Caso 5 - LAEME

APRESENTACAO
CASO CLINICO
ESTÁGIO EM EMERGÊNCIAS
LAEME - HGESF
Andre Gobatto, Iuri Neville e Rafael Costa
• ID: MAO, 73 anos, sexo feminino, negra,
aposentada
• QP: dor no peito há 2 dias
• HMA: Paciente refere que há 4 dias atrás, após
episódio de stress emocional, apresentou um
quadro de dor precordial mal caracterizada, de
forte intensidade, não-irradiada, associada a
dispnéia e edema de MMII. Procurou
atendimento emergencial sendo medicada (não
soube informar o medicamento) apresentando
melhora dos sintomas tendo alta.
• Dois dias depois, a paciente voltou a apresentar
o mesmo quadro e procurou atendimento
médico no HGESF no dia seguinte, pois não
apresentou melhora do quadro.
Antecedentes Médicos: paciente refere ser
cardiopata e hipertensa há mais de 20 anos em
uso de Captopril, Furosemida e AAS. Nega DM.
Hábitos de Vida: Sedentária, etilismo social. Nega
tabagismo
• Exame Físico
• Sinais Vitais: não foram colhidos
• Geral: paciente REG, LOTE, anictérica, acianótica, descorada
(++/4), hidratada.
• AR: MV bem distribuídos com creptos difusos.
• ACV: precordio calmo, ictus não visível e não palpável, presença de
estase jugular a 45 °. Bulhas ritmicas, normofonéticas, em 2
tempos, com sopro sistólico grau III/VI predominando em focos
aórtico acessório e mitral.
• Abdome: globoso as custas de líquido ascítico, indolor a palpação.
À percussão, presença de ascite (semi-circulo de Skoda). Sem
visceromegalia à palpação. RHA presentes.
• Extremidades: bem perfundidas. Presença de edema (+/4) em 2/3
inferiores de ambos os MMII. Varizes disseminadas predominando
em MIE. Hipercromia em bota.
• Qual o diagnóstico mais provável?
Síndrome Coronariana Aguda - IAM
• Quais são os principais diagnósticos
diferenciais?
TEP, Pericardite, dor de origem gastrintestinal,
dor da parede torácica, dor por compressão
radicular
• Quais os exames a serem solicitados para a
avaliação inicial? E o que você espera encontrar
nos mesmos nesse caso ?
ECG, Raio-x de Torax, Enzimas, Hemograma,
função renal, glicemia, perfil lipídico...
ELETROCARDIOGRAMA
• Laudo:
• Ritmo sinusal. FC: 97bpm SAQRS: -70°
• Conclusão: Bloqueio divisional anterosuperior esquerdo. Bloqueio de ramo
direito. Alteração da repolarização
ventricular em parede lateral.
• Qual o diagnóstico mais provável?
Exames complementares
(05/06/2006)
Hemograma:
Hb: 12,7 g/dL Ht: 37,5%
Leuco: 8.190 (NE: 62%, LY: 18%, MO: 10%, EO: 7,8%)
Plaquetas: 163.000
Glicemia: 114 mg/dL
Uréia: 26,4 mg/dL
Creatinina: 1,0
Na: 130meq/dL
K: 3,3meq/dL
Mg: 1,8meq/dL
Ca: ?
Perfil Lipídico ?
Radiografia do tórax
• LAUDO
•
•
•
•
Área cardíaca aumentada
Aumento da trama vascular pulmonar
Ectasia de arco aórtico
Discreto derrame pleural à D
Enzimas cardíacas
CK-MB: 1,0mg/dL
Troponina: 1,2ng/dL (positivo em 6 minutos)
• Qual o seu diagnóstico ?
Prescrição
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1) Repouso no leito a 45°
2) Dieta hipossódica
3) O2 sob cateter nasal 3L/min
4) Cateter hidrolisado
5) AAS, 325 mg VO, após almoço
6) Morfina 2mg EV
7) Isordil 10 mg VO, de 12/12hs
8) Isordil 5 mg VO, se precordialgia
9) Propranolol 40mg VO, de 12/12hs
10) Captopril 25mg VO, de 12/12 hs
11) Sinvastatina 40 mg VO, 1 vez ao dia
12) Clexane 60 mg SC, 12/12 hs
13) Insulina regular segundo protocolo padrão
14) Monitorização cardíaca contínua
15) Dipirona 2:8 EV, de 8/8 hs
DISCUSSÃO
• DIAGNOSTICO DO IAM: o papel das enzimas
• Com o desenvolvimento de marcadores mais específicos para
detecção de lesão do miocárdio, um Comitê Internacional se reuniu,
recentemente, para revisar os critérios diagnósticos de IAM. A
principal modificação foi a incorporação das troponinas como
marcadores de necrose tecidual. Conforme a redefinição de critérios
para o diagnóstico de IAM, recente ou em evolução, pode-se
estabelecer o diagnóstico de IAM se houver aumento característico
e diminuição gradual da troponina ou aumento e diminuição mais
rápidos para CK fração MB (CK-MB), com pelo menos um dos
seguintes critérios: a) sintomas isquêmicos; b) desenvolvimento de
ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou c) alterações
eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão
do segmento ST).
* III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO – SBC 2004