TERMO DE RESPONSABILIDADE FARMACÊUTICO DE

TERMO DE RESPONSABILIDADE FARMACÊUTICO DE
CONSTATAÇÃO DE EXAMES OBRIGATÓRIOS PARA
SOLICITAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO
CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE
GLAUCOMA
Eu, farmacêutico __________________________________ portador do CRF:___________, declaro para
os
devidos
fins
que
o
paciente
______________________________________
portador
do
CNS_______________________apresentou os seguintes documentos obrigatórios para solicitação de
medicamentos para tratamento do Glaucoma, e eu, recebi, conferi e os mesmo estão anexados
juntamente ao processo original:
□ LME - Laudo para solicitação/autorização de Medicamentos do Componente
Especializado
□ Receituário médico
□ Formulário médico elaborado pela CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC para solicitação de medicamentos
devidamente preenchido, assinado e datado
□ Termo de Esclarecimento e responsabilidade completamente preenchido, datado e assinado pelo
paciente e/ou responsável e pelo médico
__________________________________________________
Assinatura e carimbo do farmacêutico
____________________________________________
Local e Data
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