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ANEXO A
PARECER DE APROVAÇÃO DO CEP
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APÊNDICE A
QUESTIONÁRIO
UNIVERSIDADE TIRADENTES
DIREÇÃO DA ÁREA DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
1) Idade da mãe:
( ) <15 anos
( ) 26-30 anos
( ) 16-20 anos
( ) 31-35 anos
( ) 21-25 anos
( ) > 36 anos
2) Realizou Pré-natal :
( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantas consultas?
( ) 1 Consulta
( ) 6-7 Consultas
( ) 2-3 Consulta
( ) > 7 consultas
( ) 4-5 Consultas
( ) Ignorado
3) Idade Gestacional:
( ) < 30 semanas
( ) 38-41 semanas
( ) 31-34 semanas
( ) 42 semanas
( ) 35-37 semanas
( ) Ignorado
4) Tipo de parto:
( ) Normal
( ) Cesáreo
5) Apgar:
1° minuto ______
5° minuto _____
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6) Sexo:
( ) Feminino ( ) Masculino
7) Peso ao nascer
( ) < 500 g
( ) 2001-2500 g
( ) 501-1000 g
( ) 2501-3000g
( ) 1001-1500 g
( ) > 3000 g
( ) 1501-2000 g
8) Ao nascer quais foram os sinais e sintomas:
( ) Sopro cardíaco
( ) Cianose
( ) Arritmia Cardíaca
( ) Taquipnéia
( ) Dispneia
( ) Ignorado
9) Como foi diagnosticada a cardiopatia congênita?
( ) Ecofetal
( ) Radiografia de Tórax
( ) Eletrocardiograma.
( ) Ecocardiograma
( ) Outros ___________________________
10) Qual cardiopatia foi diagnosticada?
( ) Comunicação Interventricular
( ) Comunicação Interatrial
( ) Persistência do Canal Arterial
( ) Estenose Pulmonar Valvar
( ) Estenose da Valva Aórtica
( ) Tetralogia de Fallot
( ) Outra ________________
11) Foi submetido a tratamento cirúrgico?
( ) Sim ( ) Não
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12) Foi submetido a tratamento Medicamentoso?
( ) Sim ( ) Não
Se sim qual medicamento utilizado?
( ) Prostin
( ) Sildenafil
( ) Outros _________________________________
13) O Prognóstico do RN:
( ) Alta
( ) Óbito
14) Escolaridade:___________________________