APACAutorização de Procedimentos Ambulatoriais
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sus Ministério da Saúde de Procedimentos Ambulatoriais APAC Autorização Dados Complementares– Doença Renal Crônica Sistema Único de Saúde pg. 2/2 TRATAMENTO DIALÍTICO Acesso Vascular Característica do Tratamento 1 Caso Novo 2 3 Continuidade de Tratamento Paciente em Trânsito 4 Transferência de estabelecimento 1 Data de início da 1º Diálise na vida: ___/___/______ FAV Cateter curta permanência 2 Resultado dos Exames Realizados no Mês Acompanhado há mais de um (01) ano com nefrologista? 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO Hb: ______ Situação do paciente na ocasião em que iniciou o tratamento 1 Ambulatorial 2 Hospitalar 9 IGNORADO Fósforo: ______ 2 Se apto: aa HIV 1 Positivo 2 Negativo aa HCV 1 Positivo 2 Negativo HBs Ag 1 Positivo 2 Negativo Kt/v semanal: ______ Situação de Transplante Apto Cateter longa permanência Data de início da diálise nesta clínica: ___/___/______ Preencher somente de for CASO NOVO 1 3 3 Inapto Recusa 4 N/A (caso novo, com menos de 90 dias de tratamento) 1 Inscrito da CNCDO 2 Em processo de avaliação pré-transplante no Centro Transplantador 3 Sem Encaminhamento 4 Aguardando agendamento de consulta no Centro Transplantador TRU: ______ Albumina: ______ PTH: ______ Intercorrência Clínica Paciente Internado, com data de início no mês vigente, para tratamento de intercorrência clínica? 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO Se em Diálise Peritoneal, houve peritonite diagnosticada no mês vigente? 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM DOENÇA RENAL CRÔNICA Característica do Tratamento 1 2 Caso Novo Data de início do tratamento: ___/___/______ Altura ________ cm 2 Influenza Paciente em Trânsito Encaminhado para FAV? 1 4 SIM Transferência de estabelecimento de saúde 2 Encaminhado para implante de cateter? NÃO 1 2 SIM NÃO Peso ________ kg Situação Vacinal Regular Se Regular, Anti HBS Não regular 1 3 Continuidade de Tratamento 1 SIM 2 NÃO Resultado dos Exames Realizados no Mês 1 Reativo Hb: 2 Não Reativo 9 ______ Fósforo: ______ Albumina: ______ PTH: ______ IGNORADO dT 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO Pneumocócica 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO aa HIV 1 Positivo Uso de Medicamento 2 Negativo aa HCV 1 Positivo 2 Negativo HBs Ag 1 Positivo 2 Negativo IECA 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO BRA 1 SIM 2 NÃO 9 IGNORADO CONFECÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA Duplex Prévio 1 SIM 2 NÃO Flebites 1 SIM FAV Prévias Uso de Cateter venoso ou outros acesso venosos prévios 1 SIM 2 Hematomas 2 NÃO 1 SIM 1 NÃO Veia Visível 2 NÃO 1 SIM SIM 2 NÃO 2 NÃO Presença de Pulso 2 1 NÃO SIM Intraoperatório Diâmetro da veia ________ mm Diâmetro da artéria ________ mm Presença de frêmito no trajeto da FAV: __________ (1 a 4) Presença de pulso sem frêmito: 1 SOLICITAÇÃO SIM 2 NÃO AUTORIZAÇÃO 86-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL SOLICITANTE 87-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL AUTORIZADOR
