Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ________________________________________________________________________ URTICÁRIA E ANGIOEDEMA: NÃO AGUENTO DE TANTO COÇAR A urticária pode ser um transtorno alérgico e/ou não-alérgico muito comum, afeta pelo menos 20-30% da população em algum momento da vida. As reações urticarianas ocorrem quando estímulos imunológicos e/ou nãoimunológicos desencadeiam a liberação de mediadores da inflamação. Estes produzem aumento de permeabilidade vascular e edema, que na pele aparecem como lesões pruriginosas (coceiras) e vermelhidão. Quando ocorre mais profundamente na pele aparece o angioedema (inchaço localizado, geralmente não coça devido à falta de terminações nervosas neste nível). Segundo o tempo de duração dos sintomas a urticária pode ser classificada em aguda (duração até 8 semanas) ou crônica (maior que 8 semanas). A urticária aguda pode ser provocada por certos alimentos, medicamentos ou picadas de insetos. Como é a reação imediata, a pessoa aprende a evitar o desencadeante e geralmente não procura ajuda médica. No entanto, a urticária crônica geralmente constitui um problema de difícil solução, necessita de uma avaliação aprofundada e detalhada. A descoberta da substância provocadora da urticária gira em entorno de 30% dos casos. Diversos trabalhos científicos mostram a freqüência relativa das urticárias: 79% urticária idiopática, 8,5% urticária factícia, 5% urticária colinérgica, 3,5% outras urticárias físicas (urticária ao frio, urticária aquagênica, urticária solar, urticária ao calor, urticária por pressão, angioedema vibratório), 3% urticária alérgica, 0,5% angioedema hereditário e 0,4% urticária da gravidez. URTICÁRIA CRÔNICA ETIOLOGIA (CAUSA) PORCENTAGEM Idiopática Dermografismo (urticária factícia) Colinérgica Físicas Alérgicas Angioedema hereditário Urticária da gravidez 79,0 8,5 5,0 3,5 3,0 0,5 0,4 Infecções ocultas podem ser causa de urticária. A Urticária pode aparecer nos casos de hepatite aguda viral, mononucleose infecciosa e nas infestações parasitárias (Anisakis, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Filaria, Echinococcus, Schistosoma, Trichinela e Toxocara). _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected] Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ________________________________________________________________________ Tem sido descritos casos de resolução de urticárias ao curar infecções como, abscesso dentário, sinusite, amidalite ou infecção urinária. Também tem se relacionado com a presença de dermatofitoses (micoses superficiais) ou candidiase vaginal. O uso recorrente de medicamentos pode ser causa de urticária, por mecanismo alérgico (derivados da penicilina) e não-alérgico (analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais). Nestes casos pode ser tanto urticária aguda como crônica. Doenças sistêmicas podem apresentar urticária como, colagenoses (lupus, artrite reumatóide), doenças malignas (cânceres e linfomas) e alterações endócrinas (hipertiroidismo, gravidez, menstruação). Os cientistas médicos consideram que os fatores psicogênicos podem causar urticárias crônicas, porém é um diagnóstico de exceção. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A urticária crônica idiopática (70-90% das urticárias crônicas) é mais freqüente em mulheres entre a 30-50 anos de vida. Uma vez que aparece, persistem, manifestando-se com episódios de grandes placas, intercalando com curtos períodos assintomáticos ou picos de placas constantes. A remissão pode ocorrer de forma espontânea em 50% dos casos no primeiro ano e em 87% no final de 5 anos, contudo alguns casos as urticárias podem persistir por mais de 20 anos. As placas são pruriginosas (coçam) e com características evanescentes. Em geral as placas de urticária duram algumas horas, porém reaparecem em outras áreas da pele. Vários picos podem ocorrer simultaneamente em diferentes estágios de evolução. A história clinica deve valorizar a relação dos picos (placas de urticária) com a exposição de medicamentos, alimentos, picadas de insetos, fatores físicos, infecções de repetição e fatores psíquicos. As urticárias podem vir associadas à falta de ar (dispnéia), dor abdominal (angioedema hereditário) ou dores nas articulações (artragias). Os antecedentes familiares não ajudam muito, exceto no raro caso de angioedema hereditário, angioedema vibratório, urticária a frio, urticária ao calor, anafilaxia por exercícios e urticária solar (protoporfiria). _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected] Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ________________________________________________________________________ Na avaliação física se observa pápulas que podem ser pequenas 1-2 mm (urticária colinérgica) até 8 cm, de cor rosada com área central branca e halo eritematoso. Pode ser de forma oval, arciforme, anular, policíclica ou serpingiosas e com disposição anular, arciforme ou linear (urticária fácticia). A distribuição pode ser localizada, regional ou generalizada. Frequentemente acompanhada de angioedema (edema localizado, assimétrico de coloração cutânea normal pode afeta a face (pálpebras, lábios, língua), genitais ou extremidades (mão, pé). Ocasionalmente pode afetar a laringe cursando com ronqueira, estridor e falta de ar (dispnéia). Em geral na forma de urticária aparece em 40% dos casos, em 10% angioedema e nos 50% restantes aparecem associados os dois (urticária e angioedema). DIAGNÓSTICO ASSOCIAÇÃO Urticária e angioedema Urticária sem angioedema Angioedema sem urticária PERCENTUAL 40 - 50 % 40 % 10 – 20 % O diagnóstico é feito pela clínica, às formas agudas são mais auto-limitadas não precisam de maiores avaliações exceto nos casos de alergia a himenópteros, medicamentos ou alimentos básicos (especialmente em lactentes). Nas formas crônicas pode ser realizadas de rotina: hemograma, VHS, bioquímica sérica, urina tipo I, opcionalmente radiografia de seios da face, arcada dentária e teste de Helicobacter pylori. No restante da avaliação segue as explorações complementares feita de forma seletiva dependendo da suspeita. Um VHS elevado ou presença de células ou proteínas no exame de urina deve descartar uma doença do colágeno (FAN, FR, CH50, C3, C4, crioglobulinas, criofibrinogenio, biopsia cutânea com imunofluorescencia). Uma eosinofilia deve descartar uma parasitose ou processo alérgico (alimentos, anisakis). Os pacientes com mononucleose ou hepatite têm outros sintomas (faringite, adenopatias, exantema febril, artritis), estando indicado os exames de sorologia específicos. _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected] Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Apesar de suscitar dúvidas, o diagnóstico diferencial da urticária deve ser feito com eritema multiforme e mais raramente com prurigo, eczema, psoriase, dermatite herpertiforme, penfigoide, eritema anular e toxicodermias. O angioedema pode confundir com linfedema, infecções (erisipela, celulite), dermatite de contato, edema idiopático de escroto e síndrome de Melkersson Rosenthal (edema persistente dos lábios e língua com paralisia facial. TRATAMENTO DA URTICÁRIA AGUDA Numa urticária aguda pode ser necessário iniciar o tratamento com adrenalina 1/1000 por via subcutânea e um anti-histamínico. Na persistência ou recidiva é útil acrescentar corticosteróides. Se a urticária foi induzida por um fármaco, manter a medicação antialérgica até sua eliminação. As pessoas próximas ao paciente devem levar imediatamente ao hospital (avisar o medico assistente) se tiver dificuldade respiratória ou sinais de colapsos. TRATAMENTO DE URTICÁRIA CRÔNICA IDIOPÁTICA O paciente com história de urticária crônica apresenta um problema terapêutico mais complicado. Obviamente o melhor tratamento é evitar a causa, mas na maioria dos casos é desconhecida, deve-se fazer o tratamento sintomático. AS DÚVIDAS E PERGUNTAS DEVERÃO SER LEVADAS AO SEU ALERGISTA PARA ESCLARECIMENTO. IMPORTANTE As informações disponíveis no site www.alergiarespiratoria.com.br possui caráter informativo e educativo. No caso de consulta procurar seu médico de confiança para diagnóstico e tratamento. Dr. Luiz Carlos Bertoni Alergista - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) Membro - World Allergy Organization (WAO) CRM-PR 5779 _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]