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QUESTIONÁRIO DE EFEITOS ADVERSOS – SOLUÇÕES DE DIÁLISE PERITONEAL Por favor devolva o formulário preenchido para a Equipa de Farmacovigilância por e-mail [email protected], fax: +351 21 915 82 09 ou por correio para Farmacovigilância Baxter MédicoFarmacêutica, Lda. Sintra Business Park – Zona Industrial da Abrunheira, Edifício 10, 2710-089 Sintra - Portugal INFORMAÇÃO DO NOTIFICADOR Nome do Notificador: _________________________________________________ Data do Relatório: ____________________ Contacto do Notificador: __________________________________________________________________ Profissional de Saúde (por favor especifique): Médico Enfermeiro Farmacêutico Outro (por favor especifique): ________________________________________________________ INFORMAÇÃO DO DOENTE Identificação do doente (iniciais): _____________ Data de nascimento/Idade: ________________ Sexo: Masculino Feminino História Clínica relevante: Doença Renal Crónica Insuficiência Cardíaca Hipertensão (aumento da pressão arterial) Ataque cardíaco (enfarte do miocárdio) Diabetes Acidente vascular cerebral Doença cardíaca Pneumonia Outro (por favor especifique) INFORMAÇÃO DO PRODUTO/REGIME DE DP – POR FAVOR FORNEÇA INFORMAÇÃO RELATIVA A TODOS OS LOTES UTILIZADOS Data de início do regime de DP descrito em baixo: ______________ Modalidade: Solução de DP utilizada Nº de lote utilizado DPCA Suspeita que este fármaco tenha causado este acontecimento? Data de início deste lote em específico DPA Desconhece Alguma das soluções foi suspensa devido à peritonite? Sim Não Sim Não Desconhece Sim Não Sim Não Desconhece Sim Não Sim Não Desconhece Sim Não Sim Não Desconhece Sim Não Sim Não Desconhece INFORMAÇÃO DO EFEITO Data do acontecimento: _______________ Peritonite asséptica Peritonite bacteriana Peritonite fúngica Efluente turvo Outro efeito, por favor especifique: _______________________________________________________________ Descrição do (s) Acontecimento (s): ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Se o efeito foi Peritonite: Qual foi a causa da Peritonite? __________________________________________________________________________________ Quebra de técnica asséptica, por favor especifique: Outro (por favor especifique): O doente foi hospitalizado devido a este acontecimento? Sim Se sim, por favor especifique: De: __________ A: __________ Não Page 1 of 2 O doente melhorou especificamente após a suspensão da solução de DP? Se sim, por favor especifique a solução de DP: _________________ Sim Não Desconhece A solução de DP foi reintroduzida? Sim Não Desconhece Se sim, por favor especifique a solução de DP? ____________ Se sim, a Peritonite voltou a verificar-se após reintrodução da solução de DP? Sim Não Desconhece Qual foi a gravidade do acontecimento? Média Moderada Grave Por favor especifique_________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ OUTCOME Fatal Cura Data da cura: ____________________ Cura com sequelas Persiste com recuperação Persiste sem recuperação Persiste com agravamento Desconhecido Recovered Recovered TESTES/DADOS LABORATORIAIS RELEVANTES SE O EFEITO FOI PERITONITE Data de recolha da amostra: dia/mês/ano A amostra foi recolhida antes do início dos antibióticos Sim Não Sim Unidades Unidades 3 Contagem de Leucócitos Neutrófilos Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos Não Células/mm Células/mm3 % % % % % % % % % % Data da cultura: __________________ Resultados da cultura: Sem crescimento Cultura positiva, por favor especifique o microrganismo identificado_________________________________________ Existem dados laboratoriais adicionais relevantes? Sim (se sim por favor anexe) Não Desconhece Recusa fornecer TRATAMENTO INSTITUÍDO DEVIDO AO EFEITO O doente foi tratado com antibióticos? Nome do fármaco prescrito Dose / Unidade Sim (se sim, por favor especifique) Algum tratamento adicional? Frequência Taxa de administração Sim (se sim, por favor anexe) Data / hora de início Não Não Data/ hora de suspensão Desconhece Desconhece Indicação Terapêutica Recusa fornecer MEDICAÇÃO CONCOMITANTE O doente faz medicação concomitante? Sim (por favor anexe) Não Desconhece Recusa fornecer Comentários adicionais: __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ Page 2 of 2
