Marcadores Cardíacos

MARCADORES
CARDÍACOS
Waunner Rodrigues de Oliveira
Assessoria Científica
Critérios da OMS para IAM
• Sintomas clínicos sugestivos de
isquemia miocárdica;
• Alterações do ECG;
• Alteração dos níveis séricos dos
marcadores cardíacos.
Espectro da Isquemia Miocárdica
Angina
estável
Angina
instável
Assintomático
Isquemia
silenciosa
IAM s/
onda Q
Micro-infarto
Micro
infarto
IAM c/
onda Q
Morte súbita
IAM onda Q
silencioso
Injúria Cardíaca
•
•
•
•
Acúmulo de lipídios modificados
Migração e ativação das células inflamatórias
Recrutamento das células musculares lisas
Formação da capa fibrosa
Injúria Cardíaca
• Ruptura da placa
• Agregação das plaquetas
• Trombose
História do Ateroma
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Ou insira o endereço
http://www.youtube.com/watch?v=5gHIt-kx50I
no seu navegador
d
Evolução da Placa Fibrosa
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Ou insira o endereço
http://www.youtube.com/watch?v=w8wXdtoW-HQ
no seu navegador
d
Isquemia e Necrose
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Ou insira o endereço
http://www.youtube.com/watch?v=T_t-0cAP1C4
no seu navegador
d
Classificação
ANGINA ESTÁVEL
Causada por estenose fixa de artéria
devido a ateroma.
ANGINA INSTÁVEL
Causada por trombo de plaqueta e
fibrina + ateroma.
ateroma
ANGINA VARIANTE
C
Causada
d por espasmos em artéria
té i
afetada por doença ateromatosa.
INFARTO AGUDO :é a necrose de
uma parte do músculo cardíaco
causada pela obstrução da irrigação
Cardíaca.
Infarto Agudo Do Miocárdio (IAM)
• Continua a ser a maior causa de morbidade e
mortalidade.
mortalidade
• Sua característica é a isquemia do miocárdio.
• As células danificadas do tecido do miocárdio
liberam enzimas.
enzimas
• As enzimas alcançam a circulação por via linfática.
• Diagnóstico precoce é essencial para uma eficácia
p
da reperfusão.
Metas no gerenciamento do IAM
Diagnóstico precoce do IAM
Início precoce do tratamento adequado
Monitoração da reperfusão
Detecção de danos no miocárdio
Estabelecer alta qualidade nos cuidados
com o paciente e gerenciamento de custos
Ocorrências IAM
6 milhões de ataques
q
cardíacos ou angina
g
pectoris ou ambos (EUA)
700.000
700
000 hospitalizados com AMI todo ano
ano.
500.000 morrem devido ao AMI.
75.000 com alta sem diagnóstico.
20% das más-condutas na Emergência são devidos a
erros no diagnóstico do AMI.
DIAGNÓSTICO DE IAM
• Histórico caracterizado por dor peitoral.
• Mudanças
ç ou alterações
ç
no
Eletrocardiograma (ECG).
• Níveis elevados das enzimas cardíacas.
F
Ferramentas
t usadas
d para diagnosticar
di
ti
IAM
DOR
ECG
MARCADORES
CARDÍACOS
DIAGNÓSTICO DO IAM
LITERATURA vs REALIDADE
Literatura
1. Homem
2. +65 anos
3. Dor Peitoral
4 Condição
4.
C di ã da
d
dor peitoral
5. Sudorese
excessiva
6. Histórico de
Angina ou IM
REALIDADE
33% são mulheres
35 50% ttem menos d
35-50%
de 65 anos
11-25% não apresentam dor peitoral
35% dos IM não apresentam dor,
dor como
“dor com pressão”
40% dos IM não exibem sudorese excessiva
mais de 50% não tem histórico cardíaco
Dor Peitoral
• A Dor Peitoral não é um fator específico
p
p
para IAM.
• É estimado que apenas 35% do pacientes admitidos
com dor tem o eventual diagnóstico do IAM.
• Avaliação com ECG.
Fonte : Laboratory Medicine, Vol. 23, No. 5 1992.
Dor Peitoral
• Informação não disponível e menos confiável em
casos de Angina Instável e outras doenças
cardíacas.
cardíacas
• Nã
Não é tão
tã raro, Multi-episódios
M lti
i ódi de
d Dor
D por horas
h
ou
dias. Obstrução intermitente e Reperfusão
espontânea
tâ
refletem
fl t
a natureza
t
dinâmica
di â i das
d
Síndromes Coronarianas (SCA).
• Existem pacientes com SCA, com isquemia e
infartação silenciosa. Sem dor durante oclusões.
Estatística de Dor Peitoral na Emergência
6 Milhõ es com
Dor Peitoral
300.000
5.7 milhõ es
Diagnosticados ECG
Nã o Diagnosticados
pelo ECG
Admitidos na
U.T.I.
Receberam
Alt
Alta
1.6 milhõ es
4.1 milhõ es
Admitidos sem
Sintomatologia
Liberados da Emergê ncia
(75 000 sem diagnó stico AMI)
(75.000
350.000
800.000
450.000
AMI confirmado
Angina Incostante
Dor Peitoral
Ocorrências ECG
ECG’ss
ECG
95 % dos ECGs identificam IM
((Nota:mas muito tarde para
p
iniciar uma terapia
p trombolítica))
Diagnóstico
g
p
por ECG
ST elevação de segmento (novo IM em apenas 50%)
Ondas
O
das Q
Não diagnóstico
g
p
por ECG’s
ECG inicial perde > 40% dos pacientes com IM
20% dos pacientes com IM não são
diagnosticados
Marcador Cardíaco Ideal
•
•
•
•
Alta Sensibilidade e Especificidade.
p
Aparece rapidamente após IAM.
Permanece anormal por vários dias
dias.
Pode ser ensaiado e liberado rapidamente.
Não existe um marcador assim :
Vários Marcadores são necessários.
Exames Laboratoriais
•
•
•
•
•
•
•
•
AST (TGO)
GGT
LDH
CRP
CK
CKMB
Troponina T e I
Mi l bi
Mioglobina
Aspartato Amino Transferase AST (TGO)
• Encontrada em altas concentrações no Fígado e
músculo
ú
l cardíaco.
dí
É abundante
b d t ttambém
bé em
músculo esquelético, rins, pâncreas e cérebro.
LDH
• Largamente Distribuída no Organismo, estando
presente na maioria, se não em todos os
tecidos.
tecidos
Gamma Glutamil Transferase
• É altamente encontrada em células ativas
quanto a troca de aminoácidos. (Rins e
Intestinos).
) É encontrada : Pâncreas,
â
Próstata,
ó
Glândulas Salivares, Vesícula seminal,
Cérebro e Coração.
CK Total
• Presente em Musculatura Esquelética, Cardíaca e do
Út
Útero.
P
Presente
t também
t bé no Cé
Cérebro.
b
CK TOTAL
1 IMPORTÂNCIA CLINICA
1.
Marcador precoce para indicar lesões no
músculos esquelético e cardíaco
2. DETECÇÃO NO SORO / PLASMA
A concentração de CK se eleva 4
4-8
8 horas após o
começo da dor peitoral ( mesmo que o CKMB)
Atinge picos dentro de 12
12-24
24 horas
Retorna ao normal em 3-4 dias
3 DESVANTAGENS
3.DESVANTAGENS
Presente no tecido muscular cardíaco e
esquelético
Importância de novos marcadores
• 40 % dos pacientes diagnosticados tardiamente.
• 5-13%
5 13% d
dos pacientes
i t recebem
b
alta
lt erroneamente;
t
10-26% morrem.
• ECG inicial não detecta > 40% dos pacientes com
IAM.
IAM
• Enzimas cardíacas (CK ou CK-MB) não
di
diagnosticam
ti
> 50% d
dos pacientes
i t com IAM
IAM.
g
> 25% dos
• ECG + Enzimas não diagnosticam
pacientes com IAM.
O Teste
T t de
d CK-MB
CK MB
• S
Se tornou
t
o mais
i iimportante
t t teste
t t de
d enzima
i
do
d soro no
diagnóstico do IAM. Não é exclusivo de tecido cardíaco.
• As melhorias do ensaios e obtenção de critérios
desejáveis de diagnóstico. (Especificidade cardíaca,
especificidade
ifi id d d
de d
detecção,
t
ã sensibilidade
ibilid d d
de d
detecção,
t
ã
rápido, economia na detecção e uniformidade na
di t ib i ã cardíaca).
distribuição
dí
)
• Imunoensaios (em geral 30 minutos) usando anticorpos
monoclonais
l
i anti-CK-MB,
i CK MB que medem
d
a concentração
em massa do CK-MB, são 100% específicos e tem
sensibilidade
ibilid d < 1µg/L.
1 /L
Fonte : Laboratory Medicine, Vol. 23, No. 5 1992.
Marcadores bioquímicos de Infarto
Agudo do Miocárdio
• MIOGLOBINA
• CK-MB massa
• TROPONINA
Marcadores Bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio
Marcador
Mi l bi
Mioglobina
Troponinas
CK--MB
CK
Início
2a3
horas
3 a 12
horas
3 a 12
h
horas
Pico
NormaliNormalização
Vantagens
Desvantagens
Alta sensibilidade,
detecção precoce de
IAM, detecção de
reperfusão.
Baixa especificidade,
rápido retorno ao
normal
10 a 24 10 a 15
horas
dias
Bom para estratificação
de risco, maior
sensibilidade e
especificidade que CKCKMB. Diagnóstico tardio.
Baixa sensibilidade
para diagnóstico com
menos de 6 horas de
sintomas. Limitado
para diagnóstico de
reinfarto..
reinfarto
10 a 24 3 a 4
h
horas
di
dias
Método de dosagem
rápido e maior custocustoeficiência Bom para
eficiência.
diagnóstico de reinfarto
precoce.
Baixa especificidade
em trauma ou
cirurgia Baixa
cirurgia.
sensibilidade com
mais de 6h de
sintomas ou além de
36h.
6a9
horas
18 a
24horas
CK-MB
• Importância clínica:
Ñ Marcador mais específico para a detecção de lesões do
miocárdio do que CKTotal.
CKTotal
Ñ Dosagens seriadas aumentam a sensibilidade para o
diagnóstico de IAM.
IAM
• Detecção no soro/plasma:
Ñ As concentrações de CK-MB
CK MB começam a se elevar 4 h após o
início da dor precordial
Ñ Picos são atingidos em torno de 24 h, retornando ao normal em
48 h
• Desvantagens: Presente no tecido muscular cardíaco e
esquelético
CK-MB: Métodos de medição
• Ati
Atividade
id d enzimática:
i áti
T
Teste
t clássico,
lá i
onde
d a
quantidade de enzima é medida através do
cons mo de substratos.
consumo
s bstratos
• Imunológico: São utilizados anticorpos
monoclonais,
l
i que medem
d
a massa d
de enzima
i
existente na amostra.
CK-MB
• “CK-MB
CK MB (massa) dividido por CK
CK-Total”
Total é usado para
diferenciar lesão tecidual em músculo esquelético de
lesão em músculo cardíaco.
• CK-MB/CK-T > 6% = lesão no miocárdio
• CK-MB/CK-T
CK MB/CK T < 6% = lesão no músculo esquelético
Porque
q os testes de massa são mais
confiáveis do que os testes de atividade ?
• Possuem melhor sensibilidade analítica
Ò Testes de CK
CK-MB
MB massa detectam cataliticamente
enzimas ativas e inativas, assegurando aumento da
sensibilidade.
sensibilidade
• Melhor sensibilidade diagnóstica:
Ò Testes
T t de
d massa detectam
d t t
lesões
l õ no miocárdio
i á di 1
1-2
2
horas antes do que os testes de atividade.
• Menos resultados falso-positivos:
Ò Possuem pouca ou nenhuma interferência com macromoléculas (CK-MB > CK-T) e hemólise
• Desvantagem:
g
p
preço
ç
CK-MB: detecção de IAM
• Estudos mostram que a sensibilidade e especificidade
de uma única dosagem variam consideravelmente
com o tempo em que a amostra é colhida, após o
início da sintomatologia
sintomatologia.
17 - 62% a 0 h do atendimento no setor de
emergência e 92 - 100% a 3 h
h.
• Os estudos mostram que a curva tradicional de CK-MB
(0 12 e 24 h) deva ser substituída
(0,
substituída, ou acrescentada
acrescentada,
de dosagens em períodos mais precoces (0, 3 e 6 h) Quando se utilizam métodos mais sensíveis.
sensíveis
CK-MB em Angina
• Os aumentos séricos em pacientes com
angina instável podem acontecer, mas não
p
como no IAM,, pois
p
não ocorre
são típicos
oclusão total e necrose.
• Indicadores prognósticos em pacientes com
angina instável: Pacientes com elevações de
CK MB possuem maior
CK-MB
i risco
i
d
de IAM e morte
t
súbita do que aqueles em que os níveis
permanecem inalterados.
CK-MB – Características laboratoriais
Coleta de Amostras:
•Procedimentos normais para coleta e armazenamento
•Soro ou plasma.
•Armazenamento
A
t à ttemperatura
t
ambiente
bi t por 12 h
horas,
a 4 ºC por 3 dias e a –20 ºC por um mês.
•Para
P
Plasma:
Pl
EDTA
EDTA, heparina
h
i de
d líti
lítio e heparina
h
i sódica
ódi
p trombolítica ou
Obs.:Se o TC for aumentado ((terapia
anticoagulante), o uso de amostras de plasma é
aconselhável.
Obs.:Não usar Oxalato como anticoagulante.
CK-MB – Características laboratoriais
Resultados: ng/ml [μg/l].
Limitações do Processo:
• Resultados > 300 ng/ml [μg/l] → Diluir
• Resultados < 0,5
, ng/ml
g
[μg/l]] devem ser relatados
[μg
como “menor que 0,5 ng/ml [μg/l]” ao invés do valor
numérico
Intervalo de Medição
ç Analítico: 0 – 100 ng/ml
g .
CK-MB – Características laboratoriais
Intervalo de Referência: foi 0 – 3,6 ng/ml
(para o sistema de imunoensaio Dimension® RxL)
Critério de Diagnóstico:
MMB ng/ml
/ l [μg/l]
[ /l]
Í di Relativo
Índice
R l ti (IR)*
Não IAM
≤5
ND
Z
Zona
cinzenta
i
t
>5
≤4
IAM
>5
>4
* IR = (CKMB/CK x 100)
Mioglobina
• Proteína ligadora de O2 contida no músculo estriado
(cardíaco e esquelético).
• Sua função fisiológica é incerta, podendo servir como
reservatório de O2 acessível somente em
circunstância de hipóxia extrema.
• Aumentos séricos: Trauma em músculo esquelético
q
ou cardíaco.
• Marcador tardio seguido de danos no miocárdio
• Grande valor preditivo negativo (100%) quando
dosada entre 3 e 6 horas após início da
sintomatologia.
Mioglobina
• Em pacientes com infarto do miocárdio, o nível pode se
elevar até 10 vezes a referência
referência.
• Estudos de sensibilidade e especificidade da mioglobina
para diagnosticar o IAM
IAM, foram de 97
97,1%
1% e 97
97,9%
9%
respectivamente.
• Perda
P d d
de sensibilidade
ibilid d e especificidade
ifi id d (77
(77,2%)
2%) em
dosagem de 8 a 15 horas após IAM, na insuficiência
renal e nos danos de músculo esquelético
esquelético.
Mioglobina – Características laboratoriais
Coleta de Amostras:
•Procedimentos normais para coleta e armazenamento
•Soro ou plasma.
•Armazenamento
A
t à ttemperatura
t
de
d 2-8
2 8 ºC por 7 di
dias e a
–20 ºC por um mês.
•Para
P
Plasma:
Pl
EDTA
EDTA, heparina
h
i de
d líti
lítio e heparina
h
i sódica
ódi
p trombolítica ou
Obs.:Se o TC for aumentado ((terapia
anticoagulante), o uso de amostras de plasma é
aconselhável.
Obs.:Não usar Oxalato como anticoagulante.
Mioglobina – Características laboratoriais
Resultados: ng/ml
/ l [μg/l].
[ /l]
Limitações do Processo:
• Resultados > 1000 ng/ml [μg/l] → Diluir
Intervalo de Medição Analítico: 1 – 1000 ng/ml.
Mioglobina – Características laboratoriais
Intervalo de Referência:
•Homem
H
16 - 96 ng/mL
/ L [mg/L]
[ /L]
•Mulher 9 - 82 ng/mL [mg/L]
•Combinado 10 - 92 ng/mL [mg/L]
(para o sistema de imunoensaio Dimension® RxL)
C ité i de
Critério
d Diagnóstico:
Di
ó ti
Medição da mioglobina como meio auxiliar de diagnóstico para a
estratificação do risco de enfarte do miocárdio com valores preditivos
negativos de até 100% em determinados períodos de tempo após o
início dos sintomas.
Mioglobina e CK-MB
Mioglobina
CK-MB
0
5
10
15
20
25
horas
30
35
40
45
50
Mioglobina para o diagnóstico de reinfarto
Mioglobina: duplo pico em reinfarto
mioglobina
ck
ck-mb
0
2,5
5
7,5 10
15
25
horas
35
45
55
65
75
Troponina T
•
•
•
Importância clínica:
– Útil no diagnóstico de IAM
– Útil
Ú para estimativa de angina instável
Detecção no soro/plasma
– Aparece
A
4
4-6
6h
horas após
ó IAM
– Picos em 12 horas, permanecendo elevado por até 7 dias
Desvantagens:
– Presente no tecido muscular de regeneração, tornando-se menos
específico em IAM
– Elevado em pacientes renais
– Elevado em pacientes com pneumonia
– Elevado em diabéticos com comprometimento renal.
– A maioria dos testes disponíveis
p
fornece resultados q
qualitativos.
Troponina I
• IImportância
tâ i clínica
lí i
– sensibilidade absoluta para detectar IAM. Dosagens
múltiplas atingem 100% de sensibilidade.
– Teste mais específico para lesão do miocárdio
– Útil na determinação de risco em pacientes com angina
instável.
• Detecção no soro/plasma:
– Aparece 4-6
4 6 horas após dor precordial, atinge picos em 12 h e
retorna ao normal em até 7 dias.
• Desvantagens:
g
– Sensibilidade diagnóstica menor que a mioglobina, uma
vez que não se eleva antes de 6 horas.
Troponina I
• Angina instável:
– “A
A presença de graus mínimos de lesões no miocárdio
identificados pela TnIc é um indicador prognóstico em
pacientes com angina
p
g
instável” ((Galvani et al, 1995).
)
• Diagnóstico de infarto per-operatório.
Troponina I – Características laboratoriais
Coleta de Amostras:
•Procedimentos normais para coleta e armazenamento
•Soro ou plasma.
•Armazenamento
A
t à ttemperatura
t
de
d 2-8
2 8 ºC por 14 di
dias e
a –20 ºC por 8 semanas.
•Para
P
Plasma:
Pl
EDTA
EDTA, heparina
h
i de
d líti
lítio e heparina
h
i sódica
ódi
p trombolítica ou
Obs.:Se o TC for aumentado ((terapia
anticoagulante), o uso de amostras de plasma é
aconselhável.
Obs.:Não usar Oxalato como anticoagulante.
Troponina I – Características laboratoriais
Resultados: ng/ml
/ l [μg/l].
[ /l]
Limitações do Processo:
• Resultados > 40 ng/ml [μg/l] → Diluir
• Resultados < 0,04 ng/ml [μg/l] devem ser relatados
como “menor que 0,04 ng/ml [μg/l]” ao invés do valor
numérico
Intervalo de Medição Analítico: 0,4 – 40 ng/ml.
Troponina I – Características laboratoriais
Intervalo de Referência: 0 – 0,05 ng/ml
(para o sistema de imunoensaio Dimension® RxL)
Troponina I – Critério de Diagnóstico
Possibilidade de ter 2 cut-offs
0.1 ng/mL
0.6
1.5 ng/mL
Sensibilidade
Estratificação do risco
Dano miocárdico menor
Especificidade
IAM
Troponina I – Critério de Diagnóstico
Paciente Angina
Saudável Estavel
(-)
Angina
Instável
IAM sem
Onda Q
Aumento do risco
IAM com
Onda Q
(+++)
Dano
No
cTnI
Reversível
Área pequena
0.1 ng/mL
g
Irreversível
0.6 - 1.5 ng/mL
g
Area
Grande
Horas após IAM
90
80
70
60
CK T
CK-T
CK-MB
MIOGLOBINA
TnI
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
12 18 24 32 48 72
Sensibilidade clínica para
marcadores cardíacos em IAM
0 6h
0-6
6 12h
6-12h
12 24h
12-24h
24 48h
24-48h
48 72h
48-72h
72 150h
72-150h
Mioglobina
50%
93%
63%
39%
24%
10%
CK MB
CK-MB
40%
100%
100%
91%
43%
18%
cTnI
25%
93%
100%
100%
95%
70%
Protocolo sugerido
g
p
para diagnóstico
g
de IAM
Admissão hospitalar
CK-MB MIO TnI -
CK-MB MIO +
TnI -
CK-MB +
MIO TnI +
2h
horas
Mi
Mio
CK-MB
CK
MB MIO +
TnI -
IAM
Neg -------Pos
4 horas
CKMB MIO T ITnI
CK-MB MIO +
T ITnI
CK-MB +
MIO +
T I+
TnI
6 horas
CK-MB MIO TnI -
CK-MB +
MIO +/TnI +
IAM
8 horas
Descarte de IAM
SUSPEITA
de IAM
O que
q e é BNP?
•
BNP é um hormônio.
hormônio
• Produzido pelos cardiomiócitos em resposta a
sobretensão da parede do ventrículo.
•
É um de quatro hormônios (peptídeo) do Tipo B natriuréticas (os outros três peptídeos são , o natriurético atrial
(ANP), peptídeo C-natriurético (CNP) e urodilatim) que regulam
a tensão arterial , balanço de eletrólitos,
eletrólitos mantém o
fluxo, volume dos fluídos e são antagonistas dos
hormônios do sistema renina-angiotensinarenina angiotensina
aldosterona (RAAS), a vasopressina, citocinas,
etc…
Secreção de BNP e NTNT-proBNP
Cardiomiócito
╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦
╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦╦
░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░
░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░
╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩
╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩╩
•ProBNP se sintetiza e se
libera das células como:
Sangue
g
90
M
D R
I
M
proBNP 108 aa
p
H2 N
S
K
R
1
P G
H L S G A 10
P S S
80
Y
T
L
R
A
P
R
S
P
K
M
V
Q
G
S
–um fragmento N-terminal
de 76 aminoácidos (N
(Nterminal proBNP) e
S
G
F
G C
C
K
G
V
G
L 100
L
R
R
108
H
–um hormônio ativo de 32
aminoácidos ((BNP))
COOH
BNP 77- 108
90
M
D R
I
M
S
K
R
H2 N
1
P G
H L S G A 10
P S S
Y
T
L
NT proBNP 1-76
NT-proBNP
1 76
R
A
P
80
R
COO
H
(forma inativa)
H2 N
S
P
K
M
V
Q
G
S
S
G
F
G C
C
K
G
V
G
L 100
L
R
R
108
H
COOH
(forma fisiológicamente ativa)
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Epidemiología
• Importante problema para o sistema de saúde
• 500.000 casos novos cada ano (2 - 5 milhões no total) - USA
• Prevalência: ~1.400
1 400 para cada 100.000
100 000 habitantes;
6-10 % em pacientes >65 anos
• Taxa de mortalidade : 300.000 pacientes / ano
• Estima-se que a prevalência de IC aumente cerca de 70% de 1985 a
2010
– Aumento da média de idade da população
– Melhoras no tratamento das enfermidades cardiovasculares
– Melhora do prognóstico dos pacientes com IC devido a terapia e as
intervenções cirúrgicas
– Melhor conhecimento do IC (mais registros de casos diagnosticados)
• Causa mais frequente de hospitalização em pacientes >65 anos,
associada com alta taxa de reingresso
O que é a Insuficiência Cardíaca
•
Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC):
Incapacidade do coração para bombear suficiente quantidade
de sangue para manter a demanda metabólica do corpo e
garantir
ti o retorno
t
venoso.
•
Na ICC se acumulam líquidos em distintos tecidos
•
A ICC é um estado final derivado de diferentes
patologias tanto crônicas como agudas que
patologias,
danificam o tecido miocardíaco: angina instável,
infarto do miocárdio, hipertensão, consumo de
drogas, exposições a tóxicos, infecções, etc…
•
Alta prevalência: 1ª causa de ingresso >65 anos
Síntomas da ICC
•
•
•
•
•
•
•
Dificuldade respiratória
Acúmulo de fluídos (pernas e tornozelos
inchados)
Tosse
F lt de
Falta
d apetite
tit
Náusea
Incremento da frequência cardíaca
Fadiga
g
Estes síntomas podem confundir-se facilmente com
outras
t
patologias
t l i como Embolismo
E b li
Pulmonar
P l
ou
Enfermidade Pulmonar Obstrutiva Crônica (EPOC)
Diagnóstico da ICC
• Síntomas clínicos.
• Histórico clínico do paciente.
• Eletrocardiografía de duas dimensões para medir a
f
fração
ã de
d ejeção
j ã do
d ventrículo
t í l esquerdo.
d
• O ecocardiograma diz o tamanho do coração e a
largura e motilidade da parede miocárdica.
O coração aumenta devido ao stress dos cardiomiócitos
causado pelo sobre esforço de bombear sangue com mais
f
força
para compensar a demanda
d
d do
d corpo.
Diagnóstico da ICC
•
A insuficiência cardíaca progride desde a disfunção
ventricular esquerda a hipertrofia ventricular esquerda,
remodelamento cardíaco (mudança na forma do coração) e
fibrose miocárdica. Isto causa a diminuição progressiva da
eficiência de bombear o sangue.
•
Os p
pacientes de ICC se classificam segundo
g
a Classificação
ç
Funcional da New York Heart Association (NYHA) que a divide
em 4 estados (I, II, III e IV).
•
A classificação dos pacientes se baseiam mais em critérios
subjetivos sobre os síntomas que em dados científicos
objetivos.
BNP e NTNT-proBNP
proBNP:: Valor Preditivo Negativo
•
A interpretação dos resultados de BNP ou NT-proBNP não é tão
simples como negativo = não ICC ou positivo = ICC
•
Sempre deve se considerar o valor de concentração de BNP ou
NT proBNP no marco da avaliação clínica do paciente
NT-proBNP
•
Valores inferiores ao ponto de corte proporcionam um bom
valor preditivo negativo: exclusão de diagnóstico de ICC
•
Valores superiores ao ponto de corte ajudam a diagnosticar
ICC, mas é requerido mais dados e avaliações clínicas para
confirmar o diagnóstico
NT--proBNP Vs BNP
NT
BNP
NT-proBNP
Estabilidade In Vivo
20-30 min
90 – 120 min.
Estabilidade In Vitro
4hrs Ambiente
24 hrs.
2˚-8˚C
3 meses
-20˚C
72 hrs.
ambiente
72 hrs. 2˚ - 8˚C
12 meses -20˚C
20 C
Tipo de Tubo
Somente tubo
Plástico
Plástico ou
Vidro
Interferencia por
Medicamento
SIM
Natrecor
NÃO
Tipo Amostra
Plasma EDTA
Plasma EDTA
Heparina Li / Na
NT-proBNP – Características laboratoriais
Coleta de Amostras:
•Procedimentos normais para coleta e armazenamento
utilizando Heparina ou EDTA.
•Não
Nã utilizar
tili
amostras
t
d
de soro com o método
ét d PBNP
PBNP.
•Armazenamento à temperatura de 2-8 ºC por 3 dias e a
–20
20 ºC por 12 meses.
NT-proBNP – Características laboratoriais
Resultados: pg/ml.
/ l
Limitações do Processo:
• Resultados > 30000 pg/ml → Diluir
• Resultados < 10 pg/ml devem ser relatados como
“menor que 10 pg/ml” ao invés do valor numérico
Intervalo de Medição Analítico:10 – 30000pg/ml
NT-proBNP – Características laboratoriais
Intervalo de Referência:
•Pacientes < 75 anos: 125 pg/mL
•Pacientes >= 75 anos: 450 pg/mL
(
(para
o sistema
i t
de
d imunoensaio
i
i Dimension
Di
i ® RxL)
R L)
Princípio da Reação
Color
510nm
Y
Y Y
PBNP na
amostra
DCHBS
+
4-APP
Y
Y
Y
Y Y
Y
F(ab’)
F(
b’)2-tag-ALP*
(Excesso)
Y YY
Y
Y
Y
Y
AbCap-CrO2
(Excesso)
Y YY
Y
D-prolina + O2
HRP + H2O2
Y
Y
Y
Y Y
Y
Y
Y
Y Y
Y
Y
Y
Cubeta de reação
FAD + Apo Oxidasa
Y YY
Formação do “sandwich”
sandwich
FADP
Pi
Y
Y
Lavagem/Transfer
Y
Y
Y
Y YY
Y
Y
Holo Oxidasa
Cubeta fotométrica
TRIAGEM EFETIVA DE PACIENTES COM DOR
PEITORAL
O
PODE
O
ECONOMIZAR
CO O
$750.000
$ 0 000
ANUALMENTE
CUSTO
Custo médio CTI
Pacientes não cardíacos
$2.600/dia
$785
NECESSIDADE
Testes laboratoriais disponíveis 24 hs/dia Resultados em < 2 hs
Analito
Especificidade (%)
Mioglobina
CKMB ( massa )
Troponina T
CKMB (Isoformas)
Troponina I
73.7
73
7
89.6
68.8
92
98.4
Source: Lohmann, MD, “Biochemical Markers of Myocardial Injury”
Advance / Laboratory January 1996.
Obrigado!
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