimento:
Hospital de Nascimento:
54
Vacina para a Hepatite B na Maternidade
55
56
Vacina para a Hepatite B:
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
Após 24h.
Imunoglobulina Hiperimune
Hepatite B
1- Sim
2- Não
9-Ignorado
1ª dose
Antes 24h.
Código (IBGE)
Código (CNES)
53
2ª dose
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
3ª dose
4ª dose
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
57
Aleitamento:
58
Data da coleta e resultados da sorologia (HBsAg e Anti-HBs), 30-60 dias da terceira dose de vacina da Hepatite B.
Natural
Artificial
Acompanhamento
da Criança
HBsAg
59
Conclusão
Dados Laboratoriais
da Criança
40
HBeAg
HBsAg
Durante o Pré-natal
41
1- Sim
2- Não
Hepatite B (HBsAg Reagente)
60
1- Reagente/Positivo
2- Não Reagente/Negativo
3- Inconclusivo
4- Não realizado
Anti-HBs
Controle sorológico com 18 meses de idade
HBsAg
Anti-HCV
Anti-HBc Total
HCV-RNA
1- Reagente/Positivo
2- Não Reagente/Negativo
4- Não realizado
5- Não se aplica
Anti-HBs
Evolução do caso
1- Infectado
2- Não-infectado
3- Perda de seguimento
4- Caso em andamento
61
5- Transferência para outro município
6- Óbito por hepatite fulminante
7- Óbito por outras causas
Classificação Etiológica
62
Data do Encerramento
1- Vírus B
2- Vírus C
3- Vírus B e C
Observações adicionais
Investigador
Município/Unidade de Saúde
Nome
Código da Unid. de Saúde
Função
Assinatura