Anemia no Paciente Idoso – LAGG
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ANEMIA NO PACIENTE IDOSO LARISSA TORRES INTRODUÇÃO Critérios WHO: ♂ : Hb <13g/dl ♀ : Hb < 12g/dl Comum no paciente idoso Prevalência*: 10% (♀) e 11% (♂) >65a 20% (♀) e 26% (♂) >80ª Institucionalizados: 50 – 60% Níveis de Hb “fisiologicamente” mais baixos? Embora geralmente não muito grave, está associada a elevada morbidade e mortalidade O aumento da morbidade está relacionado diretamente à anemia ou à sua etiologia e/ou comorbidades presentes? ↑Fragilidade ↓Força Muscular ↑Risco de Quedas ↓Qualidade de Vida ↑Débito cardíaco Hipóxia tecidual ↓Função Cognitiva Anemia ↑Sintomas Depressivos ↑Taxas de Mortalidade Ataxa de mortalidade em pacientes idosos com anemia sem evidências de doenças clínicas é DUAS vezes maior do que em idosos não anêmicos SÍNDROME CLÍNICA Sintomas relacionados à hipóxia tecidual Dispneia aos esforços Diminuição da tolerância aos esforços Astenia Tontura Palidez cutaneomucosa Sintomas relacionados aos mecanismos compensatórios Palpitações, taquicardia Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, angina) Descompensação de doenças cerebrovasculares Descompensação de doenças respiratórias ETIOLOGIA Deficiência de nutrientes Doenças crônicas Inexplicada/Mielodisplasia ETIOLOGIA • Anemia inexplicada : 35% • Neoplasias hematológicas (ou suspeita): 22% • Deficiência de ferro: 12% • Tratamento de neoplasias não-hematológicas: 11% • Anemia de doença inflamatória: 6% • Insuficiência renal: 4% • Outra/dados incompletos: 10% PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DA SÉRIE VERMELHA • Hematimetria • Dosagem de Hb • Hematócrito • VCM 80-100fL • HCM 28-32pg • CHCM 32-35g/dl • RDW 10-14% • Contagem de reticulócitos 0,5-2% IPR: Ht/40 x %retic + 2 IPR: Ht/15 x %retic + 2 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA • História clínica e exame físico • Avaliação do estado nutricional do paciente • Taxa de queda dos níveis de Hb e alterações concomitantes em índices hematimétricos e/ou contagem de outras célulcas • Leucopenia, leucocitose, trombocitopenia, macrocitose sem causa atribuível, displasia • Contagem de reticulócitos • Possibilidade de múltiplas causas ANEMIA FERROPRIVA 70-75%: Hemácias 25%: “Compartimentos armazenadores de ferro” FERRO 2%: Plasma Ferritina Hemossiderina Transferrina sérica • Absorção na mucosa intestinal - Incorporação pela ferritina das céls da mucosa - Transportado através da membrana (ferroportina) e ligação à transferrina plasmásica • Não existe uma “via fisiológica” de eliminação do ferro do organismo AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Microcítica e hipocrômica • Ferritina: principal estrutura responsável especificamente pelo armazenamento do ferro no organismo • Valores de referência: 20 – 200ng/ml ♂ : 125ng/ml ♀ : 55ng/ml • Ferritina sérica alta – reserva total de ferro aumentada • Ferritina sérica baixa – reserva total de ferro diminuída Anemia ferropriva Ferritina sérica <12ng/ml AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Ferro sérico Normal: 60-150mcg/dl Quando diminui: anemia ferropriva, anemia da doença crônica • Transferrina sérica Normal: 200-400mg/dl Quando aumenta: deficiência de ferro, gestação, ACOs • TIBC: capacidade total de ligação do ferro TIBC = ferro sérico + capacidade latente de fixação do ferro = Normal: 250-360mcg/dl • Saturação da transferrina Ferro sérico/TIBC Normal: 30-40% Quando reduz: anemia ferropriva, anemia da doença crônica, sd urêmica AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Geralmente cursa com trombocitose (500.000 – 600.000/mm³) • RDW geralmente elevado (16%) • Hipoproliferativa MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Perversão do apetite • Síndrome de PlummerVinson ETIOLOGIA • “Anemia ferropriva” não é um diagnóstico definitivo • • • • • • Ingestão insuficiente Defeitos na absorção de ferro Gestação Hipermenorreia Parasitoses Perda sanguínea crônica pelo TGI* TODO paciente com mais de 50a e diagnóstico firmado de anemia ferropriva deve ser submetido a uma colonoscopia, mesmo se a EDA mostrar doença péptica ou se houver hemorroidas. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS • Desordens hematológicas adquiridas - Transformação mutagênica de progenitor hematopoiético - Medula normo ou hipercelular + redução da produção de diversas linhagens hematopoiéticas • Anemia, bicitopenia ou pancitopenia • Importantes causas de anemia crônica na população idosa SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS Idiopática (primária) Geralmente idosos (>60a) CLASSIFICAÇÃO Secundária (induzida) Após quimioterapia ou radioterapia • Quando suspeitar? Paciente >50a com anemia normocítica ou macrocítica, bicitopenia ou pancitopenia, uma vez descartada a anemia megaloblástica por carência de vitamina B12 ou folato. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Paciente assintomático • Manifestações da anemia Principal causa de morte! • Infecções bacterianas ou fúngicas • Petéquias e púrpuras (25%) • Manifestações auto-imunes (15%) AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Anemia SEM reticulose • Índices hematimétricos normais ou, mais comumente, presença de macrocitose (geralmente <115fL) • Leucopenia com neutropenia (50%) • Plaquetopenia (25%) • Alterações no esfregaço de sangue periférico (macroovalócitos, neutrófilos hipossegmentares e hipogranulares, neutrófilo com núcleo em forma de halteres) • Confirmação: biópsia de medula óssea TRATAMENTO • Idade do paciente • Performance status • Escore IPSS blastos na medula óssea, cariótipo, citopenias • Cuidados de suporte - Transfusão de hemocomponentes - Uso de quelantes de ferro quando houver sobrecarga (desferoxamina) - Fatores de crescimento hematopoiéticos TRATAMENTO • Terapia de baixa intensidade • Terapia de alta intensidade - 5-Azacitidina - Mecanismo de ação: interfere na metilação do DNA e aumenta o tempo de progressão das SMDs para LMA - Citarabina + etoposídeo + idarrubicina aplasiar a medula - Transplante alogênico de MO - Terapia de manutenção: citarabina + mitoxantrona ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA • Estado anêmico moderado frequente em pacientes que apresentam condições inflamatórias ou neoplásicas, quando estas se fazem presentes por um período superior a 20-60 dias • Apenas doenças sistêmicas crônicas que cursam com aumento de citocinas causam ADC • Principal causa de anemia em pacientes internados • Geralmente normocítica-normocrômica PATOGÊNESE Redução da vida média das hemácias (80 dias) Redução da produção renal de EPO CITOCINAS Menor resposta dos precursores eritróides à EPO “Aprisionamento” do ferro em seus locais de depósito Ferro sérico baixo Ferritina sérica normal ou alta TRATAMENTO • Geralmente voltado somente para a doença de base • Quando anemia for grave (Ht<25%) EPO recombinante + reposição de ferro parenteral ANEMIA DE CAUSA DESCONHECIDA • Necessidade de tratamento: estado funcional, comorbidades, sintomatologia • Transfusão • Uso de agentes estimuladores de eritropoiese INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO • Ht>45% aumenta viscosidade sanguínea dificulta perfusão tecidual • Ht>30% e Hb>10g/dl • Hemorragias agudas - Tto inicial: reposição volêmica com soros cristalóides - Perda sanguínea de até 30% não costuma requerer transfusão - Excessão: hemorragia persistente, anemia prévia ou baixa reserva cardiopulmonar (transfusões com perdas de 15%) - Não se orientar pelo Ht nos primeiros dias INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO • Perioperatório - Indicação obrigatória de hemotransfusão se Ht<21% ou Hb<7g/dl - Excessão: pacientes com baixa reserva cardiopulmonar, doença cerebrovascular, doença vascular periférica ou distúrbio da hemostasia, cirurgia com CEC • Anemia sem hemorragia aguda - Analisar, independente do valor do Ht: Intensidade dos sinais e sintomas Reserva cardiopulmonar/Fatores agravantes Tratamento específico para a causa da anemia INDICAÇÕES DE HEMOTRANSFUSÃO De uma forma geral, pacientes com Ht<21% ou Hb<7g/dl necessitam de hemotransfusão Em idosos (>65a), indivíduos com baixa reserva cardiopulmonar, coronarianos ou portadores de doença cerebrovascular ou vascular periférica, a transfusão é recomendada quando Ht<24% ou Hb<8g-dl Obrigada!
