FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE
MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA
O TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO
AUTISMO
Declaro para fins de solicitação do medicamento ________________________________ que o
paciente__________________________________________________________________, foi
diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo Tipo
(CID-10 F84.____).
Relato Médico:
Informar de formar detalhada a evolução clínica da doença, sinais e sintomas apresentados
pelo paciente (Citar alguns dos fatores desencadeantes das reações agressivas e informar as
intervenções não medicamentosas realizadas para resolução dos efeitos causadores das
mesmas).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Informo ainda (Preenchimento OBRIGATÓRIO):






Peso _____ kg
Altura _______ cm
Circunferência abdominal _______ cm
Circunferência de quadril ________cm
Três medidas de pressão arterial:
1. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg
2. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg
3. Data: ____/____/____ Resultado: ______/______ mmHg
Paciente possui história familiar ou prévia de síndrome de síndrome neuroléptica
maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicídio, obesidade, hipertensão
arterial sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades.
( ) Sim Informar :
( )Não
____________________________________________________
Assinatura e carimbo do médico psiquiatra ou médico do CAPS
_________________________________________
Local e data