Efeitos Tardios da Radioterapia Efeitos Tardios da Radioterapia

Efeitos Tardios da
Radioterapia
Rafael Tsuneki Ugino
Médico residente em radio-oncologia
Hospital Sírio Libanês – São Paulo – Brasil
[email protected]
Não vamos falar sobre isso
FUKUSHIMA
CHERNOBYL
EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO
Efeitos da Radioterapia
IONIZAÇÃO → EFEITO BIOLÓGICO
Ionização da célula
AÇÃO INDIRETA
Eletron
H20
DNA
AÇÃO DIRETA
Eletron
DNA
Produtos da lesão celular
LESÃO CELULAR
LETAL
SUB-LETAL
POTENCIALMENTE LETAL
Radioterapia é efetiva no combate ao câncer
...porém há o tumor e os órgãos sadios
A prescrição de dose baseia-se em:
Efetividade do tratamento
Toxicidade dos tecidos sadios
adjacentes
Atualmente
Avanços no tratamento de radioterapia
Técnicas modernas: 3D, IMRT, IGRT
Redução na toxicidade aguda e tardia
Escalonamento de dose, detecção precoce e
aumento da taxa de sobrevida
Morbidade crônica devido ao aumento da
sobrevida
Doses de tolerância
TD 5/5
Dose mínima de tolerância
< 5% complicações severas / 5 anos
TD 50/5
Dose máxima de tolerância
50% complicações severas / 5 anos
Efeitos da Radioterapia – Contexto Temporal
Tempo do aparecimento dos sintomas
AGUDO
semanas
SUB-AGUDO
3-6 meses
TARDIO
meses - anos
Efeitos da radioterapia
Agudos: reversível
Processo inflamatório
Tardios: irreversível
Fibrose, alteração vascular, atrofia
tecidual, carcinogênese
Tratamento
Efeitos agudos
Tratamento preventivo
Precauções no planejamento
Tratamento sintomático – medicações
Efeitos tardios
Precauções no planejamento
Tratamento paliativo – medicações, cirurgia
Classificação dos efeitos tardios
EFEITO TARDIO
EXEMPLO
Sistêmico
Sistemas endócrino e imune
Segunda neoplasia
Linfoma
Mudanças funcionais
Linfedema, incontinência
Mudanças estéticas
Pele, cabelo, amputações
Associado a comorbidades
Cardiotóxicos, esclerodermia
Gradação dos efeitos tardios
Classificação de acordo com a gravidade
Capacidade de graduar por nota é um desafio
Subjetividade
Ferramentas que ajudam na avaliação
RTOG, EORTC e NCI
Gradação dos efeitos tardios
GRAU
SIGNIFICADO
I
Assintomático ou sintomas mínimos:
observação
II
Sintomas moderados
III
Severos que requerem medicação ou
hospitalização
IV
Ameaça à vida: indicação de intervenção
urgente
V
Morte relacionada ao evento adverso
Pele
Radiodermite crônica
Decorrente de sequela da radiodermite
aguda(doses altas)
Exposição contínua e prolongada
Menos comum atualmente com aparelhos
de megavoltagem(≠ ortovoltagem)
Efeito agudo - radiodermite
Efeito tardio – alteração vascular e atrofia
LINFEDEMA
OSTEORRADIONECROSE
Efeito tardio – alteração vascular e atrofia
CÁRIES
Efeito tardio – fibrose/alt. vascular/atrofia
Efeito tardio – atrofia
Efeito tardio – fibrose e atrofia
Efeito tardio – carcinogênese
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de radiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Coração
Coração
Pericardite
Miocardite
Endocardite
Coronariopatia
Fígado
Doença veno-oclusiva
Fibrose hepática
Hipertensão portal
Insuficiência hepática
Esôfago
Esôfago
Fibrose
Estenose
Fístula
Perfuração
Carcinogênese
Intestino
Enterite
Fístulas
Obstrução
Sangramento
Mal absorção
Ossos
Esclerose
Ossos
Osteorradionecrose
Osteopenia
Assimetrias de crescimento
Dor óssea crônica
Pulmão
Pneumonite
Fibrose
Fibrose pulmonar
Cor pulmonale
Rins
Rins
Insuficiência Renal Crônica
Nefropatia
Anemia
Hipertensão crônica
Pele
Atrofia
Alopécia
Telangectasias
Mudança de pigmentação
Necrose
Atrofia de subcutâneo
Ulceração
Exemplo de outros efeitos
Glândulas salivares – xerostomia
Estômago – úlceras, fístulas, sangramento, etc
Cérebro – radionecrose, encefalopatia, atrofia,
desmielinização, alterações neuropsicológicas,
doença cerebrovascular, etc
Medula espinal – desmielinização, vasculopatia, etc
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Volume Irradiado
VOLUME (%)
100
80
TD50/5
60
TD5/5
40
20
30
40
50
60 70 80 90
DOSE (Gy)
100
Volume Irradiado
TD5/5
TD50/5
EFEITO
1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
RINS
50
30
20
-
40
28
NEFRITE
Desafios técnicos para diminuir o volume
50,4 Gy
3D/convencional
IMRT
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Fracionamento
Permite melhor tolerância
dos tecidos sadios,
possibilitando prescrever
maiores doses tumoricidas
Fracionamento
Tecido
Efeito
Linfóide
Linfopenia
Testículos Esterilidade
Dose única Dose fracionada
5
25
5
20
Nervo
Neuropatia
15
54
Mucosa
Mucosite
20
36
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Mais dose = mais controle tumoral
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
54.8 Gy
70.2 Gy
75.6 Gy
81 Gy
Dose
RT para câncer de próstata – comprovação por biópsias após tratamento
Mais dose = mais toxicidade
60
50
40
Doses altas
30
Doses
convencioanis
20
10
0
Urinária
Gastrointestinal
Probabilidade de não ter proctite (%)
Tecnologia melhor diminui o volume...
100
80
60
40
Conformada ≥ grau 2
Convencional ≥ grau 2
Conformada ≥ grau 1
Convencional ≥ grau 1
20
RT para câncer de próstata – proctite
0
Tempo para proctite
Tecnologia melhor diminui o volume...
RT para câncer de próstata – proctite
Probabilidade
0.4
3D
IMRT
0.3
0.2
81 Gy
15%
0.1
1.6%
0
0
24
48
72
Meses
96
120
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de radiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Tipos de radiação
Tipos de radiação
Partículas α, β, raios γ, íons carbono,
prótons, etc
Tipos de tratamento
Teleterapia
Braquiterapia
Tipos de feixe
DOSE (Gy)
Prótons 250MV
Fótons 6MV
Elétrons 9MeV
PROFUNDIDADE
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Categoria de Sensibilidade
Tipo
celular
Propriedades
Exemplos
Sensibilidade
I
não diferenciada
divisão regular
Intestino
Hematopoiético
Alta
II
alguma diferenciação
divisão regular
Mielócito
III
diferenciação variada
não divide regularmente
Fígado
IV
bem diferenciado
não divide
Músculo
nervo
baixa
Classificação de Casaret
Sensibilidade à radioterapia
Todo órgão tem...
+
PARÊNQUIMA
Funcional
=
ESTROMA
Sustentação
Vascular
ÓRGÃO
Efeitos de acordo com essa divisão
Estroma
Fibrose
Dano vascular
Parênquima
Atrofia
Necrose
Metaplasia
Carcinogênese
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Sensibilidade do paciente
Variação individual
Interferência do meio ambiente
Tratamentos prévios ou concomitantes
Doenças prévias ou atuais (comorbidades)
Efeitos da radioterapia
Dependem de
Local
Volume
Fracionamento
Dose
Tipo de irradiação
Sensibilidade tecidual
Sensibilidade do paciente
Iatrogenia
Processos na radioterapia
Indicação
Imobilização
Simulação
Planejamento
Controle de qualidade
ERROS
Tratamento
Erros do técnico em RT - exemplo
Planejado
Erro de Posicionamento
PTV subtratado
72 Gy
54 Gy
Imagine um erro de
posicionamento nesta situação...
Conclusão
Efeitos tardios podem ser devastadores e são
a maior causa do ESTIGMA
São inevitáveis, mas podemos diminuir sua
chance
de
aparecimento
multidisciplinar de manejo
com
estratégia
Obrigad
Obrigado
o.
06/06/09