TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 GRUPO I – CLASSE V – Plenário TC 018.392/2010-5 Natureza: Relatório de Auditoria Interessado: Tribunal de Contas da União Unidades: Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais e Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas. Advogado constituído nos autos: não há SUMÁRIO: FISCALIZAÇÃO DE ORIENTAÇÃO CENTRALIZADA. AUDITORIA OPERACIONAL. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA. NÃOCONSTATAÇÃO DE IRREGULARIDADES GRAVES. RECOMENDAÇÕES. CIÊNCIA ÀS INSTÂNCIAS INTERESSADAS. ARQUIVAMENTO. RELATÓRIO Cuida-se de auditoria operacional realizada em cumprimento ao Despacho de 30/03/2010, nos autos do TC 006.379/2010-9, integrante de Fiscalização de Orientação Centralizada (FOC), destinada a analisar a implantação e operacionalização da assistência farmacêutica básica no Estado de Minas Gerais, avaliando a eficiência na gestão dos recursos pelos entes estadual e municipais e os controles realizados pelo Ministério da Saúde. 2. Reproduzo, a seguir, com os ajustes de forma que julgo pertinentes, excerto do relatório produzido pela equipe encarregada dos trabalhos, em que constam os principais achados e as conclusões a que chegou a equipe da Secex/AC, bem como o encaminhamento proposto para a matéria: 1.2 IDENTIFICAÇÃO DO OBJETO DE AUDITORIA 6. A Ação “Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde” faz parte do programa 1293 – “Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos”, do Plano Plurianual (PPA) 2008-2011. O Programa tem por objetivo promover o acesso da população a medicamentos e aos insumos estratégicos. 7. A assistência farmacêutica na atenção básica compreende um conjunto de atividades relacionadas ao acesso e ao uso racional de medicamentos e é destinada a complementar e apoiar as ações de atenção básica à saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) está baseado no direito ao acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde, inclusive aos de Assistência Farmacêutica. 8. O uso racional de medicamentos compreende medidas que visam oferecer ao paciente a medicação adequada a suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a comunidade. 9. O país tem avançado na consolidação da Assistência Farmacêutica, mas a desigualdade no acesso a medicamentos, em especial os destinados à atenção primária, ainda é uma característica da realidade brasileira. São necessários esforços para melhoria do acesso, otimizando recursos, evitando desperdícios, promovendo a racionalização no uso dos medicamentos, melhorando a adesão ao tratamento e consequentemente à resolubilidade terapêutica. 10. O modelo adotado para a assistência farmacêutica é o da gestão descentralizada, em que cabe aos municípios a aquisição e dispensação dos medicamentos, sob a coordenação dos estados. Assim, a ação 1293.20AE “Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde”, do Ministério da Saúde (MS), é de responsabilidade da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) e é operacionalizada no governo federal por 1 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 meio de transferência fundo a fundo a estados e municípios do valor de R$ 5,10 por habitante/ano. Estados e municípios devem dar como contrapartida, cada um, no mínimo R$1,86 por habitante/ano. 11. Existem duas formas de descentralização: total e mista. Na primeira, os municípios são os responsáveis pela compra e dispensação dos medicamentos à população, recebendo os recursos do governo federal diretamente no Fundo Municipal de Saúde. Na segunda, a aquisição dos medicamentos de alguns municípios ocorre de forma centralizada pelo governo estadual, enquanto os municípios maiores recebem os recursos diretamente no fundo municipal. No estado de Minas Gerais, a gestão da assistência farmacêutica é mista. 12. O total de recursos financeiros transferidos aos municípios do Estado de Minas Gerais está representado pela Tabela 2. Os valores correspondem aos créditos liquidados. Tabela 2. Transferências de recursos da Ação 20AE aos municípios de Minas Gerais Exercício 2005 2006 2007 2008 2009 Total transferido aos municípios de MG 23.952.000,00 30.301.000,00 32.919.000,00 82.644.036,88 85.468.945,89 226.924.343,90 296.450.000,00 316.910.000,00 763.897.608,02 816.861.536,16 10,56 10,22 10,39 10,82 10,46 Total transferido a estados e municípios (nacional) Percentual do estado de MG sobre o volume total Fonte: Siafi 13. A contrapartida estadual pode ser realizada mediante a transferência de recursos fundo a fundo, ou também na forma de medicamentos, conforme dispõe a Portaria MS 2.982 de 2009: “Art.10, § 3º No sentido de fortalecer a produção pública de medicamentos, as Secretarias Estaduais e as Municipais de Saúde poderão pactuar a aplicação dos recursos da contrapartida estadual por meio da oferta de medicamentos produzidos em laboratórios públicos oficiais”. 1.3 OBJETIVOS E ESCOPO DA AUDITORIA 14. Foi estabelecido como problema de auditoria: “Reiteradamente são veiculadas na mídia notícias de que há desperdício de recursos e falta de medicamentos no SUS. Além disso, a CGU e o Denasus têm realizado uma série de auditorias na Assistência Farmacêutica Básica e apontado diversas falhas tanto na gestão federal quanto nas estaduais e municipais. A descentralização da gestão no SUS permite que as decisões e o controle estejam próximos da população, contudo é necessária uma coordenação das ações dos três entes de forma a garantir uma gestão eficiente”. 15. A partir desse problema, o objetivo da auditoria é analisar a implantação e operacionalização da assistência farmacêutica básica no estado de Minas Gerais, avaliando a eficiência na gestão dos recursos pelos entes estaduais e municipais. 16. Para isso, foi estabelecida uma questão de auditoria, formada por seis sub-questões, conforme a Tabela 3: Tabela 3. Questões de auditoria 1. A gestão do ciclo da assistência farmacêutica nos municípios/estados permite a otimização dos recursos, garante a oferta de medicamentos nas unidades básicas de saúde e evita os desperdícios? 1.1. O governo estadual exerce seu papel na coordenação e controle da assistência farmacêutica? 1.2. O planejamento da assistência farmacêutica e a seleção dos medicamentos são realizados de forma coerente com as necessidades da população? 1.3. A programação das compras/pedidos garante que as quantidades de medicamentos 2 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 correspondam à demanda da população e estejam disponíveis tempestivamente? 1.4. Em que medida os controles no recebimento e no armazenamento dos medicamentos evitam desvios e desperdícios? 1.5. A distribuição dos medicamentos ocorre tempestivamente, nas quantidades solicitadas pelas UBS e mantendo a sua integridade? 1.6. O fluxo do medicamento no âmbito da UBS permite o controle da quantidade recebida e dispensada e a orientação quanto ao uso dos fármacos entregues ao paciente? 1.4 METODOLOGIA 17. Para avaliar a gestão do ciclo da assistência farmacêutica nos estados e municípios optou-se pela realização da auditoria na modalidade de Fiscalização de Orientação Centralizada (FOC), em que, por meio de uma matriz de planejamento única, 10 secretarias estaduais de controle externo (SECEX) do TCU executaram a auditoria em seus respectivos estados: Alagoas, Bahia, Ceará, Maranhão, Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Rio Grande do Norte e São Paulo. 18. O principal critério para escolha dos estados foi o volume de recursos federais transferidos em 2009. Além dele, também foram usados como critérios a indicação pelos gestores e especialistas de quais seriam estados com boas práticas e quais teriam maiores problemas na gestão. Também foram analisados relatórios da CGU e do Denasus. 19. Em cada estado foram auditados o governo estadual e três municípios. Optou-se pela realização de estudos de caso, que permite a análise mais aprofundada da gestão do ciclo da assistência farmacêutica nos municípios selecionados. Não se utilizou, portanto, amostra com significância estatística que permitiria extrapolar as conclusões para o restante do país. 20. A escolha dos municípios foi feita com base numa Análise Envoltória de Dados (DEA), criando um ranking de eficiência relativa entre os municípios. Para calcular a eficiência, foram usados como inputs (entradas) os recursos gastos com pessoal, material de consumo, serviços de terceiros - pessoa física e serviços de terceiros - pessoa jurídica. Esses dados foram retirados do Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS). Como outputs (saídas), foram usados os dados de ações realizadas: Ações coletivas e individuais em saúde; Consultas / Atendimentos / Acompanhamentos; Tratamentos odontológicos. Esses dados foram tirados do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS). Todos os dados se referem ao ano de 2009. 21. No estado de Minas Gerais, os municípios foram divididos em dois grupos e formados, portanto, dois rankings: abaixo e acima de 50.000 habitantes. Do primeiro grupo, a equipe selecionou um dos municípios classificados entre os 5% menos eficientes, o município de Taquaraçu de Minas. Do segundo grupo, foi escolhido o município de Ouro Preto, classificado em sexto lugar pelo citado critério de ineficiência. Além deles, também foi fiscalizada a capital do estado, Belo Horizonte. 22. No período de execução do presente trabalho, foram usadas várias estratégias metodológicas, entre as quais cabe citar: entrevistas com a Secretaria Estadual de Saúde (SES), com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), com funcionários da Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) e das Unidades Básicas de Saúde (UBS); análise documental do Plano Municipal de Saúde, da Relação Municipal de Medicamentos (REMUME), dos estudos epidemiológicos e nosológicos; verificação in loco dos controles no fluxo dos medicamentos e das condições de armazenagem dos medicamentos. 23. O presente relatório está dividido em cinco capítulos. O primeiro constitui esta introdução. O segundo aborda a fiscalização no governo estadual. Dentro dele, primeiro são explicitados a legislação e os critérios de auditoria, para então serem apontados os achados de auditoria. O terceiro capítulo aborda as fiscalizações nos governos municipais. Nele também são explicitados a legislação e os critérios de auditoria, para depois serem analisados os achados de 3 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 auditoria em cada município auditado. Os últimos capítulos tratam da conclusão do relatório e da proposta de encaminhamento. 2 FISCALIZAÇÃO NO GOVERNO ESTADUAL DE MINAS GERAIS 24. Segundo a estimativa das populações residentes encaminhada pelo IBGE2 para o TCU, o estado de Minas Gerais possuía, em 2009, 20.033.665 habitantes, distribuídos em 586.528 km2, com PIB per capita de R$ 12.519,00. O estado possui 853 municípios. Em 2009, o estado gastou na função saúde R$ 4,54 bilhões3. 25. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)4 do estado em 2005 era de 0,800, ocupando a 9ª posição no ranking dos estados. O IDH busca medir o desenvolvimento humano em termos de educação, renda e saúde. Para a saúde, usa como critério a longevidade, por meio da expectativa de vida ao nascer. O IDH-Longevidade de Minas Gerais em 2005 foi de 0,819, e sua posição no ranking, a 4ª. 2.1 LEGISLAÇÃO E CRITÉRIOS DE AUDITORIA 26. Conforme disciplinado na Lei n.º 8.080 de 1990, cabe à direção estadual do SUS, em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde. Por sua vez, a Política Nacional de Medicamentos (PNM), Portaria MS/GM 3.916 de 1998, também dispôs que: “A aquisição e a distribuição, pelo Ministério, dos produtos componentes da assistência farmacêutica básica serão substituídas pela transferência regular e automática, Fundo-a-Fundo, de recursos federais, sob a forma de incentivo agregado ao Piso da Atenção Básica. Esses recursos serão utilizados prioritariamente para a aquisição, pelos municípios e sob a coordenação dos estados, dos medicamentos necessários à atenção básica à saúde de suas populações. O gestor estadual deverá coordenar esse processo no âmbito do estado, com a cooperação técnica do gestor federal, de forma a garantir que a aquisição realize-se em conformidade com a situação epidemiológica do município, e que o acesso da população aos produtos ocorra mediante adequada prescrição e dispensação”. 27. A PNM ainda estabeleceu como responsabilidades da esfera estadual, entre outras, as descriminadas na Tabela 4: Tabela 4. Competências do gestor estadual na assistência farmacêutica coordenar o processo de articulação intersetorial no seu âmbito, tendo em vista a implementação desta Política; promover a formulação da política estadual de medicamentos; prestar cooperação técnica e financeira aos municípios no desenvolvimento das suas atividades e ações relativas à assistência farmacêutica; coordenar e executar a assistência farmacêutica no seu âmbito; apoiar a organização de consórcios intermunicipais de saúde destinados à prestação da assistência farmacêutica ou estimular a inclusão desse tipo de assistência como objeto de consórcios de saúde; participar da promoção de pesquisas na área farmacêutica, em especial aquelas consideradas estratégicas para a capacitação e o desenvolvimento tecnológico, bem como do incentivo à revisão das tecnologias de formulação farmacêuticas; investir no desenvolvimento de recursos humanos para a gestão da assistência farmacêutica; definir a relação estadual de medicamentos, com base na Rename, e em conformidade com o perfil epidemiológico do estado; orientar e assessorar os municípios em seus processos de aquisição de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisição esteja consoante a realidade epidemiológica 4 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; coordenar o processo de aquisição de medicamentos pelos municípios, visando assegurar o contido no item anterior e, prioritariamente, que seja utilizada a capacidade instalada dos laboratórios oficiais. 28. Os medicamentos considerados básicos e indispensáveis ao atendimento da maioria dos problemas de saúde da população integram a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que é um importante instrumento no processo de descentralização, na medida em que permite a padronização da prescrição e abastecimento de medicamentos nos diversos níveis de governo, possibilitando um melhor gerenciamento e menores custos. 29. A relação estadual de medicamentos deve ser definida com base nos medicamentos elencados na Rename, e em conformidade com os estudos de perfil epidemiológico/nosológico do estado. A partir destes estudos, estados e municípios selecionam os medicamentos que são necessários para o atendimento das doenças prevalentes e avaliam as necessidades de medicamentos para intervenção, com base nas características regionais da população. 30. O Manual técnico do Ministério da Saúde, “Assistência Farmacêutica na Atenção Básica – Instruções Técnicas para sua Organização” (BRASIL, 2006a), define o estudo de perfil epidemiológico local como um instrumento básico da programação de compras. A Portaria MS 2.982 de 2009 também trata desses estudos, justamente como instrumentos necessários para que os municípios possam selecionar os medicamentos adequados para sua população: “Art. 3º, § 2º Sem prejuízo da garantia da dispensação dos medicamentos para atendimento dos agravos característicos da Atenção Básica, considerando o perfil epidemiológico local/regional, não é obrigatória a disponibilização de todos os medicamentos relacionados nos Anexos I, II e III pelos Municípios e pelo Distrito Federal”. 31. Entretanto, uma vez que muitos municípios não possuem capacidade técnica e financeira para empreender estes estudos, o governo estadual deveria desempenhar um papel importante, auxiliando os municípios e coordenando a realização dos estudos. 32. No que se refere às compras dos medicamentos pelos municípios, que devem receber a orientação e o assessoramento da SES, a Portaria MS 2.982/2009 dispõe que: “Art. 10, § 1º Com o objetivo de apoiar a execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, as Secretarias Estaduais e as Municipais de Saúde podem pactuar nas CIB a aquisição de forma centralizada dos medicamentos e insumos pelo gestor estadual, na forma de Atas Estaduais de Registro de Preços ou por consórcios de saúde”. 33. O Consórcio Público representa um instrumento de cooperação federativa, permitindo, no plano sub-regional, uma maior articulação institucional entre municípios e também com governo estadual. A utilização dos consórcios intermunicipais pode fortalecer institucionalmente aqueles entes com reduzida capacidade administrativa, gerencial e financeira, gerando ganhos de escala nas licitações devido às maiores quantidades compradas e maior poder de barganha junto aos fornecedores. Tal medida poderia gerar um grande benefício, possibilitando o atendimento de um maior contingente populacional, ou uma economia de recursos na assistência farmacêutica básica, que poderia ser direcionado para outras áreas da saúde. Aos estados cabe, conforme a PNM, “apoiar a organização dos consórcios intermunicipais”. 34. Outra medida que geraria economia de recursos seria a disponibilização da Ata de Registro de Preços do estado aos seus municípios. A Lei nº 10.191/2001 em seu art. 2º reza que o “Ministério da Saúde e os respectivos órgãos vinculados poderão utilizar reciprocamente os sistemas de registro de preços para compras de materiais hospitalares, inseticidas, drogas, vacinas, insumos 5 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 farmacêuticos, medicamentos e outros insumos estratégicos, desde que prevista tal possibilidade no edital de licitação do registro de preços”. 35. Tal instrumento impinge maior celeridade, economicidade e eficiência ao processo licitatório, pois, por meio de um único contrato, podem ser realizadas compras durante período de tempo preestabelecido junto ao vencedor do processo licitatório, para o objeto contratado, sem necessidade de novo certame. Tal benefício deveria ser disponibilizado principalmente aos municípios menores, com menor capacidade técnica para realizar licitações, e cujas compras de medicamentos são exíguas face às compras estaduais. 36. Caso os municípios aderissem às atas dos estados haveria um ganho em escala e em tempo, uma vez que não seria necessário mobilizar a administração para realizar novos processos licitatórios para cada compra de medicamentos. É importante ressaltar a obrigatoriedade da utilização da modalidade pregão para compra de medicamentos, conforme dispõe o Decreto 5.504/2005: “Art. 1º Os instrumentos de formalização, renovação ou aditamento de convênios, instrumentos congêneres ou de consórcios públicos que envolvam repasse voluntário de recursos públicos da União deverão conter cláusula que determine que as obras, compras, serviços e alienações a serem realizadas por entes públicos ou privados, com os recursos ou bens repassados voluntariamente pela União, sejam contratadas mediante processo de licitação pública, de acordo com o estabelecido na legislação federal pertinente. § 1º Nas licitações realizadas com a utilização de recursos repassados nos termos do caput, para aquisição de bens e serviços comuns, será obrigatório o emprego da modalidade pregão, nos termos da Lei 10.520, de 17 de julho de 2002, e do regulamento previsto no Decreto no 5.450, de 31 de maio de 2005, sendo preferencial a utilização de sua forma eletrônica, de acordo com cronograma a ser definido em instrução complementar”. 37. A Portaria MS 2.084 de 2005 obrigava União, Estados e Municípios a elaborarem o respectivo Plano de Assistência Farmacêutica. Todavia, tal Portaria foi revogada, e as posteriores não previram a necessidade desse instrumento. A solução adotada pelo MS foi orientar a elaboração de um capítulo da assistência farmacêutica no Plano Municipal de Saúde (BRASIL, 2006ab). Para que houvesse uma maior coordenação no planejamento da assistência farmacêutica do estado e dos municípios, o MS orientou que os municípios encaminhassem o respectivo capítulo à assistência farmacêutica dos estados para subsidiar o planejamento destes. 38. Observa-se que, apesar de a gestão da assistência farmacêutica básica ser descentralizada, priorizando a autonomia municipal, o governo estadual possui uma série de atribuições voltadas para a coordenação das ações, além de ter como deveres orientar e apoiar os municípios. Segundo a Constituição Federal de 1988 (CF/88): “Art. 30. Compete aos Municípios: VII - prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população”. 39. Portanto, as ações e serviços públicos de saúde devem ser orientados pela descentralização, mas os governos federal e estaduais não podem se ausentar e devem atuar no apoio aos municípios. No entanto, depois que se priorizou a gestão municipal na atenção básica, os governos estaduais deixaram de atuar como prestadores de serviços, mas não assumiram suas novas atribuições. Segundo João Yunes (1999): “Ao transferir para os municípios a sua rede ambulatorial e parte da rede hospitalar, alguns estados abandonaram seu papel de prestador de serviços, mas não se capacitaram para assumir suas novas atribuições. O processo de descentralização instaurado pelo SUS, centrado na relação União6 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 municípios, deixou à margem os estados como instâncias de planejamento, financiamento, avaliação e controle. Com isso, permaneceram na disputa pelo papel de prestador, com o SUS deixando de dispor de uma instância articuladora e otimizadora dos recursos disponíveis em cada município, atravancando assim a possibilidade de se programar e de operar redes de serviços de âmbito regional”. 40. Fernando Abrucio e Valeriano Costa (1999) também apontam a omissão dos governos estaduais depois da descentralização das ações: “Neste processo observou-se um fortalecimento das relações entre União e municípios e uma omissão das secretarias estaduais na coordenação, articulação, apoio técnico e regulação dos serviços de saúde perante seus municípios”. 41. Para Abrucio (2005), entre as questões que colocam obstáculos ao bom desempenho dos municípios do país, está o discurso do “municipalismo autárquico”, que defende que os governos locais poderiam resolver sozinhos todos os dilemas de ação coletiva colocados às suas populações. Para Abrucio: “O municipalismo autárquico incentiva, em primeiro lugar, a ‘prefeiturização’, tornando os prefeitos atores por excelência do jogo local e intergovernamental. Cada qual defende seu município como uma unidade legítima e separada das demais, o que é uma miopia em relação aos problemas comuns em termos ‘micro’ e macrorregionais”. 42. Os argumentos elencados evidenciam o papel-chave que os estados devem desempenhar na política nacional de medicamentos e em especial na assistência farmacêutica básica à população. Dessa forma, a fiscalização junto ao governo estadual de Minas Gerais teve como objetivo verificar se a secretaria estadual de saúde desempenha as ações de coordenação, orientação e apoio aos municípios na gestão da assistência farmacêutica básica. 2.1.1 Achado - A secretaria estadual de saúde de Minas Gerais não realiza a coordenação da assistência farmacêutica relativa à aplicação dos recursos das contrapartidas federal e municipal, nos municípios que têm pactuação parcialmente descentralizada no município 43. Em Minas Gerais, o financiamento e as normas de execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica estão pactuados pela Deliberação CIB-SUS/MG nº 670, de 19/5/2010 (fls. 1/5 - Anexo 1), conforme Portaria GM/MS nº 3.237/2007. Há dois tipos de pactuação entre o Estado e os 853 municípios mineiros: pactuação totalmente centralizada no estado e pactuação parcialmente descentralizada no município. 44. De acordo com a referida Deliberação, 58 dos 853 municípios de Minas Gerais, têm pactuação parcialmente descentralizada no município. Nesse tipo de pactuação, “o município recebe a contrapartida federal, executa a municipal e recebe a contrapartida do Estado em medicamentos”. 45. Ainda de acordo com a referida Deliberação, há atualmente 795 municípios com pactuação totalmente centralizada no estado. Nesse tipo de pactuação, “municípios e União depositam suas contrapartidas no Fundo Estadual de Saúde, sendo que este adquire e distribui os medicamentos para os municípios, relativamente às três contrapartidas”. 46. Dessa forma, a SES/MG realiza a programação, a aquisição, bem como a distribuição dos medicamentos da Relação Estadual de Medicamentos para todos os 853 municípios mineiros. A contrapartida estadual é em parte atendida por meio de medicamentos adquiridos junto ao laboratório oficial do estado, a Fundação Ezequiel Dias (Funed). 47. Nas duas formas de pactuação, os municípios são os responsáveis por realizar a dispensação dos medicamentos e a aquisição complementar, se necessário, de medicamentos para a atenção primária. Entretanto, a SES/MG não coordena os processos de aquisição de medicamentos pelos municípios relativamente à aplicação das contrapartidas federal e municipal. 7 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 48. Está estabelecido em Deliberação CIB que cabe a cada município a elaboração de uma programação anual de medicamentos, dividida no mínimo por trimestres, relativa aos itens pactuados na deliberação CIB-MG5 , a fim de subsidiar a programação anual do estado. Por meio de Deliberação da CIB, o estado define que a programação elaborada pelo município deverá conter no mínimo 65 (sessenta e cinco) dos 136 (cento e trinta e seis) itens da Relação Estadual de Medicamentos para a Atenção Primária à Saúde e poderá ser alterada em até 25% de cada item, ressalvados os limites de contratos vigentes da SES/MG. 49. De acordo com a CIB, a condição para a realização de cada distribuição trimestral de medicamentos pelo estado é a comprovação: a) do pagamento da contrapartida municipal pelos municípios na forma de pactuação totalmente centralizada no estado; b) da apresentação da Prestação de Contas Anual pelos municípios na forma de pactuação parcialmente descentralizada no município. 50. Ressalta-se que os atuais 58 municípios sob a forma de pactuação parcialmente descentralizada no município podem executar o recurso destinado ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica referente às contrapartidas federal e municipal, na aquisição de outros medicamentos além dos pactuados na deliberação CIB-MG, desde que pertencentes à RENAME e aprovados nos respectivos Conselhos Municipais de Saúde. 51. Nos municípios de Belo Horizonte e Ouro Preto, cuja forma de pactuação é parcialmente descentralizada no município, observou-se que não há orientação do estado com relação ao planejamento da assistência farmacêutica, nem quanto ao processo de compras, e não há fornecimento de sistema informatizado para gestão da assistência farmacêutica no município. No município de Belo Horizonte é utilizado sistema próprio informatizado para a gestão da assistência farmacêutica. Já o município de Ouro Preto não dispõe de sistema informatizado e apenas utiliza o SIGAF para fins de requisição ao estado dos medicamentos relativos à contrapartida estadual. 52. A cooperação técnica e financeira aos municípios no desenvolvimento das suas atividades e ações relativas à assistência farmacêutica se dá no âmbito do Programa Estadual Farmácia de Minas, cuja estruturação será mais detalhada no item Boas Práticas. Entre outros benefícios, o município contemplado com o Programa Farmácia de Minas: - tem acesso a todas as funcionalidades do SIGAF, inclusive controle de estoque; - recebe um incentivo mensal no valor de R$ 1.200,00 para complementação do salário do farmacêutico responsável por determinada farmácia; - recebe a estrutura física e os equipamentos de cada farmácia. 53. Atualmente, 73 dos 853 municípios mineiros possuem Farmácias de Minas em funcionamento e há 49 municípios com a estrutura física da Farmácia de Minas concluída, embora o atendimento ainda não tenha sido iniciado (fls. 6/8 - Anexo 1). 54. Embora o Programa Farmácia de Minas atinja atualmente uma pequena parcela dos municípios, entende-se que esse programa contém as medidas suficientes a serem empreendidas pela SES para implementar a coordenação da assistência farmacêutica no estado de Minas Gerais. 55. Dessa forma, tendo em vista que a cooperação técnica e financeira aos municípios no desenvolvimento das suas atividades e ações relativas à assistência farmacêutica se dá no âmbito do Programa Estadual Farmácia de Minas, propõe-se o monitoramento da implementação do programa Farmácia de Minas em todos os municípios de Minas Gerais, conforme definido no Plano Estadual de Estruturação da Rede de Assistência Farmacêutica de Minas Gerais. 8 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 56. Considerando que os municípios de gestão parcialmente descentralizada visitados pela equipe de auditoria não possuem adequada gestão da assistência farmacêutica, propõe-se, ainda, determinar à SES/MG, com base no inciso VII do art. 30 da Constituição Federal, e no item 5.3 da Política Nacional de Medicamentos, constante da Portaria MS/GM 3.916 de 1998, que encaminhe ao Tribunal de Contas da União, em 90 dias, plano de ação contendo as medidas a serem empreendidas com o intuito de orientar e assessorar todos os municípios em seus processos de aquisição de medicamentos essenciais e com o intuito de prestar cooperação técnica, principalmente no que se refere à disponibilização de sistema informatizado para o desenvolvimento das atividades e ações municipais relativas à assistência farmacêutica. 2.1.2 Boa Prática - Programa Farmácia de Minas 57. O Plano Estadual de Estruturação da Rede de Assistência Farmacêutica definiu as bases técnicas e programáticas para a estruturação da Rede Farmácia de Minas. O plano foi criado tendo como balisamento o conceito de que a farmácia deve ser reconhecida como estabelecimento de saúde e referência de serviços farmacêuticos para a população adstrita. 58. Dessa forma, as farmácias comunitárias devem ser referência para a dispensação, o acompanhamento dos tratamentos, o desenvolvimento de ações de educação em saúde, a promoção do uso racional dos medicamentos e a otimização dos processos logísticos. O Programa Estadual Farmácia de Minas é constituído basicamente de 3 ações: 1) Implantação e manutenção da Farmácia de Minas - incentivo a atenção farmacêutica; 2) Medicamentos Básicos; 3) Medicamentos de Alto Custo. 59. As unidades da Rede Farmácia de Minas são responsáveis pela dispensação à população de medicamentos constantes na Relação Estadual de Medicamentos, de forma vinculada à prestação de outros serviços de saúde6 oferecidos no município e nas regiões de saúde do estado. 60. Inicialmente foram selecionados 67 municípios de até 10.000 habitantes para serem contemplados com o incentivo para a implantação de uma unidade da Rede Farmácia de Minas (RFM). Os municípios de até 10.000 habitantes tiveram prioridade, pois, além de apresentarem infraestrutura inadequada ao armazenamento e à dispensação de medicamentos, tais municípios têm um gasto per capita elevado com esse produto. 61. Foram considerados, inicialmente, como critérios de seleção: o maior gasto per capita com medicamentos dos municípios com porte populacional de até 10.000 habitantes, a existência de serviços farmacêuticos menos estruturados e a dificuldade que os referidos municípios possuem quanto à capacidade de fixação de profissionais farmacêuticos. Além disso, foi considerada a alta taxa de cobertura do Programa Saúde da Família (PSF) que esses municípios possuem. 62. Os critérios de classificação e seleção dos municípios para o Programa Farmácia de Minas estão contidos na Deliberação CIB-SUS/MG nº 416, de 21/2/2008, conforme Tabela 5. Tabela 5 – Anexo Único da Deliberação CIB-SUS/MG Nº 416, de 21 de fevereiro de 2008 - Anexo IV – Critérios de Classificação e Seleção dos Municípios Critérios de Avaliação Possuir pactuação do Componente Básico da Assistência Farmacêutica totalmente centralizada no estado Ter sido selecionado para melhoria da infraestrutura da atenção primária à saúde, no âmbito do Programa Saúde em Casa (Resolução SES nº1248/2007) Pontuação 30 pontos 20 pontos 9 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 Estar adimplente quanto à contrapartida financeira municipal do incentivo à assistência farmacêutica básica Possuir Plano Municipal de assistência farmacêutica sob a direção de um profissional Farmacêutico Possuir relação municipal de medicamentos contemplando a totalidade dos medicamentos básicos da atenção primária pactuada na Deliberação CIB-SUS/MG nº 196/2005 63. 20 pontos 20 pontos 10 pontos Os municípios selecionados recebem do Tesouro Estadual: - um incentivo de até R$ 90.000,00 para a construção de cada unidade de farmácia e para a aquisição de equipamentos; - 13 parcelas mensais de R$ 1.200,00 para a complementação salarial do profissional farmacêutico responsável por cada uma das unidades da Rede Farmácia de Minas. 64. Além disso, as farmácias são dotadas de sistema informatizado, o Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistência Farmacêutica (SIGAF), que possibilita o gerenciamento da assistência farmacêutica de cada farmácia e de toda a rede. 65. Para a construção das unidades, a SAF/SES/MG disponibiliza ao município parceiro o projeto arquitetônico, conforme parâmetros estabelecidos pela Vigilância Sanitária. Há dois tipos de modelo de fachada: um para cidades contemporâneas e outro para cidades históricas. Além disso, a área física da farmácia deve atender a demanda populacional existente na área de abrangência, sendo a área mínima de 70 a 80 m2, de acordo com o porte populacional. 66. Para a estruturação de cada unidade, o investimento de 90 mil reais é divido em duas partes: construção da farmácia, cujo valor corresponde a R$ 55.000,00; e aquisição de equipamentos e mobiliário padrão, cujo valor corresponde a aproximadamente R$ 35.000,00, sendo que a SES/MG fica responsável pela compra centralizada desses itens para composição da unidade. 67. De acordo com o Plano Estadual de Estruturação da Rede de Assistência Farmacêutica de Minas Gerais (2008), para determinar o número de farmácias necessárias para a implantação da Rede Estadual de Assistência Farmacêutica foram considerados o número de municípios e as populações de cada município. A partir daí, e de acordo com os portes dos municípios, foram estabelecidos os parâmetros de cobertura populacional para cada farmácia, de forma que fosse garantida a universalidade da rede, conforme Tabela 6. Tabela 6. Número estimado de farmácias para o Estado de Minas Gerais População Modalidades de Nº de Número de Faixa de Habitantes coberta pelas Farmácias municípios farmácias farmácias Modalidade I Até 10.000 493 2.587.701 493 Modalidade II De 10.001 a 20.000 189 2.615.858 189 Modalidade III De 20.001 a 100.000 145 5.829.928 292 Modalidade IV Acima de 100.000 26 8.228.329 274 853 19.261.816 1.248 TOTAL 68. Observa-se que o parâmetro estabelecido é, para municípios de até cem mil habitantes, uma farmácia para cada vinte mil habitantes; e, para os municípios acima de cem mil habitantes, uma farmácia para cada trinta mil habitantes. No caso de Belo Horizonte, por exemplo, se o município aderir à RFM estariam previstas 80 farmácias públicas. 10 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 69. Ainda de acordo com o Plano Estadual de Estruturação da Rede de Assistência Farmacêutica de Minas Gerais, a previsão é a construção de 1.248 Farmácias de Minas, sendo que o planejamento inicial seria a estruturação de 600 farmácias até 2010. 70. De acordo com informações da SES/MG, a Farmácia de Minas é realidade em apenas 73 municípios – onde as unidades estão em funcionamento – e aproximadamente 427 municípios se encontram em fase de habilitação e contratação, ou aguardando início de funcionamento. De acordo com o Relatório SAF/SES/MG nº 01.23.07.2010, até o final de 2011, 100 novas unidades devem ser inauguradas. Além disso, aproximadamente 400 farmacêuticos de municípios contemplados/habilitados pelo Programa estão sendo treinados em eventos presenciais. 2.1.3 Boa Prática - Monitoramento à distância da obra Farmácia de Minas utilizando ferramenta Picasa Web, do Google 71. A obra da Farmácia de Minas no município de Taquaraçu de Minas encontra-se em andamento. De acordo com o Plano Estadual de Estruturação da Rede de Assistência Farmacêutica, as funções do farmacêutico começam antes da inauguração da Farmácia de Minas, pois ele é o responsável pela fiscalização da obra da farmácia. Para isso, utiliza uma máquina fotográfica digital e um programa de armazenamento e compartilhamento de imagens disponível na internet, o Picasa Web, do Google. 72. Durante a construção da Farmácia de Minas, cabe ao farmacêutico contratado pelo município tirar fotos periodicamente das obras e postar as imagens no programa de compartilhamento Picasa Web, do Google. O farmacêutico recebe instruções sobre quais pontos da planta devem ser mostrados nas fotos, determinados pelo arquiteto da equipe do Farmácia de Minas. 73. Com a ferramenta utilizada, a SES pode realizar o monitoramento das obras à distância, com economia de tempo e de recursos. As inconformidades na obra podem ser detectadas e corrigidas rapidamente e, caso necessário, a liberação do recurso pode ser suspensa até a solução do problema. 2.1.4 Boa Prática - Troca de Medicamentos 74. Para os municípios vinculados ao SIGAF, o estado pode, a pedido, transferir a entrega de um medicamento de um município para outro, fazendo-se uma compensação financeira posterior. Tal prática propicia a troca de medicamentos sem a necessidade da realização do transporte físico dos mesmos. O SIGAF também permite, quando a distribuição de medicamento é inferior ao quantitativo previsto, que se faça o ajuste, creditando a diferença a favor do município. 2.1.5 Boa Prática - Boleto Bancário 75. A transferência da contrapartida municipal ao estado - pelos municípios cuja forma de pactuação é totalmente centralizada - é efetuada via boleto bancário. Tal prática facilita o pagamento pelo município e o controle pelo estado. 2.1.6 Boa Prática - Guia do Cuidado Farmacêutico e Formulário Terapêutico 76. No âmbito do programa Farmácia de Minas, a SES/MG elaborou guia e formulário terapêutico com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos e contribuir com a melhoria do acesso aos medicamentos no estado de Minas Gerais. 77. O Guia do Cuidado Farmacêutico foi elaborado em 2010 para orientar o trabalho do farmacêutico na Rede Farmácia de Minas no que se refere ao cuidado do paciente. Esse guia tem como objetivo promover uma melhor qualidade e racionalidade no uso de medicamentos e baseia-se na abordagem por ciclo de vida, na responsabilização do farmacêutico pela atenção ao paciente e no fortalecimento da relação entre a equipe de saúde e o paciente. O Guia do Cuidado Farmacêutico apresenta diretrizes para os serviços de acompanhamento farmacoterapêutico e de farmacovigilância, 11 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 além de trazer um conjunto de registros sobre o cuidado prestado ao paciente: o Prontuário de Registro Farmacêutico. 78. O Formulário Terapêutico Estadual foi produzido utilizando-se os textos e as monografias do Formulário Terapêutico Nacional, do Ministério da Saúde, com exceção das monografias de 5 medicamentos. O objetivo da publicação é subsidiar os profissionais prescritores e dispensadores com informações técnicas a respeito dos 135 medicamentos e insumos disponíveis para uso na atenção primária em Minas Gerais (fl. 9 do Anexo 1). 2.1.7 Boa Prática - Sistema de Registro de Preços 79. O Decreto Estadual 44.787, de 18 de abril de 2008, institui, em seu art. 23, parágrafo 5º, que outros entes da Administração Pública poderão utilizar-se da ARP (Ata de Registro de Preços), como carona, mediante prévia consulta ao órgão gerenciador, desde que observadas as condições estabelecidas no referido artigo. 80. Da Adesão do Carona Art. 23. A ARP, durante sua vigência, poderá ser utilizada por qualquer órgão ou entidade da Administração Pública Estadual não-participante do certame licitatório, também denominado carona, observadas as seguintes regras: I - comprovação nos autos da vantagem a tal adesão; II - prévia consulta ao órgão gerenciador; e III - observância da quantidade licitada do objeto constante da Ata e sua compatibilidade com a expectativa de compra, no exercício, pelo órgão carona, para que não ocorra fracionamento. § 1º Os órgãos e entidades que não participaram do registro de preços, quando desejarem fazer uso da ARP, deverão manifestar seu interesse junto ao órgão gerenciador da Ata, para que este indique os possíveis fornecedores e respectivos preços a serem praticados, obedecida a ordem de classificação. § 2º Caberá ao fornecedor beneficiário da ARP, observadas as condições nela estabelecidas, optar pela aceitação ou não do fornecimento, desde que não prejudique as obrigações anteriormente assumidas. § 3º As aquisições ou contratações adicionais a que se refere este artigo não poderão exceder, por órgão ou entidade, aos quantitativos iniciais registrados na ARP. § 4º Órgão ou entidade que não participar de todos os lotes do registro de preços, observadas as disposições deste artigo, poderá ser carona nos demais lotes do mesmo registro de preços. § 5º Poderão igualmente utilizar-se da ARP, como carona, mediante prévia consulta ao órgão gerenciador, desde que observadas as condições estabelecidas neste artigo: I - outros entes da Administração Pública; e II - entidades privadas. § 6º Observado o disposto nos §§ 12 e 13 do art. 9º, as contratações dos caronas poderão ser aditadas em quantidades, na forma permitida no art. 65, da Lei Federal nº 8.666, de 1993, se a respectiva Ata não tiver sido aditada. 2.1.8 Boa Prática - Indicadores 81. O governo do estado de Minas trabalha com indicadores pactuados em Acordos de Resultados. O indicador do Acordo de Resultados da Gerência de Medicamentos Básicos avalia o “percentual de itens atendidos em no mínimo 80% do programado, em relação ao total de itens programados pelos municípios em dia com a contrapartida municipal”. 12 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 80. Dessa forma, são considerados todos os itens solicitados pelos municípios em dia com a contrapartida e avaliadas, dentre todas essas solicitações, aquelas que foram atendidas em, no mínimo, 80% do quantitativo solicitado. A tabela a seguir exemplifica como o indicador é utilizado. Tabela 7. 1ª distribuição de medicamentos realizada pela SES/MG em 2010 Medicamento Municípios Municípios Total municípios % Municípios atendidos < 80% atendidos > programado atendidos > 80% 80% GLICAZIDA 101 101 100% ÁCIDO ACETIL 189 454 643 71% SALICÍLICO METFORMINA 3 621 624 100% CAPTOPRIL 2 630 632 100% HIDROCLOROTIAZIDA 1 623 624 100% 3 FISCALIZAÇÃO NOS MUNICÍPIOS 82. Foram fiscalizados em Minas Gerais os municípios de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas. O objetivo da fiscalização nos municípios foi verificar se a gestão do ciclo da assistência farmacêutica promove a eficiência e evita desperdícios. 3.1 LEGISLAÇÃO E CRITÉRIOS DE AUDITORIA 83. A Lei 8.142/90 dispõe sobre a obrigatoriedade do Plano de Saúde para que os municípios recebam os recursos federais para cobertura das ações e serviços de saúde pelas transferências fundo a fundo: “Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com: III - plano de saúde”; 84. Mais recentemente, a Portaria GM/MS nº 3.332/2006 reiterou a importância do Plano de Saúde, ao defini-lo como “o instrumento básico que, em cada esfera de gestão, norteia a definição da Programação Anual das ações e serviços de saúde, assim como da gestão do SUS”. Nele devem estar refletidas as necessidades e peculiaridades próprias de cada esfera e configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde. O Plano deve, assim, contemplar todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade desta atenção e nele devem estar contidas todas as medidas necessárias à execução e cumprimento dos prazos acordados nos Termos de Compromissos de Gestão, e ele deve ser submetido à apreciação e aprovação do Conselho de Saúde respectivo. 85. Além do Plano de Saúde, são definidos como instrumentos básicos do Sistema de Planejamento do SUS: as Programações Anuais de Saúde e o Relatório Anual de Gestão (RAG). Este instrumento deve confrontar os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde e orientar eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários. 86. A Portaria MS 2.084 de 2005 obrigava União, Estados e Municípios a elaborarem o respectivo Plano de Assistência Farmacêutica. Entretanto, tal Portaria foi revogada, e as posteriores não previram a necessidade desse instrumento. A solução adotada pelo MS foi orientar a elaboração de um capítulo da assistência farmacêutica no Plano Municipal de Saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2006a). 87. A PNM estabelece as seguintes competências do gestor municipal em relação à Assistência Farmacêutica (Tabela 8): 13 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 Tabela 8. Competências do gestor municipal na assistência farmacêutica coordenar e executar a assistência farmacêutica no seu respectivo âmbito; associar-se a outros municípios, por intermédio da organização de consórcios, tendo em vista a execução da assistência farmacêutica; promover o uso racional de medicamentos junto à população, aos prescritores e aos dispensadores; treinar e capacitar os recursos humanos para o cumprimento das responsabilidades do município no que se refere a esta Política; assegurar a dispensação adequada dos medicamentos; definir a relação municipal de medicamentos essenciais, com base na Rename, a partir das necessidades decorrentes do perfil nosológico da população; assegurar o suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde de sua população, integrando sua programação à do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna; adquirir, além dos produtos destinados à atenção básica, outros medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de Saúde como responsabilidade concorrente do município; investir na infraestrutura de centrais farmacêuticas e das farmácias dos serviços de saúde, visando assegurar a qualidade dos medicamentos; receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda. 88. Segundo a Portaria MS 2.982 de 2009: “Art. 10. A execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica é descentralizada, sendo de responsabilidade dos Municípios, do Distrito Federal e dos Estados, onde couber, a organização dos serviços e a execução das atividades farmacêuticas, entre as quais seleção, programação, aquisição, armazenamento (incluindo controle de estoque e dos prazos de validade dos medicamentos), distribuição e dispensação dos medicamentos e insumos de sua responsabilidade”. 89. Assim, consideram-se como etapas do ciclo da assistência farmacêutica: seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação. Essas etapas são definidas da seguinte forma (BRASIL, 2007): 90. Seleção: é o eixo do ciclo da Assistência Farmacêutica, pois todas as outras atividades lhe são decorrentes. É a atividade responsável pelo estabelecimento da relação de medicamentos, sendo uma medida decisiva para assegurar o acesso aos mesmos. Segundo o MS (BRASIL, 2006a): “I. A seleção de medicamentos deve ser feita por uma comissão permanente de profissionais de saúde, com conhecimentos especializados, por critérios de essencialidade, qualidade e eficácia comprovada. Sua utilização deve ser obrigatória nos serviços de saúde, especialmente pelos prescritores. Deve ser revisada periodicamente e amplamente divulgada a todos os profissionais de saúde. II. Devem constar todos os medicamentos que serão usados nos serviços de saúde inclusive os medicamentos eventualmente fornecidos pelo Ministério da Saúde. III. Deve retratar o perfil epidemiológico local e possibilitar o atendimento dos principais problemas de saúde. Deve refletir as estratégias de cuidado e atenção definidas pelos gestores e implementadas pelos serviços”. 91. Programação: atividade que tem como objetivo garantir a disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender as necessidades da população. A programação deve ser ascendente, levando em conta as 14 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 necessidades locais de cada serviço de saúde. Segundo o MS (BRASIL, 2006a), são requisitos da programação: - Dispor de dados de consumo e de demanda (atendida e não atendida) de cada produto, incluindo sazonalidades e estoques existentes, considerando períodos de descontinuidade. - Sistema de informação e de gestão de estoques eficientes. - Perfil epidemiológico local (morbimortalidade) – para que se possa conhecer as doenças prevalentes e avaliar as necessidades de medicamentos para intervenção. - Dados populacionais. - Conhecimento da rede de saúde local (níveis de atenção à saúde, oferta e demanda dos serviços, cobertura assistencial, infraestrutura, capacidade instalada e recursos humanos). - Recursos financeiros para definir prioridades e executar a programação. - Mecanismos de controle e acompanhamento. 92. Aquisição: Consiste em um conjunto de procedimentos pelos quais se efetua o processo de compra dos medicamentos estabelecidos pela programação, com o objetivo de disponibilizar os mesmos em quantidade, qualidade e menor custo/efetividade, visando manter a regularidade e funcionamento do sistema. 93. Armazenamento: é caracterizado por um conjunto de procedimentos técnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurança e conservação dos medicamentos, bem como o controle de estoque. O recebimento consiste no ato de conferência, em que se verifica a compatibilidade dos produtos solicitados e recebidos, ou seja, se os medicamentos entregues estão em conformidade com as condições estabelecidas em Edital. A Lei 4.320 de 1964 dispõe, em seu art. 63, que: “§ 2º A liquidação da despesa por fornecimentos feitos ou serviços prestados terá por base: I - o contrato, ajuste ou acordo respectivo; II - a nota de empenho; III - os comprovantes da entrega de material ou da prestação efetiva do serviço”. 94. Estocar consiste em ordenar adequadamente os produtos em áreas apropriadas, de acordo com suas características específicas e condições de conservação exigidas (termolábeis, psicofármacos, inflamáveis, material médico-hospitalar etc). 95. Conservar medicamentos é manter os produtos em condições ambientais apropriadas para assegurar sua estabilidade e integridade durante seu período de vida útil. 96. Distribuição: envolve a entrega dos medicamentos para as unidades de saúde e deve ser feita com base nas necessidades dos solicitantes e deve garantir a rapidez, segurança e eficiência no sistema de informações e controle. É necessária a formalização de um cronograma de distribuição, estabelecendo os fluxos, os prazos para a execução e a periodicidade das entregas de medicamentos. 97. Dispensação: tem como objetivo garantir a entrega do medicamento correto ao usuário, na dosagem e quantidade prescrita, com instruções suficientes para seu uso correto e seu acondicionamento, de modo a assegurar a qualidade do produto. É um dos elementos vitais para o uso racional de medicamentos. Cabe ao dispensador a responsabilidade pelo entendimento do usuário acerca do modo correto de uso do medicamento. O ato de dispensar compreende: análise técnica da prescrição e orientação ao paciente. 15 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO 3.2 TC 018.392/2010-5 FISCALIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE 98. Segundo a estimativa das populações residentes encaminhada pelo IBGE2 para o TCU, o município de Belo Horizonte possuía, em 2009, 2.452.617 habitantes, distribuídos em 331 km2, com PIB per capita de R$ 15.835,00. 99. Em 2009, o município gastou na função saúde R$ 1,45 bilhão3. Desses, R$ 91,94 milhões foram aplicados na atenção básica. O município conta com 147 unidades básicas de saúde5, distribuídos nos nove distritos sanitários. 100. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)4 do município em 2000 era de 0,839. O IDH busca medir o desenvolvimento humano em termos de educação, renda e saúde. Para a saúde, usa como critério a longevidade, por meio da expectativa de vida ao nascer. O IDH-Longevidade de Belo Horizonte em 2000 foi de 0,759. 101. A equipe de auditoria visitou o município nos dias 4 a 6 de agosto. Foram entrevistados servidores da coordenação da assistência farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), da Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF), enfermeiros, farmacêuticos e médicos dos centros de saúde e representantes do Conselho Municipal de Saúde. 102. A seguir são explicitados os principais achados de auditoria. 3.2.1 Achado 1 - Deficiências na área física de Farmácias das UBS 103. De acordo com diagnóstico do projeto “Reestruturação e Revitalização das Farmácias Locais” da Gerência de Assistência Terapêutica da SMS/BH, de março de 2010, 66 farmácias (45%) das 147 farmácias das UBS da capital apresentam-se com área física inadequada ao funcionamento e desenvolvimento dos trabalhos. Os principais problemas constatados são: - 80 farmácias (54%) têm necessidade de reforma para readequação dos espaços; - 86 farmácias (58%) têm necessidade de pintura; - 74 farmácias (50%) não possuem espaço adequado para atendimento dos usuários, sendo que 56 unidades (38%) necessitam de colocação de cobertura (toldo) para preservar o usuário da exposição ao sol e à chuva; - em 108 farmácias (74%), o fornecimento de medicamentos e o atendimento aos usuários ainda se dá através de uma pequena janela com grade, sendo que 128 (87%) unidades oferecem condições de colocação de guichê com vidro. Além disso, no diagnóstico apresentado foi observado que: - em 77 (52%) farmácias, há condições inadequadas de armazenamento, sendo que em 107 (73%) farmácias há condições inadequadas de ventilação; - em 33 (22%) farmácias, há condições inadequadas de luminosidade, com incidência de luz solar direta; - em 36 (25%) farmácias, há condições inadequadas de segurança. 104. A equipe de auditoria verificou, na visita ao Centro de Saúde Salgado Filho, que a Farmácia possui dimensão reduzida e a área é insuficiente e inadequada ao funcionamento e desenvolvimento do trabalho, sendo a circulação difícil. A planta não obedece ao padrão estabelecido pela área técnica, existindo pia, podendo acarretar umidade para o local de armazenamento de medicamentos. 16 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 105. Cabe recomendar à SMS de Belo Horizonte que implemente a melhoria da infraestrutura e da organização das Farmácias Locais, observando os estudos técnicos da área de Assistência Farmacêutica e as condições estabelecidas nas “Boas Práticas de Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde. 3.2.2 Achado 2 - As condições de armazenamento no Almoxarifado contrariam as condições definidas pelo MS 106. Na CAF de Belo Horizonte os medicamentos estavam armazenados junto com outros insumos, com grandes quantidades de alimentos, como café e açúcar, além de produtos de limpeza. Os medicamentos exigem algumas condições especiais de armazenamento. Nas áreas de estocagem de medicamentos não podem ser armazenados outros insumos, principalmente material de limpeza e de consumo. Alimentos podem atrair roedores e outros animais, por isso é indicado o seu armazenamento separado. 107. Assim, cabe recomendar à SMS de Belo Horizonte que ajuste o armazenamento dos medicamentos às condições estabelecidas nas “Boas Práticas de Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde. 3.2.3 Boa Prática - Fórum de AF - Banco de troca na Região Metropolitana de Belo Horizonte para evitar perda 108. Utilização de Lista de Discussão como Banco de Troca de Medicamentos da Farmácia Básica, permitindo que as Farmácias troquem medicamentos com prazo de validade curto (cerca de 60 dias), de forma a evitar o desperdício de medicamentos. 109. Na Região Metropolitana de Belo Horizonte há o Fórum de Assistência Farmacêutica via e-mail. A Lista de Discussão é gerenciada pela SES e possibilita troca/doação/permuta/empréstimo. As Farmácias podem informar os medicamentos disponíveis e que devem vencer num período em que não será possível a sua dispensação. No caso de uma delas precisar desse medicamento ou conseguir dispensá-lo no período de validade, cria-se um canal de comunicação que permite que os gestores troquem os medicamentos. 110. Todos os municípios podem informar os medicamentos disponíveis, e a negociação é livre entre as partes, ou seja, cabe aos interessados discutirem as condições da troca. Em alguns casos, devido à proximidade da data de vencimento, alguns medicamentos ofertados poderão ser doados. 3.2.4 Boa Prática - Procedimentos Operacionais Padrão para as Farmácias das UBS 111. Manual elaborado em 2008, contém norma sobre Temporalidade de Documentos Farmácia, que possibilita padronização no critério de guarda de documentos das Farmácias (Anexo 1). 3.2.5 Boa Prática - Sistema Gestão Saúde da SMS de Belo Horizonte 112. O Sistema Gestão Saúde é disponibilizado para utilização na Farmácia Distrital, Farmácia Local e consultório médico. É organizado em vários módulos (cadastro, consultas, nota de entrada, transferência, requisições). Permite o controle de estoque de medicamentos e é integrado ao Sistema SIEST - Sistema Integrado de Estoque da Prefeitura de Belo Horizonte, quando há movimentação de estoque. Contém o histórico do paciente, incluindo as prescrições. Emite prescrições médicas impressas em 2 vias, evitando problemas de legibilidade das prescrições manuais. Está em fase de implantação (faltam 15 de 147 unidades básicas de saúde). Quando totalmente implantado não haverá possibilidade de que ocorram várias dispensações em Farmácias diferentes para uma mesma prescrição. 3.3 FISCALIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE OURO PRETO 17 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 113. Segundo a estimativa das populações residentes encaminhada pelo IBGE2 para o TCU, o município de Ouro Preto possuía, em 2009, 69.495 habitantes, distribuídos em 1.247 km2, com PIB per capita de R$ 27.940,00. 114. Em 2009, o município gastou na função saúde R$ 30,77 milhões3. Desses, R$ 3,92 milhões foram aplicados na atenção básica. O município possui 37 unidades básicas de saúde5 e 7 farmacêuticos na AF. 115. O IDH4 do município em 2000 era de 0,787. O IDH-Longevidade de Ouro Preto em 2000 foi de 0,754. 116. A equipe de auditoria visitou o município nos dias 9 a 11 de agosto. Foram entrevistados servidores da coordenação da assistência farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), da Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF), enfermeiros, farmacêuticos e médicos das unidades básicas de saúde Cachoeira do Campo, Antônio Pereira e Farmácia Central - Policlínica, funcionário do Controle Interno, responsável por licitações e contratos e representantes do Conselho Municipal de Saúde. 117. Os métodos de programação são precários, sendo recorrente a falta de alguns medicamentos, e não existem documentos que comprovem o seu fluxo. 118. O município deveria melhorar significativamente a gestão da assistência farmacêutica, com medidas simples, que na sua maioria não exigem gastos adicionais, como uma melhor organização e formalização dos processos de trabalho e instituição de controles básicos nas etapas do ciclo da assistência farmacêutica. 119. A seguir são explicitados os principais achados de auditoria. 3.3.1 Achado 1 - Deficiências na estruturação da AF 120. Houve reestruturação da Assistência Farmacêutica há 4 (quatro) meses em decorrência de duas situações. Em 2009 o Ministério Público Estadual propôs ações em face de irregularidades constatadas na Farmácia Básica. Houve também pressão do Conselho Regional de Farmácia de Minas Gerais em virtude da falta de farmacêuticos nas unidades básicas de saúde que realizam dispensação de medicamentos. Depois de uma série de multas do CRF-MG, o município para arcar com o custo relativo ao salário de Farmacêutico, reduziu os pontos de dispensação de 33 (trinta e três) para 5 (cinco), devendo o paciente deslocar-se até os locais. Acresce que a área física das Farmácias visitadas apresenta problemas, como no caso de umidade que danificou a pintura do teto da sala em Cachoeira do Campo e o espaço reduzido da Farmácia Central da UPA, considerando o grande número de dispensações demandadas. 121. A reorganização da AF está na fase inicial e ainda não surtiu os efeitos desejados. 122. A dispensação dos medicamentos muitas vezes se restringe à entrega dos medicamentos, sem que haja orientação do paciente, principalmente em razão das filas de pacientes. É por meio dessa orientação que o paciente tem conhecimento a respeito dos efeitos colaterais do medicamento, das interações medicamentosas e da importância de se respeitar a periodicidade no uso do fármaco a fim de que seja mantida sua eficácia. Tal atitude é de suma importância na condução do uso racional do medicamento. Ainda quanto à dispensação, não há regras padronizadas definindo o tempo de armazenamento em arquivos dos receituários recebidos. 123. A geografia do município de Ouro Preto é bastante atípica. No município, além da sede, há 1 sub-distrito (Chapada) e 12 distritos: Amarantina, Antônio Pereira, Cachoeira do Campo, Engenheiro Correia, Glaura, Lavras Novas, Miguel Burnier, Santa Rita, Santo Antônio do Leite, Santo Antônio do Salto, São Bartolomeu e Rodrigo Silva. Ocorre que em Ouro Preto, dos 12 distritos, há alguns muito distantes, a 30 e 40 km da sede. No caso do distrito de Antônio Pereira, distante 16 km da sede, a sede do município de Mariana localiza-se entre a sede de Ouro Preto e Antônio Pereira. 18 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 124. A partir da centralização dos medicamentos, promovida pela SMS em fevereiro/2010, os medicamentos passaram a ficar disponíveis em cinco pontos: na Farmácia Central da UPA, no bairro São Cristóvão, no Posto de Saúde da Bauxita, na Farmácia Escola da UFOP e nos distritos de Antônio Pereira, Santa Rita e Cachoeira do Campo. Com a centralização, há um farmacêutico em cada uma das cinco farmácias. 125. Considerando a situação descrita, cabe recomendar à SMS de Ouro Preto que implemente a reestruturação da Assistência Farmacêutica, de forma a tornar mais fácil o acesso dos pacientes aos medicamentos e ao Serviço de Atenção Farmacêutica, sem que haja prejuízo aos controles de estoque. 3.3.2 Achado 2 - Falta programação nas UBS que garanta que os medicamentos estejam disponíveis tempestivamente 126. Há falta de determinados medicamentos na Farmácia Central da UPA há mais de 40 dias. Nesta unidade a programação não se baseia em critérios técnicos e ocorre desabastecimento, mesmo havendo estoque do medicamento no Almoxarifado. 127. Não existe metodologia de programação observada pelas Farmácias. 128. Não há registros confiáveis anteriores à reestruturação recente da AF. Quando ocorre ausência ou desligamento do responsável dos quadros da SMS, há perda das informações e documentos. A falta de registros ocasionou falha na programação ou atraso na aquisição de medicamentos, o que resultou no desabastecimento. 129. Nas visitas às UBS, constatou-se que há casos de medicamentos em falta e não são raros os casos em que demandas da população deixam de ser atendidas. No momento da visita à Farmácia Central da UPA faltavam há mais de 40 dias: Anlodipino 5 mg e Sinvastatina. Outros não encontrados: Azitromicina 500 mg, Metformina 850 mg, Captopril 50 mg, Omeprazol 20 mg, Imipramina 75 mg. Na Farmácia de Cachoeira do Campo faltavam Sinvastatina 20 mg, Anlopidino 5 mg, Amoxixilina + Clavulanato de Potássio comprimido 500 mg + 125 mg. Na Farmácia de Antônio Pereira faltavam: Anlodipino e Sinvastatina. 130. O cálculo das quantidades a serem adquiridas não se baseia numa série histórica, refletindo apenas o consumo do último mês. Esse método é chamado por Dias (1993) como Método do Último Período. O método não abrange informações referentes à sazonalidade das doenças, gerando falta de medicamentos nos períodos de maior consumo. Também não existem informações acerca de estoque mínimo e máximo, ponto de pedido, giro de estoque, gerando riscos de desabastecimento de medicamentos importantes. Segundo Dias (1993), os elementos de gestão de estoques são os principais parâmetros necessários à adequação, aos interesses e às necessidades da quantidade nos estoques. Constituem a própria gestão dos estoques e, por meio deles, são definidas as quantidades a serem adquiridas, em intervalos de tempo compatíveis. Entre os elementos, o autor destaca: - Consumo Médio Mensal = média estatística dos consumos em um determinado período de tempo (mês/ano). Ou seja, a soma do consumo de produtos utilizados em determinado período de tempo, dividido pelo número de meses de utilização (total); - Estoque Máximo = quantidade máxima de produtos que deve ser mantida em estoque, que corresponde ao estoque de reserva, mais a quantidade de reposição; - Estoque Mínimo = menor quantidade em estoque para atender o CMM, em determinado período de tempo, enquanto se processa o pedido de compra, considerando-se o tempo de reposição de cada produto; - Tempo de Reposição = é o tempo gasto desde a verificação de que o estoque precisa ser reposto até a chegada efetiva do material no almoxarifado da empresa; 19 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 - Ponto de Pedido = quantidade existente no estoque, que determina a emissão de um novo pedido. O ponto do pedido será o momento em que a quantidade em estoque atingir o estoque mínimo mais a quantidade que é consumida durante o tempo de reposição; - Giro de Estoques = mede quantas vezes, por unidade de tempo, o estoque se renovou ou girou. É dado pela divisão entre o Valor Consumido no período e o Valor do estoque médio no período. 131. Dessas informações, a SMS de Ouro Preto só dispõe do seu consumo médio mensal. Não estipula um estoque máximo, que é importante para que não sejam gastos recursos desnecessários com armazenamento ou perda de medicamentos em função do vencimento. Também não se calcula o estoque mínimo, que é aquele que garante que não haja falta dos medicamentos. 132. Assim, cabe recomendar à SMS de Ouro Preto que estruture uma metodologia de programação da aquisição dos medicamentos pelas UBS, que se baseie em critérios técnicos e dados de consumo dos medicamentos. 3.3.3. Achado 3 - Precariedade dos controles no fluxo dos medicamentos 133. O Município não possui sistema informatizado para controle de estoque de medicamentos. Os controles são feitos separadamente no Almoxarifado e Farmácias, em planilhas Excel, pelos Farmacêuticos responsáveis, que utilizam equipamentos de informática de uso pessoal e fazem backup periódico. Os Farmacêuticos passaram recentemente a receber Gratificação de Produtividade de 15%, como incentivo a enviarem Mapa Mensal de movimentação de estoque da Farmácia. Assim sendo, o controle é precário. A falta de acesso à Internet dificulta a integração com o sistema de saúde municipal. 134. Tendo em vista a precariedade dos controles existentes e a falta de registros, que geram graves riscos de desvios de medicamentos, cabe recomendar à SMS de Ouro Preto que institua controles informatizados, do estoque e do fluxo de medicamentos, integrando o Almoxarifado e as Farmácias. 3.3.4 Achado 4 - A SMS não garante o acesso universal igualitário dos pacientes aos medicamentos da Farmácia Básica 135. Conforme relato de vários profissionais entrevistados no município, há um suposto preterimento de dispensação de receita de médico particular na Farmácia Básica. Todavia, há controvérsia entre os profissionais da saúde quanto à adoção deste procedimento, em face do reconhecimento do princípio de universalização de atendimento pelo SUS. Outro aspecto considerado é a dificuldade de se aumentar a demanda em relação ao médico da rede pública. Este seria procurado obrigatoriamente pelo paciente que procura receber os medicamentos da Farmácia Básica. 136. Cabe alertar a SMS de Ouro Preto/MG que a recusa em atender prescrições de médicos da rede privada na assistência farmacêutica básica contraria o art. 196 da Constituição Federal de 1988 e o art. 2º, § 1º, da Lei 8.080 de 1990. 3.4 FISCALIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE TAQUARAÇU DE MINAS 137. Segundo a estimativa das populações residentes encaminhada pelo IBGE2 para o TCU, o município de Taquaraçu de Minas possuía, em 2009, 3.950 habitantes, distribuídos em 329 km2, com PIB per capita de R$ 6.202,00. 138. Em 2009, o município gastou na função saúde R$ 1,41 milhões3. Desses, R$ 245,12 mil foram aplicados na atenção básica. O município possui 3 unidades básicas de saúde5 e 1 farmacêutico. 139. O IDH4 do município em 2000 era de 0,735. O IDH-Longevidade de Taquaraçu de Minas em 2000 foi de 0,794. 20 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 140. A equipe de auditoria visitou o município nos dias 12 e 13 de agosto. Foram entrevistados servidores da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), o farmacêutico e o médico da unidade básica de saúde Murilo Marcelo Barros, única no município com farmácia, e representantes do Conselho Municipal de Saúde. A equipe também visitou a obra em andamento da Farmácia de Minas. 141. A cidade de Taquaraçu de Minas foi contemplada com o programa estadual Farmácia de Minas. São conquistas recentes, resultado da inserção do município no programa estadual, a presença de um farmacêutico na cidade (desde maio/2010), a elaboração do Plano de Saúde Municipal com capítulo específico para a Assistência Farmacêutica e a existência de Relação de Medicamentos Municipal, com consequente melhoria na Assistência Farmacêutica do município. 142. A Secretaria de Saúde utiliza o sistema informatizado SISFARMA para gestão da assistência farmacêutica, o que se traduz em capacidade de gestão do controle de estoque e da dispensação de medicamentos. 3.4.1 Achado - A seleção dos medicamentos não é realizada por Comissão de Farmácia e Terapêutica e não se baseia em critérios técnicos e os médicos não têm acesso a formulários e protocolos terapêuticos 143. Observou-se que as atualizações da REMUME são feitas de forma não institucionalizada, pois não há Comissão de Farmácia e Terapêutica. Além disso, os estudos de perfil epidemiológico e nosológico disponibilizados pelo estado não são utilizados no planejamento. 144. No município de Taquaraçu de Minas, a atualização da REMUME tem início quando o farmacêutico é informado pela assistente social ou pelo médico acerca da necessidade de um novo medicamento pela população. Em seguida o farmacêutico pede autorização à Secretária Municipal de Saúde para realizar a licitação do medicamento. 145. Os medicamentos selecionados são aqueles que já são consumidos regularmente no município. Utiliza-se o método do consumo médio mensal, método que não abrange informações referentes à sazonalidade das doenças, podendo gerar falta de medicamentos nos períodos de maior consumo. 146. Os formulários e protocolos terapêuticos utilizados são os do Ministério da Saúde. Entretanto, em face do pequeno porte do município e considerando que o estado possui tais guias, não cabe recomendação para que o município elabore formulários e protocolos terapêuticos próprios. 147. Como ponto positivo, há divulgação da relação de medicamentos para os médicos nas UBS, evitando assim que haja prescrição de medicamentos não selecionados. 148. Diante do exposto, cabe recomendar à SMS de Taquaraçu de Minas que crie a Comissão de Farmácia e Terapêutica e institucionalize o processo de seleção dos medicamentos, adotando critérios técnicos e estudos de perfil epidemiológico e nosológico da população para embasar esta seleção; e recomendar à SES/MG que institua formas de divulgar e distribuir os guias e protocolos terapêuticos estaduais existentes para os médicos, com vistas a promover o uso racional de medicamentos e proporcionar a devida assistência à população. 4 COMENTÁRIOS DO GESTOR 149. Com relação à proposta de determinação para que a Secretaria encaminhe plano de ação contendo as medidas a serem empreendidas com o intuito de orientar e assessorar todos os municípios em seus processos de aquisição de medicamentos e de prestar cooperação técnica, principalmente no que se refere à disponibilização de sistema informatizado para o desenvolvimento das atividades e ações municipais relativas à assistência farmacêutica, a Secretaria informou que o plano de ação já se encontra em fase de desenvolvimento. 21 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 150. A Secretaria esclareceu que disponibiliza a sua ata de registro de preços aos municípios e um número cada vez maior tem solicitado a adesão. Desde 2009, quando houve o 2º Encontro Estadual de Saúde e foi divulgada a forma de adesão à ata de registro de preços, cresceu o número de adesões. Contudo, a Secretaria reconhece que os gestores municipais ainda apresentam dúvidas. O plano de ação prevê divulgar por meio do portal eletrônico todos os passos necessários para aderir à ata. 151. Quanto à disponibilização de um sistema informatizado, esclareceu que o SiGAF é um software livre, disponibilizado aos municípios e aos outros estados. Os municípios contemplados pela Rede Farmácia de Minas necessitam utilizar o SiGAF. Os municípios não contemplados podem utilizar o SiGAF, desde que solicitem à Secretaria. 152. Considerando que as ações objeto da proposta de determinação ainda não foram implementadas, a determinação deve ser mantida. 153. Sobre a proposta de recomendação à Secretaria para que institua formas de divulgar e distribuir os guias e protocolos terapêuticos estaduais existentes para os médicos, a Secretaria informou que divulga os documentos aos prescritores, obedecendo o seguinte fluxo: da Superintendência para Gerências Regionais, destas para Secretarias Municipais, destas para Equipes do Programa Saúde da Família. Diante do esclarecimento, deverá ser recomendado ao gestor aprimorar o processo de divulgação e distribuição de guias e protocolos terapêuticos estaduais existentes para os médicos, com vistas a promover o uso racional de medicamentos e proporcionar a devida assistência à população. 5 CONCLUSÃO 154. A gestão descentralizada da assistência farmacêutica, da mesma forma como outras áreas da atenção básica, traz inúmeros benefícios no atendimento da população, pois permite que as decisões sejam mais coerentes com a realidade local e também fortalece o controle social por aproximarem os tomadores de decisão da sociedade. No entanto, é necessária cooperação por parte da União e dos estados, principalmente porque a maioria dos municípios brasileiros não possui capacidade gerencial, técnica e financeira para atuarem de forma isolada. Além disso, a coordenação das ações gera ganhos de escala, evita duplicidade de esforços e garante padrões mais equitativos de atendimento. 155. No entanto, com a descentralização dos serviços básicos de saúde promovida com a Constituição Federal de 1988, os estados deixaram de prestar os serviços de saúde, mas não assumiram as suas novas atribuições no que se refere à coordenação, regulação e controle. Isso pode ser verificado na assistência farmacêutica básica de Minas Gerais, em que o governo estadual não promove ações de coordenação, orientação e apoio a todos os municípios. 156. Nos governos municipais, observou-se que a programação não evita a falta de medicamentos. As condições de armazenagem são precárias e também faltam controles no fluxo dos medicamentos, gerando graves riscos de desvios de recursos públicos. 6 PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO 157. Diante do exposto, e visando contribuir para aperfeiçoar a ação “Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde”, submetemos este relatório à consideração superior, com as propostas que se seguem: I ) Determinar à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, com base no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, no inciso VII do art. 30 da Constituição Federal, e no item 5.3 da Política Nacional de Medicamentos, constante da Portaria MS/GM 3.916 de 1998, que encaminhe ao Tribunal de Contas da União, em 90 dias, plano de ação contendo as medidas a serem empreendidas com o intuito de orientar e assessorar todos os municípios 22 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 em seus processos de aquisição de medicamentos essenciais e com o intuito de prestar cooperação técnica, principalmente no que se refere à disponibilização de sistema informatizado para o desenvolvimento das atividades e ações municipais relativas à assistência farmacêutica, incluindo controle de estoque e do fluxo de medicamentos; II) Recomendar à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, com fulcro no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que aprimore o processo de divulgação e distribuição de guias e protocolos terapêuticos estaduais existentes para os médicos, com vistas a promover o uso racional de medicamentos e proporcionar a devida assistência à população; III) Recomendar à Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, com fulcro no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que: a) implemente a melhoria da infraestrutura e da organização das Farmácias Locais, observando os estudos técnicos da área de Assistência Farmacêutica e as condições estabelecidas nas “Boas Práticas de Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde; b) ajuste o armazenamento dos medicamentos às condições estabelecidas nas “Boas Práticas de Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde; IV) Recomendar à Secretaria Municipal de Saúde de Ouro Preto, com fulcro no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União que: a) implemente a reestruturação da Assistência Farmacêutica, de forma a tornar mais fácil o acesso dos pacientes aos medicamentos e ao Serviço de Atenção Farmacêutica, sem que haja prejuízo aos controles de estoque; b) estruture uma metodologia de programação da aquisição dos medicamentos pelas UBS, que se baseie em critérios técnicos e dados de consumo dos medicamentos; c) institua controles informatizados, do estoque e do fluxo de medicamentos, integrando o Almoxarifado e as Farmácias; V) Alertar a Secretaria Municipal de Saúde de Ouro Preto/MG que a recusa em atender prescrições de médicos da rede privada na assistência farmacêutica básica contraria o art. 196 da Constituição Federal de 1988 e o art. 2º, § 1º, da Lei 8.080 de 1990; VI) Recomendar à Secretaria Municipal de Saúde de Taquaraçu de Minas, com fulcro no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que crie a Comissão de Farmácia e Terapêutica e institucionalize o processo de seleção dos medicamentos, adotando critérios técnicos e estudos de perfil epidemiológico e nosológico da população para embasar esta seleção; VII) Determinar à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e às Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas, com fulcro no art. 250, II, do RI/TCU, que remetam ao Tribunal de Contas da União, no prazo de 90 dias, plano de ação contendo o cronograma de adoção das medidas necessárias à implementação das recomendações prolatadas pelo Tribunal, com o nome dos responsáveis pela implementação dessas medidas. É o Relatório. VOTO Examina-se auditoria operacional realizada na Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais e nas Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas, integrante 23 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 da Fiscalização de Orientação Centralizada (FOC), cujo objetivo compreendeu a análise da implantação e operacionalização da assistência farmacêutica básica pelos três níveis da federação, avaliando a eficiência na gestão dos recursos pelos entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministério da Saúde. 2. O escopo dos trabalhos abrangeu aspectos relacionados ao planejamento da assistência farmacêutica, à seleção e programação dos medicamentos, ao seu armazenamento e distribuição para unidades básicas de saúde (UBS), além da dispensação para a população. Já no âmbito estadual, verificou-se o cumprimento de suas atribuições de coordenação, orientação e apoio aos municípios. 3. No tocante à ação do Estado de Minas Gerais, foi observada oportunidade de melhorias na atuação da Secretaria Estadual de Saúde na efetiva coordenação da assistência farmacêutica básica junto aos entes municipais. 4. Nesse sentido, em pequena dissonância com a sugestão de encaminhamento realizada pela Secex/MG, tenho por apropriado recomendar àquela Secretaria que aprimore os mecanismos hábeis à orientação e assessoramento prestado aos municípios mineiros de forma a imprimir maior efetividade à cooperação técnica existente. 5. Em relação às gestões municipais, verificou-se, primordialmente, deficiências no planejamento e execução das aquisições, ensejando, não raro, o desabastecimento de medicamentos e, via de consequência, na falta de atendimento das prementes demandas da população. Observou-se, ainda, o armazenamento indevido e/ou precário de fármacos bem como deficiências nos controles do fluxo de medicamentos, possibilitando a ocorrência de desvios. 6. No pertinente a esses achados, não tenho reparos a fazer às propostas de encaminhamento ofertadas, excetuando-se, apenas, o envio de plano de ação a este Tribunal, o que tenho por desnecessário, haja vista se tratar de recomendações. 7. Por último, deve-se louvar as boas práticas observadas na operacionalização do programa sob foco no Estado de Minas Gerais, descritas no relatório precedente. Com essas considerações, VOTO por que seja adotada a deliberação que ora submeto à apreciação deste Plenário. TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 17 de agosto de 2011. JOSÉ JORGE Relator ACÓRDÃO Nº 2169/2011 – TCU – Plenário 1. Processo nº TC 018.392/2010-5. 2. Grupo I – Classe V – Assunto: Relatório de Auditoria 3. Interessado: Tribunal de Contas da União 4. Unidades: Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais e Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas. 24 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 5. Relator: Ministro José Jorge. 6. Representante do Ministério Público: não atuou. 7. Unidade: Secretaria de Controle Externo no Estado de Minas Gerais (Secex/MG). 8. Advogado constituído nos autos: não há. 9. Acórdão: VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Auditoria Operacional realizada na Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais e nas Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas, integrante de Fiscalização de Orientação Centralizada – FOC, destinada a analisar a implantação e operacionalização da assistência farmacêutica básica no Estado de Minas Gerais. ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão do Plenário, diante das razões expostas pelo Relator, com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, em: 9.1. recomendar à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais que: 9.1.1. em atenção ao inciso VII do art. 30 da Constituição Federal, e no item 5.3 da Política Nacional de Medicamentos, constante da Portaria MS/GM 3.916 de 1998, aprimore os mecanismos de orientação e assessoramento prestado aos municípios mineiros em seus processos de aquisição de medicamentos, objetivando imprimir maior efetividade à cooperação técnica existente, principalmente no que se refere à disponibilização de sistema informatizado para o desenvolvimento das atividades e ações municipais relativas à assistência farmacêutica, incluindo controle de estoque e do fluxo de medicamentos; 9.1.2. aperfeiçoe o processo de divulgação e distribuição de guias e protocolos terapêuticos estaduais existentes para os médicos, com vistas a promover o uso racional de medicamentos e proporcionar a devida assistência à população; 9.2. recomendar à Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte que: 9.2.1. implemente a melhoria da infraestrutura e da organização das farmácias locais, observando os estudos técnicos da área de Assistência Farmacêutica e as condições estabelecidas nas “Boas Práticas de Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde; 9.2.2. ajuste o armazenamento dos medicamentos às condições estabelecidas nas “Boas Práticas de Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde; 9.3. recomendar à Secretaria Municipal de Saúde de Ouro Preto que: 9.3.1. implemente a reestruturação da Assistência Farmacêutica, de forma a agilizar o acesso dos pacientes aos medicamentos e ao Serviço de Atenção Farmacêutica, sem que haja prejuízo aos controles de estoque; 9.3.2. estruture uma metodologia de programação da aquisição dos medicamentos pelas UBS, que se baseie em critérios técnicos e dados de consumo dos medicamentos; 9.3.3. institua controles informatizados do estoque e do fluxo de medicamentos, integrando o almoxarifado e as farmácias; 9.4. recomendar à Secretaria Municipal de Saúde de Taquaraçu de Minas que crie a Comissão de Farmácia e Terapêutica e institucionalize o processo de seleção dos medicamentos por intermédio de critérios técnicos e estudos de perfil epidemiológico e nosológico da população; 9.5. dar ciência à Secretaria Municipal de Saúde de Ouro Preto/MG que a recusa em atender prescrições de médicos da rede privada na assistência farmacêutica básica contraria o art. 196 da Constituição Federal de 1988 e o art. 2º, § 1º, da Lei 8.080 de 1990; 9.6. encaminhar cópia deste Acórdão, bem como do Relatório e Voto que o fundamentam à Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais e às Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Ouro Preto e Taquaraçu de Minas, bem como aos respectivos conselhos municipais de saúde; e 9.7. arquivar os presentes autos. 10. Ata n° 34/2011 – Plenário. 25 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 018.392/2010-5 11. Data da Sessão: 17/8/2011 – Ordinária. 12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-2169-34/11-P. 13. Especificação do quorum: 13.1. Ministros presentes: Valmir Campelo (na Presidência), Aroldo Cedraz, Raimundo Carreiro e José Jorge (Relator). 13.2. Ministros-Substitutos convocados: Augusto Sherman Cavalcanti e Marcos Bemquerer Costa. 13.3. Ministros-Substitutos presentes: André Luís de Carvalho e Weder de Oliveira. (Assinado Eletronicamente) (Assinado Eletronicamente) VALMIR CAMPELO na Presidência JOSÉ JORGE Relator Fui presente: (Assinado Eletronicamente) LUCAS ROCHA FURTADO Procurador-Geral 26