Solicitação de Quimioterapia / Radioterapia

SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA
Prestador:
Usuário:
Sexo:
Médico:
Matrícula:
Matrícula:
Data de Nascimento:
Unimed origem:
Matrícula:
Código(s) de Honorários:
Tipo de Tratamento:
Ambulatorial
Internado
Neoadjuvante
Adjuvante
Se necessidade de hospitalização, justificar:
Finalidade:
Curativa
Paliativo
Associado à Radioterapia
Primeiro Tratamento
Diagnóstico:
Estádio:
Performance Status:
Data:
T:
N:
M:
CID10:
Recidiva
Tratamentos anteriores (descrever drogas utilizadas):
Performance Status Atual:
Data da recidiva/progressão:
Protocolo
Sigla ou Descrição:
Quantos Ciclos:
Altura:
Ciclo Atual:
Medicamentos Pré e QT
Peso:
Dose p/ m²
Sup. Corporal:
Unid.
Dias
Ciclos previstos:
Via adm.
Dose Total
Tratamento Radioterápico
Tipo:
Exclusiva
Combinada c/QT
Paliativa
Curativa
Combinada c/Cirurgia
Aparelho:
Tipo de Tratamento
Dose Total
Frações Dia
Nº de Campos
Tumor primário/Leito Tumoral
Área de Drenagem Linfática
Metástase
Local Irradiado:
Braquiterapia c/Anestesia:
Não
Anestesia:
Sim
Não
Sim
Justificativa:
Justificativa:
Data da Solicitação:
COM COBERTURA
Data da autorização:
SEM COBERTURA
PENDENTE: VIDE ANEXO
Assinatura e CRM do médico solicitante
Assinatura e CRM do médico auditor
Observação:
Para que o tratamento seja autorizado, é necessário preenchimento de todos os campos acima.
As informações constantes são de caráter confidencial. Este formulário deverá acompanhar a conta do paciente.