Comportamento Agressivo como Transtorno do

COMPORTAMENTO AGRESSIVO COMO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO
Portaria SAS/MS n° 315 – 30/03/2016
Medicamento
RISPERIDONA
CID 10
F84.0;F84.1; F84.3; F84.5; F84.8
Apresentação
1mg e 2 mg (comprimidos), solução oral de 1mg/mL
Anexos
 Cópia dos exames: colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum;
obrigatórios
 ECG (para pessoas com problemas cardíacos);
 Formulário Médico Para Solicitação Medicamento Através do CEAF para o Tratamento
de Transtorno do Espectro do Autismo preenchido e assinado (Anexo) OU
 Relato médico com descrição detalhada da evolução clínica da doença, sinais e
sintomas apresentados (Citar alguns dos fatores desencadeantes das reações agressivas
e informar as intervenções não medicamentosas realizadas para resolução dos efeitos
causadores das mesmas), + medidas antropométricas (peso, altura, circunferência
abdominal e do quadril), três medidas de pressão arterial em datas diferentes. Relatar
história familiar ou prévia de síndrome de síndrome neuroléptica maligna,
distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicídio, obesidade, hipertensão arterial
sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades;
Presc. Máxima 186 comp (1 mg); 93 comp (2mg).
mensal
Especialidade
Psiquiatra ou médico do CAPS.




Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da
data de seu preenchimento pelo médico solicitante.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e
devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.
Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade
 Cópia de Documento de Identidade do responsável (no caso de crianças e adolescentes)
 Cópia do CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
e-mail: [email protected]
http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO
Declaro para fins de solicitação do medicamento ________________________________ que o
paciente__________________________________________________________________, foi diagnosticado
com Transtorno do Espectro do Autismo Tipo
(CID-10 F84.____).
Relato Médico:
Informar de formar detalhada a evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados pelo paciente
(Citar alguns dos fatores desencadeantes das reações agressivas e informar as intervenções não
medicamentosas realizadas para resolução dos efeitos causadores das mesmas).
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Informo ainda (Preenchimento OBRIGATÓRIO):
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Peso _____ kg
Altura _______ cm
Circunferência abdominal _______ cm
Circunferência de quadril ________cm
Três medidas de pressão arterial:
1. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg
2. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg
3. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg
 Paciente possui história familiar ou prévia de síndrome de síndrome neuroléptica maligna,
distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicídio, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabete
mélito e outras comorbidades.
( ) Sim Informar :
( )Não
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Assinatura e carimbo do médico psiquiatra ou médico do CAPS
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Local e data