17h14 Ari Adamy Júnior - XVIII Congresso Mineiro de Urologia
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Hormonioterapia no Câncer de Próstata Há benefícios na utilização do bloqueio completo? Bloqueio hormonal contínuo x intermitente? Ari Adamy Serviço de Urologia Santa Casa de Curitiba-PR Hospital Santa Cruz BLOQUEIO HORMONAL COMPLETO Bloqueio Hormonal Completo Klotz et al, BJU Int, 2004 • 603 pacientes randomizados – 300 leuprolide e placebo – 303 leuprolide e flutamida • Sobrevida livre de progressão – 16.5 (flutamida) vs 13.9 (placebo) meses, p=0.039 • Sobrevida global – 35.6 (flutamida) vs. 28.3 (placebo) meses, p=0.035 Patients • Adenocarcinoma de próstata • Metástase óssea ou visceral confirmada R A N D O M I Z E D Efficacy end points Orquiectomia bilateral Flutamida 250 mg/TID (Actual n = 700) Orquiectomia bilateral Placebo (Actual n = 687) Primary: • OS Secondary: • PFS • PSA response 1:1 Eisemberger et al, N Eng J Med, 1998 Sobrevida Global Sobrevida Mediana Placebo: 29.9m Flutamida: 33.5m HR: 0.91 (95% CI 0.81 – 1.01) p:0.14 Eisemberger et al, N Eng J Med, 1998 Sobrevida Global e Sobrevida Livre de Progressão Eisemberger et al, N Eng J Med, 1998 • 27 estudos randomizados • 8275 pacientes – 4803 flutamida – 1688 nilutamida – 1784 ciproterona CAB vs. Monoterapia: Sobrevida Global CAB vs. Monoterapia: Sobrevida Global NSAA vs. Ciproterona Samson et al, Cancer 2002 Meta-análise em 2 anos Samson et al, Cancer 2002 Meta-análise em 5 anos Samson et al, Cancer 2002 Bicalutamida vs. Flutamida Sobrevida Livre de Progressão HR: 0.93 (95% CI 0.79 – 1.10), p:0.41 Sobrevida Global HR: 0.87 (95% CI 0.72 – 1.05), p:0.15 Bicalutamida: 180m Flutamida: 148m Schallhammer et al, Urology, 1997 Bloqueio Hormonal Completo Uso da Bicalutamida Klotz et al, BJU Int, 2004 Akaza et al, Cancer, 2009 Bicalutamida HR: 0.78 (0.60 – 0.99), p:0.498 Akaza et al, Cancer, 2009 Bloqueio Completo com Bicalutamida Localmente Avançada/Linfonodal Metástatica Akaza et al, Cancer, 2009 Considerações – Bloqueio Hormonal Completo • Resultados Conflitantes • NCCN (2016) – Não recomenda utilização de CAB • EAU (2016) – Benefício modesto (<5%) em sobrevida que devem ser balanceados com efeitos colaterais • ASCO (2007) – CAB deve ser considerada Consenso Brasileiro em Câncer de Próstata Avançado BLOQUEIO HORMONAL CONTÍNUO VS. INTERMITENTE? Intermitência DOENÇA NÃO METASTÁTICA • 1386 pacientes com recidiva pós-radioterapia – 690 terapia hormonal intermitente – 690 terapia hormonal contínua • Estudo de não inferioridade Sobrevida Global HR: 1.03 (0.86 – 1.23) ICELAND trial Progressão de PSA Sobrevida Global Schulman et al, Eur Urol 2016 Progressão de PSA Schulman et al, Eur Urol 2016 Sobrevida Global Schulman et al, Eur Urol 2016 Eventos Adversos Schulman et al, Eur Urol 2016 DOENÇA METASTÁTICA Continuos ADT group Intermitent ADT group 765 770 5.8 years 5.1 years 42% 38% Median OS, minimal disease 7.1 years 5.2 years Median OS, extensive diseease 4.4 years 5 years Patients Median OS at 9.2 year FU, Patients alive at 7 years Sobrevida Global HR 1.10 (90% CI 0.99 – 1.23) Sobrevida de Acordo com Subgrupos Qualidade de Vida • 3 meses – Intermitencia com menor alteração na função erétil e melhor saúde mental – Libido favorecendo intermitência • 9 meses – Intermitência melhor em função sexual, libido, saúde mental, vitalidade • 15 meses – Somente função física melhor Sobrevida livre de Progressão e Sobrevida Global Silva et al, Eur Urol, 2014 Pacientes com PSA<1 ng/ml – Intermitência melhor (HR 0.79 95% CI0.61- 1.02, p=0.07) Silva et al, Eur Urol, 2014 Efeitos Colaterais Silva et al, Eur Urol, 2014 Função Sexual Silva et al, Eur Urol, 2009 Sobrevida Global Niraula et al, J Clin Oncol, 2013 Sobrevida livre de Progressão Niraula et al, J Clin Oncol, 2013 Sobrevida Câncer Específica Niraula et al, J Clin Oncol, 2013 Botrel et al, BMC Urol 2014 Sobrevida Global Botrel et al, BMC Urol 2014 Sobrevida Cancer Específica Botrel et al, BMC Urol 2014 Estratificação de Risco baseado no valor do PSA após ADT Hussain et al, J Clin Oncol, 2006 Terapia personalizada Hormonioterpia por 7 meses PSA < 0.2 ng/ml (median OS 75 m) PSA < 4 ng/ml (median OS 44 m) Sintomático em relação ao tratamento PSA > 4 ng/ml (median OS 13 m) Assintomático em relação ao tratamento Terapia intermitente Terapia continua Princípios da Intermitência • Hormonioterapia intermitente é baseada na castração intermitente – somente drogas que levam a castração devem ser utilizadas • Ciclo de indução não deve ser maior do que 9 meses • ADT deve ser suspensa somente: – Paciente bem informado – Ausência de Progressão Clínica – Resposta clara ao PSA (<4 ng/ml) Princípios da Intermitência • Seguimento rigoroso – Avaliação a cada 3-6 meses – Mesmo laboratório • ADT reiniciado – Progressão Clínica – Elevação do PSA (10-20 ng/ml em pacientes metastáticos) • Mesmo tratamento por pelo menos 3-6 meses • Fator mais importante: resposta no primeiro ciclo [email protected]
