o papel da auditoria na unidade de terapia intensiva

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LUIZ CARLOS DAMIAN PREVE
A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES OFICIAIS DOS PROFISSIONAIS
QUE ATUAM NA UTI PARA A REALIZAÇÃO DE UMA AUDITORIA
Sinop/MT
2013
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LUIZ CARLOS DAMIAN PREVE
A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES OFICIAIS DOS PROFISSIONAIS
QUE ATUAM NA UTI PARA A REALIZAÇÃO DE UMA AUDITORIA
Dissertação apresentada à Banca Avaliadora do
Curso de Mestrado do Instituto Brasileira de
Terapia Intensiva, como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Unidade de
Terapia Intensiva.
Prof. (a) Ms. Tarcisio Cunha Oliveira.
Sinop/MT
2013
2
LUIZ CARLOS DAMIAN PREVE
A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES OFICIAIS DE
PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA UTI PARA A REALIZAÇÃO
DE UMA AUDITORIA
Dissertação apresentada à Banca Avaliadora do Curso de Mestrado do Instituto Brasileira de
Terapia Intensiva, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Unidade de Terapia
Intensiva.
Aprovado em:______/________/______.
___________________________
Ms. Tarciso cunha oliveira
Professor Orientador
____________________________
Doutor Douglas Ferrari
Presidente do IBRATI
Sinop-MT
2013
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos professores e amigos
que me acompanharam nessa jornada.
III
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelas nossas vidas, pelas
oportunidades de vencermos mais uma etapa,
pela conquista, pelas experiências vividas até
aqui;
Aos meus pais, pelo amor, carinho e
compreensão desde o primeiro momento para
que alcançasse esta vitória;
Aos professores orientadores, que nos
ensinaram que tudo é possível quando se quer,
e que quem busca, alcança seus objetivos.
IV
5
EPÍGRAFE
“Que os vossos esforços desafiem as
impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes
coisas do homem foram conquistadas do que
parecia impossível”.
Charles Chaplin
6
PREVE, Luiz Carlos Damian. A importância das anotações oficiais de profissionais que
atuam na UTI para a realização de uma auditoria. 48 folhas. Dissertação de Mestrado.
Instituto Brasileira de Terapia Intensiva - IBRATI.
RESUMO
O prontuário é um documento que pertence ao paciente, ele é elaborado através dos registros
da equipe multiprofissional, que consiste em dados escritos em ordem cronológica das
informações referentes ao paciente a respeito da série de serviços prestados na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). É um aspecto vital praticado pelo profissional, sendo a forma mais
importante de comunicação entre os profissionais da equipe multidisciplinar. Estes registros
têm por finalidade, além da comunicação, servir como indicador da qualidade, fonte de coleta
de dados para ensino, pesquisa e auditoria, documentos de respaldo legal e garantia de
reembolso das operadoras de saúde. São de responsabilidade e dever legal da equipe
multiprofissional, e deve ser elaborado com linguagem adequada em documento com layout
padrão e apropriado, apresentando fidedignamente todos os fatos decorridos e seguindo todos
os aspectos éticos e legais conforme consta em legislação. Neste contexto, a presente pesquisa
trata-se de uma revisão bibliográfica, com o objetivo de compreender os aspectos teóricos e
legais dos registros e a relevância destes para auditorias.
Palavra-Chave: Auditoria; Registro; Responsabilidade.
VI
7
PREVE, Luiz Carlos Damian. The mportance of the official notes of professionals working in
the UTI for na audit. 48 p. Master’s Thesis, Brazilian Society of IIntensive Care – SOBRATI
ABSTRACT
The nursing record of a patient's written report, chronologica information for theclientand
care offered. It isa vital aspectof nursing practiceisthe most important formof communication
between thenursesand the multidisciplinary team. Theserecordsare intended, beyond
communicationserveas an indicator ofquality, as a source ofdata collection for teaching and
research, such as documentsandlegal supports a guarantee of reimbursement of health
insurance. Are the responsibilityandlegal dutyof the nursing teamandmust be
doneproperlyinappropriate document, built faithfullyfollowing allethical and legal aspectsthat
govern them. The present researchit isa literature review, in order tounderstand
thetheoreticaland legalaspectsof nursing recordsand the relevanceof thesefor the audit.
Keyword: Audit; Registration; Accountability.
VII
8
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 10
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 14
O PAPEL DA AUDITORIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ....................... 14
1.1 História da Auditoria ....................................................................................................... 14
1.2 Auditoria na Saúde ........................................................................................................... 18
1.2.1 Finalidades e Benefícios ................................................................................................ 24
1.3 Classificação da Auditoria ............................................................................................... 25
1.4 Tipos de Auditoria ............................................................................................................ 27
1.4.1 Auditoria Retrospectiva ................................................................................................ 28
1.4.2 Auditoria Operacional ou Concorrente ....................................................................... 30
CAPÍTTULO II ...................................................................................................................... 31
PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES ................................................................................... 31
2.1 Prontuário do Paciente ..................................................................................................... 31
2.2 Aspectos Éticos e Legais ................................................................................................... 34
CAPÍTULO III ....................................................................................................................... 36
REGISTROS DE ENFERMAGEM ..................................................................................... 36
3.1 Processo de Enfermagem ................................................................................................. 36
3.2 Registros Hospitalares e de Enfermagem ....................................................................... 38
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 45
ANEXOS ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.
9
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Evolução Histórica da Contabilidade. .................................................................... 15
Quadro 2 - Evolução da Auditoria. ........................................................................................... 16
Quadro 3 - Evolução da Auditoria no Brasil ............................................................................ 17
Quadro 4 - Classificação das Auditorias. ................................................................................. 26
Quadro 5 - Diferença entre Auditoria Externa e Auditoria Interna. ......................................... 27
Quadro 6 - Roteiro para revisão de prontuario na auditoria retrospectiva ............................... 29
IX
10
INTRODUÇÃO
As perguntas referentes ao processo da equipe multiprofissional na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), relacionadas com as anotações e os registros, têm definitivamente
ampliado o interesse na auditoria, sendo esta, uma especialização que pode e deve ser
utilizada por outras profissões e que tem por finalidade avaliar a eficiência e a eficácia de
serviços e o controle do patrimônio (LUZ; MARTINS; DYEWICZ, 2007).
Nos dias de hoje, para permanecer no mercado que está extremante competitivo, as
instituições devem conhecer, aprender e associarem-se a custos mais baixos, custos com
excelência e qualidade para os seus clientes. Consequentemente, as instituições que cuidam da
saúde da população têm sido obrigadas a melhorarem e a se organizarem como empresas,
produzindo uma visão ampla de negócio para, assim, poderem sobreviver às mudanças que
surgem no mercado. Esta tendência mundial exige dos profissionais habilidades nas análises
de custos para a melhor oferecer auxilio de saúde (RIOLINO, 2003).
Os dados fornecidos pela auditoria para a equipe multiprofissional da UTI pode
facilitar a avaliação dos pareceres positivos e negativos da assistência empregada pela equipe
ao cliente. Assim, a auditoria deve ser analisada como um processo de aprendizagem contínuo
onde não se busca o causador da falha e responsável pelos erros, porém, argumenta-se sobre o
resultado adverso. Essa diferença brusca de postura tende a estimular a entrosamento da
equipe na percepção e compreensão de possíveis soluções (MOTTA, 2008).
Os registros presentes nos prontuários dos pacientes podem e são utilizados também
para fins de faturamento e cobrança, para auditoria externa ou interna, para obter dados com
estatísticas sobre as atividades desenvolvidas e para observações da instituição, pois, estes
consistem na forma de comunicação que presta informações escritas ao paciente, seus
cuidados e evolução. Esses registros são elementos essenciais na abordagem do cuidado
humano, constituindo-se uma forma de dividir conhecimento entre profissionais de saúde,
11
possibilitando a comunicação permanente, garantindo, desse modo, a segurança e a
continuidade dos cuidados oferecidos ao paciente. Os registros fazem parte das obrigações
legais da enfermagem e/ou equipe multiprofissional. Na área da enfermagem (Lei 7.498/86,
regulamentada pelo Decreto 94.406/87). Quando não há registros, as atividades não são
validadas, supondo que não foram realizadas. A ausência de registros e/ou as anotações
incompletas são indicadores de má qualidade da prestação de serviço da equipe, implicando
em ações éticas, desvalorização do trabalho prestado e perdas econômicas e de qualidade para
a instituição (TANNURE, 2011).
Com a prática realizada por auditores, os pacientes podem ser beneficiados em receber
uma assistência de qualidade superior, advindo de um serviço seguro e eficaz, assim, a
auditoria serve como uma avaliação sistemática de cuidados da qualidade da assistência
prestada pela equipe multiprofissional na unidade de terapia intensiva, obtida através da
averiguação destes profissionais, registrada no prontuário do paciente sobre as condições do
mesmo, portanto, pode-se observar que o prontuário do paciente é um instrumento de grande
valia, e a cada dia está se firmando como ferramenta legal e importante na qualificação dos
serviços aos clientes, fornecendo informações de suma relevância para processos judiciais e
até mesmo para convênios de saúde (SÁ, 2003).
Este trabalho justifica-se pelo fato e contexto apresentado, considerando que os
registros da equipe multiprofissional são de suma importância, gerando credibilidade aos
procedimentos e segurança para todos, tanto para as instituições quanto para os planos de
saúde, fornecendo qualidade de atendimento e documento legal para os envolvidos.
O prontuário do paciente é um conjunto de documentos e informações referentes ao
mesmo, elaborado por diversos profissionais de saúde, sendo um documento de imenso valor
para o hospital, à equipe de saúde e ao próprio paciente, também serve como ferramenta de
defesa e proteção a todos, além de auxiliar no ensino e pesquisa (POSSARI, 2007).
Os registros no prontuário do paciente consistem na forma de comunicação escrita de
informações pertinentes ao cliente, seus cuidados e evolução. São atividades indispensáveis
no processo do cuidado humano, constituindo um meio de troca de conhecimentos entre
profissionais de saúde e possibilitando a comunicação permanente, garantindo, assim, a
segurança e a continuidade dos cuidados oferecidos (POSSARI, 2007).
Esses registros no prontuário também são utilizados para o exame da qualidade dos
cuidados prestados, promoção de reembolso para companhias seguradoras, facilitação de
pesquisas na área de saúde, auditoria interna e externa e evidências durante processos
judiciais (TIMBY, 2001).
12
Os problemas legais e potenciais na documentação aumentam o risco de
comprometimento legal da equipe, como quando o conteúdo não reflete as necessidades do
paciente, não inclui a descrição das situações extraordinárias, generaliza a investigação ou as
intervenções da equipe, está incompleto, inconsistente e ou sugere uma situação de risco real
ou potencial. Também linhas em branco entre as anotações, adulteração, obliteração ou grafia
diferente, ilegibilidade, datas e horários das anotações omitidos ou documentados de forma
incoerente, assinaturas impróprias ou iniciais não identificáveis e erros de transcrição, como
anotações feitas junto à cabeceira e mais tarde transcritas para o prontuário, podem incluir o
tempo transcorrido entre o evento e o que é registrado e os erros associados à nova cópia, tudo
isso implica em problemas potenciais na documentação (TAYLOR; LILLIS; LEMONE,
2007).
Considerando a impossibilidade de os profissionais de saúde trocarem informações
pessoalmente, o registro escrito torna-se fundamental. Agindo como referência para informar
outras pessoas sobre a presente situação do paciente e o plano de cuidados, o que evita a
duplicação dos cuidados e ajuda a diminuir a possibilidade de erro ou de omissão (TIMBY,
2001).
São várias as finalidades dos registros do paciente, como a comunicação entre a equipe
de saúde, registro de ordens terapêuticas e diagnósticas, planejamento dos cuidados, revisão
da qualidade dos cuidados, análise de decisões, educação, documentação legal, auditoria,
reembolso e documentação histórica (TAYLOR; LILLI; LEMONE, 2007).
Mediante a situação apresentada, surge o questionamento: qual a importância das
anotações oficiais dos profissionais que atuam na UTI para a realização de uma auditoria?
Dessa forma, buscando conhecer mais sobre a importância das anotações da equipe, o
objetivo principal deste trabalho foi o de verificar a importância dos papéis gerados pela
equipe da UTI para a auditoria. Já os objetivos específicos concentram-se em compreender os
aspectos teóricos dos registros da equipe, analisar a importância dos registros de enfermagem
para as instituições, conhecer os aspectos técnicos e legais dos registros e identificar o papel
da auditoria no campo da UTI.
A pesquisa realizada foi bibliográfica, exploratória, descritiva com abordagem
qualitativa. Segundo Carvalho (2010), é a atividade de localização e consulta de fontes de
informações escrita, para coleta de dados gerais ou específicos a respeito do tema
determinado, pois a principal característica é compreender a importância dos registros de
enfermagem, buscando identificar os aspectos legais e teóricos tanto para as instituições ou
prestadoras de saúde quanto para os clientes.
13
Para Polit et. al.,(2004), a revisão bibliográfica levanta as informações necessárias
para a compreensão dos fenômenos que serão estudados, bem como dá suporte para a
explicação dos resultados obtidos através de observações e análises e permite a comparação e
argumentação dos mesmos.
A pesquisa exploratória, conforme enfatiza Gil (2008, p. 28), que busca
proporcionar maior conhecimento e aproximação com o problema (explicitá-lo), além disso,
pode circundar levantamento bibliográfico, ser relevante para perguntas com pessoas
envolvidas no problema estudado e, assim, geralmente, pode assumir a forma de pesquisa
bibliográfica e estudo de caso. E Gil (2008) ainda destaca que as pesquisas qualitativas podem
envolver observação intensa e de longo tempo num determinado ambiente, detalhando com o
registro preciso o que acontece. A interpretação e análise de dados utilizando sempre
narrativas e descrições podem também ser etnográficas, naturalistas, interpretativas,
fenomenológicas, pesquisa-participante e pesquisa-ação.
Em relação à pesquisa descritiva, Andrade (2010) preocupa-se em verificar a
autenticidade dos fatos, para posteriormente enquadrá-los em registros e proceder com todas
as atividades de tabulação necessárias, onde o pesquisador, como analista passivo não os
manipulará. Assim, tudo o que é observável e quantificável no mundo, pode ser estudado, mas
não representam objetos de modificação pelo agente que realizou a pesquisa.
As fontes de busca utilizadas foram livros, revistas, monografias, teses, artigos e
publicações em endereços eletrônicos confiáveis, como Scielo.
A revisão de literatura foi dividida em capítulos, sendo o primeiro capítulo voltado
para a história da auditoria, os tipos e o papel da auditoria na Unidade de Terapia Intensiva;
no segundo capítulo, discute-se sobre o prontuário do paciente e as aspectos éticos e legais; e
no terceiro capítulo, trata-se sobre a importância dos registros da equipe de Enfermagem e,
por final, apresenta-se as considerações sobre a importância da auditoria na saúde.
14
CAPÍTULO I
O PAPEL DA AUDITORIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
No presente capítulo, apresenta-se o referencial teórico levantando junto aos autores
pesquisados por subsidiaro entendimento da problemática apresentada. Os principais assuntos
abordados são: a retrospectiva das atividades da auditoria, a auditoria e a enfermagem e
finalidades e benefícios desta atividade, buscando conhecer também a classificação e tipos de
auditoria empregadas em unidades de terapia intensiva.
1.1 História da Auditoria
O conceito da auditoria deriva da contabilidade, na qual os profissionais desta área
aplicam na prática seus conhecimentos para realizá-la, é uma avaliaçao de caráter formal,
poisbusca-se uma revisão, intervenção, perícia, controle de contas escritas e periódicas, vale
lembrar que o auditor não está envolvido na sua execução, mas sim no seu controle externo
(PINTO e MELO,2010).
A origem da palavra auditoria vem do latim “audire” que significa ouvir, a função do
auditor é a de ouvir todas as pessoas, pois é aquela que verifica, observa e que avalia fatos e
legitimidades, principalmente relacionados a fatores econômicos e financeiros, prestando
contas a um superior (CAMELO et. al., 2009).
A auditoria é uma das aplicações dos princípios científicos da contabilidade, baseada
na verificação dos registros patrimoniais dos bens para observá-los com exatidão, embora este
não seja o seu exclusivo objetivo (SÁ, 2003).
Para compreender a auditoria e sua utilidade, deve-se estudar e compreender a
evolução histórica da contabilidade (Quadro 01), o motivo da sua origem, e sua necessidade
15
no mundo em que vivemos, observar quais são as fontes, que sua criação está atrelada ao
surgimento e o desenvolvimento da contabilidade.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA CONTABILIDADE E AUDITORIA
Contabilidade na Idade Antiga entre 6.000 a.C e 1.202 d.C: utilizada para escrituras e
controle de fatos patrimoniais:
 Babilônios;
 Sumérios;
 Assírios;
 Cretenses;
 Romanos;
Contabilidade na Idade Média período de 1.202 a 1.494: surgimento dos primeiros
símbolos utilizados para marcar (registros contábeis)
Contabilidade da Idade Moderna 1.494 a 1.840:surgimento e desenvolvimento da técnica
para registros patrimoniais.
Contabilidade contemporânea: ampliação dos conceitos da contabilidade e sua aplicação
de forma sistematizada com o passar do tempo, utilizada até os dias atuais.
Quadro 1 -Evolução Histórica da Contabilidade.
Fonte: Adaptado de Vicente (2011, p. 11)
Segundo Pacheco et. al.,(2009), a necessidade de registrar e controlar as atividades do
dia-a-dia e principalmente, os valores e patrimônios, vem desde o antigo Egito. Na Grécia,
eram utilizados para os diversos fins, entre eles, a cobrança de impostos e seu controle, gastos
públicos e com funcionários. Com o passar do tempo, houve aumento das arrecadações,
desenvolvimento das cidades, o que necessitou de controles mais rígidos. Na Inglaterra por
volta de 1314, foi criado o cargo de auditor, para sancionar e favorecer o controle das
atividades e gastos com a produção; o auditor nesta época era um guarda-livros,
provavelmente sua reputação era de grande sabedoria técnica, passando a ser um consultor
por muitos outros para a obtenção de saberes sobre escrituras e transações. Imagina-se que
esta atividade se firmou como profissão absoluta quando, em algum momento, o especialista
em escrituras deixou de praticar exclusivamente este processo para assessorar os outros
especialistas e mercadores, formando-se, assim, em consultor público liberal. O crescimento
econômico e principalmente comercial da Inglaterra, Holanda e Estados Unidos no final do
século XVIII, foram os marcos históricos (Quadro 02) para o desenvolvimento e a evolução
da profissão de auditor no mundo, devido ao crescimento das empresas e à complexidade das
estruturas administrativas e contábeis.
16
EVOLUÇÃO DA AUDITORIA
ACONTECIMENTOS
ANO
1756
1880
1887
1894
Início do
séc. XX
1916
1917
1929
Início
dos anos
30
1934
1947
1957
1971
1973
1976
A Revolução Industrial na Inglaterra, crescimento das ideias do capitalismo e
expansão de riquezas, surgimento das fábricas e o uso constante de recursos e
capital.
Certificados e credenciados os contadores na Inglaterra.
Certificados e credenciados os contadores nos Estados Unidos da América.
Criado o Instituto de contabilidade Pública Holandesa.
Crescimento dos mercados capitais e corporações americanas.
Surgimento do IPA (InstituteofPublicAccountants).
Surgimento da AIA (American InstituteofAccountants).
Implantação da bolsa de valores (Crash).
Regulamentação e criação de normas para os contadores especialistas através da
AIA.
Criação da SEC (Security and Exchange Comission).
Normatizaçãodas responsabilidades dos auditores internos.
Mudança
do
AIA
para
AICPA
(American
InstituteofCertifiedPublicAccountants), marco decisório para a profissão auditor.
Desenvolvimento do Instituto Brasileiro de Contadores.
Surgimento do FASB EUA, instrumento de aperfeiçoamento e conceitos
contábeis.
Com a Lei nº. 6385que normatiza as normas contábeis de auditoria das empresas
de capital aberto, além de fiscalizar.
Quadro 2 - Evolução da Auditoria.
Fonte: Adaptado de Pacheco et. a (2009, p. 3)
No Brasil, a atividade direcionada à auditoria foi regulamentada a partir de 1965,
mediante a criação da Comissão de Valores Mobiliários, sua finalidade de implantação era
registrar os novos profissionais auditores e favorecer o fortalecimento da categoria no Brasil,
mesmo tendo esta data como marco de regulamentação, a auditoria está presente em território
nacional pelo menos há um século. Dentro do campo social, a contabilidade e a auditoria
estão conectadas; uma vez que o campo social apresentou mudança com o passar do tempo, a
auditoria também teve suas mudanças e influências. Sua aplicação é mediada pelo alvará de
28 de junho de 1884, através das partidas de dobras que ocorrem na real fazenda portuguesa
(RICARDINO; CARVALHO, 2004).
Segundo Oliveira (2009), no Brasil, a expansão e o desenvolvimento da auditoria estão
relacionados à influência estrangeira (Quadro 03),neste sentido: instalações de empresas
estrangeiras no território nacional favoreceram a necessidade e a implantação da auditoria, o
processo bancário, seu crescimento e a necessidade de empréstimos, aumento do capital e giro
17
dos investimentos nacionais, desenvolvimento e crescimento do mercado de capitais no
Brasil, implantações de normas a empresas e bancos dentro do território nacional e a
implantação da Lei 6.404 em 1976.
A auditoria no Brasil certificada e empregada por uma empresa em território nacional
pela primeira vez foi com o registro de balanço em São Paulo por Tramway Light & Power
Co. Por volta de junho de 1899 a 1902, a primeira empresa independente a se instalar no
Brasil foi a PriceWaterhouse&Peat, por volta de 1915 (RICARDINO; CARVALHO, 2004).
EVOLUÇÃO DA AUDITORIA
NO BRASIL
ANO
ACONTECIMENTOS
1909
Mc-Auliffe Davis Vell&Co, empresa independente de auditoria instalada no
Brasil.
1915
PriceWaterhouse chega ao Rio de Janeiro.
1946
Decreto-lei nº 9.295 implantação do CFC.
1960
Fundado o Instituto dos Auditores Internos do Brasil – AUDIBRA.
1965
Criação da Lei nº 4.728, para disciplinar o mercado de capitais, que citou
pela primeira vez a Expressão “auditores independentes”.
Fundado o Instituto dos Auditores Independentes do Brasil – IBRACON.
1971
1972
Criação das normas de auditoria promulgadas pelo Banco Central do
Brasil.
1976
Lei nº 6.385 cria a Comissão de Valores Mobiliários para fiscalizar o
mercado de capitais.
1977
Criação da Ordem dos Auditores Independentes do Brasil.
2001
Alteração da Lei nº 6.404/76 das Sociedades por Ações.
Quadro 3 - Evolução da Auditoria no Brasil
Fonte: Adaptado Vicente (2011, p. 15)
Em1957 em São Paulo foi implantado o Instituto dos Contadores Públicos no Brasil,
mas a auditoria somente teve seu reconhecimento em 1968, através de ato do Banco Central
do Brasil. O Conselho Federal de Contabilidade em 1972 é chamado de IBRACON - Instituto
dos Auditores Independentes do Brasil, favorecendo sua credibilidade e fortalecimento em
todo o território nacional, bem como sua expansão (SANTI, 2003).
18
A auditoria na área das ciências médicas tem seu início pelo médico americano
George Gray Ward em 1918, seu projeto visava à verificação da qualidade prestada pela
equipe mediante as anotações que eram feitas nos prontuários, o processo de auditoria na
enfermagem teve seu marco histórico em 1955(KURCGANT, 1991).
Segundo Pinto e Melo (2010), a primeira publicação sobre a auditoria na área da
enfermagem foi através da enfermeira Wayne State, professora da Universidade de Detroit,
que desenvolveu uma ação sistematizada, ferramenta utilizada na busca de registros e
anotações dos prontuários dos pacientes, a fim de avaliar a prática da enfermagem, bem como
sua qualidade de prestadores de serviço.
1.2 Auditoria na Saúde
A auditoria na área da saúde no Brasil surgiu de modo rápido e contínuo a partir da
década de setenta, a necessidade de busca da qualidade do serviço prestado e direcionado aos
serviços de saúde, exigiram instrumentos para seu controle e avaliação, que podem favorecer
o alcance dos resultados rápidos e com menos desperdícios. Nos tempos atuais a auditoria é
uma atividade importantíssima, principalmente no controle dos serviços de saúde em UTI’s.
(PINTO e MELO, 2010)
Conforme Sá (2003), inicialmente a verificação da auditoria limitou-se aos registros
contábeis, visando atentar para sua integridade, entretanto, a primeira parte confrontava a
escrita com as provas do fato e as correspondentes relações de registro. Com o tempo,
todavia, ampliou-se o campo da auditoria, apesar de que muitos ainda a julguem como
portadora exclusiva daquele remoto objetivo, ou seja, a observação da verdade e da exatidão
dos registros.
Segundo Vicente (2011), no Brasil, a auditoria só ganhou força após a instalação de
diversas empresas estrangeiras e do crescimento acelerado das empresas brasileiras, e que,
graças ao significativo progresso do mercado, ela foi oficializada pelo Banco Central do
Brasil a partir de 1968.
Com a implantação do Instituto Nacional de Previdência Social em 1976, a auditoria
teve sua expansão no território nacional no campo da saúde pública. Devido ao perfil
centralizador, curativo do INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social), bem como a administração de hospitais públicos e terceirização, houve a necessidade
de um controle rigoroso dos gastos e serviços prestados à população, o que favoreceu a
implantação da auditoria na área a saúde.
19
No âmbito Federal, o prestador de assistência à saúde no Brasil era de
responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistencial Social o INAMPS. No setor
administrativo do INAMPS, havia uma estrutura responsável para o controle e revisão dos
prontuários dos pacientes, boletins e da produção da saúde terceirizada. Somente em
1993,com a extinção do INAMPS, é que foi atribuída a função de auditor no Ministério da
Saúde, através da Lei n° 8.689 e consolidado o Serviço Nacional de Auditor (OLIVEIRA,
2009).
O sistema Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde dá outras providências:
Art. 1° O Sistema Nacional de Auditoria (SNA), instituído pelo art. 6° da Lei n°
8.689 de 27 de julho de 1993, tem como atribuições o acompanhamento, a
fiscalização, o controle e a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e
patrimonial das ações e serviços de saúde.§ 1° Ao SNA, no exercício de suas
atribuições, incumbe acompanhar, fiscalizar, controlar e avaliar a aplicação dos
recursos da União repassados pelo Fundo Nacional de Saúde aos Estados, ao
Distrito Federal, aos Municípios e às entidades prestadoras de serviços, para a
implementação e o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde. O próprio decreto
DECRETO Nº 1.651, DE 28/09/1995 que instituiu o SNA descreve as suas
atividades: “Art. 2º O SNA exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no
âmbito do SUS as atividades de:I - controle da execução, para verificar a sua
conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam maior
aprofundamento;II - avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados
alcançados, para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de
eficiência, eficácia e efetividade;III - auditoria da regularidade dos procedimentos
praticados por pessoas naturais e jurídicas, mediante exame analítico e
pericial.Parágrafo Único. Sem embargo das medidas corretivas, as conclusões
obtidas com o exercício das atividades definidas neste artigo serão consideradas na
formulação do planejamento e na execução das ações e serviços de saúde.” (grifos
nossos) (CALEMAN ET. AL., 1998, P. 8 a 12)
Através da Lei 8080/90, o Sistema Único de Saúde teve sua implantação no Brasil, o
histórico anterior ao INAMPS favoreceu o acúmulo de problemas relacionados à
administração da Saúde no Brasil, bem com o aumento do atendimento à população. Mediante
os problemas herdados através do Instituto Nacional de Assistência Medica da Previdência
Social, o SUS teve dificuldade na sua implantação, principalmente pela abrangência territorial
que apresenta neste novo cenário brasileiro (BRASIL, 1990).
O processo para favorecer uma administração direta e objetiva partiu da necessidade
de corrigir as distorções no próprio SUS favorecendo também a legislação vigente no Brasil
através do Ministério da Saúde. Neste rumo, o Decreto Federal n° 1651, regulamentava o
SNA (Sistema Nacional e Auditoria) perante o SUS, estabelecendo às três esferas do governo,
controle dos gastos públicos, bem como seu financiamento, visando a uma fiscalização
eficiente nas três esferas do governo (OLIVEIRA, 2009).
20
A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, ao pronunciar o nascimento do Sistema
Nacional de Auditoria (SNA), determinou instâncias de gestões do SUS para controlar,
verificar, e constatar os atos e serviços prestados à saúde, reservando à União o dever
exclusivo de fixar o SNA, coordenando e avaliando as técnicas e finanças do SUS no Brasil
inteiro com a cooperação dos municípios, estados e distritos (BRASIL, 1990).
Como o SNA trata exclusivamente da saúde, instituído pelo artigo 6º da Lei 8.689, de
27 de julho do ano de 1993 e regulamentado pelo Decreto n.º 1.651/95, constitui-se em um
sistema singular, atípico, diferente, complementar aos sistemas de controle interno e externo e
principalmente legítimo (BRASIL, 1993).
As atividades a serem exercidas pelo SNA sobre as ações e serviços desenvolvidas no
âmbito do SUS estão definidas no Art. 2º do Decreto 1.651/95, a saber:
I - controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões
estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento; II - avaliação
da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua
adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;
III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e
jurídicas, mediante exame analítico e pericial. Parágrafo único Sem embargo das
medidas corretivas, as conclusões obtidas com o exercício das atividades definidas
neste artigo serão consideradas na formulação do planejamento e na execução das
ações e serviços de saúde. (BRASIL, 2010, p. 14).
A auditoria no SUS, além do controle de faturamento e dos investimentos na área da
saúde pública no Brasil, também atua de forma ampla na verificação e análise do trabalho
prestado à população, há três formas para operar a auditoria perante o SUS: direta, esta se
baseia na participação técnica do controle financeiro; integrada, com auxílio de outros
componentes auditórios; e a compartilhada. Os tipos de auditoria que auxiliam neste controle
são:
conformidade, que examina a legalidade dos fatos; operacional, que avalia a qualidade
do serviço prestado, seja na atenção básica ou na alta complexidade da assistência,
verificando a legibilidade e autenticidade das informações que são geradas diariamente, que
abastecem os sistemas de dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010).
Como ferramenta crucial, a auditoria tem sido de grande serventia, utilizada por
muitos profissionais da área da saúde, com enfoque nos enfermeiros, pois tem como objetivo
averiguar a qualidade dos serviços à saúde prestada por estes profissionais, os custos
resultantes desta atividade. Embora essas duas vertentes de atuação sejam de grande
importância, estudos feitos até o momento mostram que o objetivo principal da auditoria nesta
área da saúde prefere a dimensão da contabilidade. A literatura também nos mostra que o
assunto não é muito desenvolvido e evidentemente, pouco evidencia no que diz respeito ao
21
método, a concepção e à finalidade, portanto exigindo uma preparação na produção de
conhecimentos que ajudem a alimentar a atuação desses profissionais (SCARPARO, 2008).
Segundo Scarparo (2008), através da auditoria é possível avaliar a assistência que a
equipe de enfermagem presta ao paciente, os registros permitem mensurar as informações seja
de forma qualitativa ou quantitativa do serviço da equipe. A prática da auditoria é processo
importante principalmente para equipe, pois permite ao enfermeiro chefe do setor analisar de
forma objetiva os problemas que possam surgir nos documentos, na prestação do trabalho do
técnico ao paciente e até mesmo da enfermeira, bem como identificar as falhas de modo
seguro e rápido, analisando e intervindo para melhorar os serviços prestados.
Realizadas em prontuários dos pacientes, pode-se destacar a auditoria de contas
hospitalares, desenvolvida com intuito de avaliar a qualidade de serviço prestada, com o que
se busca além de minimizar prejuízos, também reduzir desperdícios de medicamentos e
materiais, pois todo procedimento gera custo e, como já foi comprovado, quanto mais seguro
e eficaz for tal procedimento, evitando glosas (toda cobrança efetuada que não coincide com
os acordos e regras firmadas entre o serviço contratado e a empresa contratante), pode-se
comprovar e receber por esta assistência prestada, assim o registro de enfermagem tem grande
valia para as instituições hospitalares e planos de saúde (ITO et al., 2004).
A auditoria, desta forma, na área hospitalar, permite equipe multiprofissional uma
avaliação de aspectos quali-quantitativos durante a prestação de serviço ao cliente e paciente,
e permite ao gestor observar as movimentações financeiras oriundos do sistema operacional
do hospital e da eficiência de sua organização. Tudo isso, gera um maior cuidado ao paciente
devido ao impedimento de desperdícios, obtendo menores custos finais à assistência médica
(SCARPARO, 2008).
Quanto à assistência prestada pela equipe ao paciente ou cliente na auditoria de saúde,
este processo se limita à avaliação, pois é através dos registros hospitalares e nas informações
contidas nos prontuários que a auditoria emprega seu trabalho. Neste caso, há uma limitação
da avaliação fidedigna das informações contidas nos registros que a auditoria faz; assim, sua
avaliação pode chegar a uma conclusão, identificando áreas de deficiência de acordo com a
assistência prestada e relatar falhas em anotações dos prontuários, para então sugerir atitudes
no sentido de poder melhorá-las. Esses procedimentos irão alterara qualidade do cuidado e
ainda promover instrução para a equipe multiprofissional e de enfermagem. A cada dia, a
exigência apresentada pelo paciente na qualidade empregada através da assistência médica
aumenta, exigindo das instituições formas para melhorar o atendimento e principalmente
22
avaliar a forma como é realizado, bem como, o controle dos gastos gerados com a assistência
médica (OLIVEIRA et. al., 2011).
Cada vez mais, o setor saúde se depara com novos desafios que conduzem à
organização de saúde para a necessidade de melhoria dos padrões de gestão como instrumento
de sucesso e/ou de sua própria sobrevivência. O atual momento tem destacado alguns
aspectos da maior relevância, a adequação do modelo assistencial, a regulamentação dos
planos de saúde e a reformulação do modelo de remuneração dos serviços médicohospitalares (MISOCZKY 2004).
A auditoria na saúde pressupõe como objetivo a avaliação criteriosa e revisão
detalhada do serviço prestado ao cliente e registros clínicos, e atualmente essa tarefa encontrase difundida nas instituições privadas e públicas com o objetivo de minimizar desperdício de
materiais, medicamentos, utilização errônea de equipamentos e recursos humanos (CAMELO
et al,2009).
A atuação da equipe multiprofissional está presente na prática assistencial, este
processo favorece seu conhecimento acerca dos procedimentos e rotinas hospitalares, o que
proporciona o trabalho no campo da auditoria hospitalar. Devido à sua rotina diária, do
momento de admissão do paciente até sua alta hospitalar, as atividades administrativas e
gerenciais de enfermagem, controle e supervisão da equipe favorecem sua atuação de forma
importante da auditoria hospitalar (PINTO; MELO, 2010).
A equipe atuante na UTI tem a noção e percepção que favorece na hora da atuação
como auditor; neste sentido, é mais eficaz na assistência prestada ao cliente, tem uma melhor
observação e administração sobre o prontuário e seus registros. É importante salientar que
embora seja uma área ainda pouco atuante dentro dos hospitais e até mesmo na Saúde
Pública, há uma imensa necessidade de superar e favorecer o acesso às informações aos
profissionais sobre a auditoria e suas diretrizes, lembrando-se da importância de suas
contribuições e benefícios desse serviço (CAMELO et al,2009).
Segundo Oliveira (2011), o auditor deve respeitar a hierarquia das instituições
privadas e públicas, deve reger suas atividades dentro dos princípios da Ética em todas as
dimensões humanas. A ética é processo importante na auditoria para dar autenticidade e
legitimidade às informações que serão apresentadas e confeccionadas mediante a auditoria.
Cada profissão dentro do ambiente hospitalar, em especial a UTI, segue normas e
protocolos específicos, conforme as especialidades e área de atuação, pois eles favorecem a
disciplina e a conduta ética aos serviços prestados.
23
Os recursos financeiros envolvidos na assistência médica são altos, a quantidade de
empresas participando direta e indiretamente nesta assistência também é elevada, somando a
quantidade de empresas prestadoras de serviços e compras de materiais, geram um impacto na
administração do SUS e a necessidade de um controle rígido destes gastos. Neste sentido,
observa-se a oportunidade para o enfermeiro auditor, pois é ferramenta necessária para o
controle dos gastos e a qualidade da assistência empregada e os custos na prestação dessa
atividade (DIAS et. al., 2011).
Dias et. al., (2011) também reforça que o Sistema Único de Saúde, é considerado um
dos maiores planos de saúde públicos do mundo, tanto no projeto de implantação, quanto dos
recursos necessários para sua efetivação, mediante a este contexto, é preciso, pois, que haja
controle, sendo necessário que os recursos financeiros sejam bem distribuídos e aplicados,
sendo os auditores os responsáveis pela detecção, fiscalização, correções e acompanhamento
das distorções que podem existir. A ausência da auditoria pode incorrer na perda do controle
dos gastos e assim o sistema tende a falhar e fracassar.
Segundo Nassar e Rocha (2010), o auditor de saúde apresenta-se, na atualidade, como
uma atividade contínua dentro das empresas, pela crescente necessidade de controle dos
gastos e a valorização da qualidade empregada pelas instituições de saúde no Brasil, sua
inserção no mercado de trabalho rege uma necessidade das instituições. As instituições que
ainda não desenvolvem uma atividade de cuidados com qualidade e não apresentam controle
dos gastos com essa assistência, podem perder o controle, e possivelmente desencadear
situações de gastos excessivos e desvalorização do trabalho empregado à população.
O setor de saúde, especialmente em clínicas e hospitais, a complexidade tecnológica,
consumidores cada vez mais participantes no momento da escolha, operadoras de
saúde como participantes atuantes no ciclo de receita, custos elevados (serviços,
investimentos em equipamentos, sistemas de informação e logísticas) e aumento da
concorrência, impõem vários desafios a organização: escolher entre reduzir de
maneira defensiva (redução de custos), manter ou aumentar os seu escopo
corporativo. Tais mudanças têm exigido um entendimento estratégico adotado pelas
organizações a uma capacidade contínua de inovação e adaptação. A formulação e a
implementação de estratégias passa necessariamente pelo envolvimento dos diversos
níveis da organização bem como um processo contínuo de comunicação interna,
desta forma, pode-se genericamente concluir, que a estratégia é o caminho que a
empresa deverá seguir para obter o sucesso empresarial (ANDRE, 2010, p. 2).
A metade dos gastos gerados dentro dos hospitais está diretamente ligado ao controle e
cuidados empregados pela equipe multidisciplinar; são números expressivos aos quais o
responsável pela UTI deve se atentar e favorecer um controle direto da qualidade que a equipe
emprega ao cliente e dos materiais que utilizam nos procedimentos (ANDRE, 2010).
24
1.2.1 Finalidades e Benefícios
Segundo Duncan (2006), quando os recursos são utilizados de forma correta na
aplicação da assistência médica, a resolubilidade do nível primário da atenção à saúde pode
chegar a 90% de satisfação e objetividade. Gerar a saúde dentro de uma organização na
assistência médica hoje no Brasil, torna-se oneroso; e a necessidade de controle e cuidados
são efetivos e constantes.
A mensuração da qualidade da assistência realizada através da auditoria pode auxiliar
o encaminhamento para sua realização adequada e científica, a qual necessita de ações
comprovadas que levem à construção de um saber específico. Os trâmites relacionados ao
processo de auditoria, ao serem realizados em uma entidade, podem gerar muitos benefícios
aos clientes, pacientes e também para todos os profissionais da área da saúde (CAMPEDELLI
et. al., 1989).
A auditoria é um processo que tem a finalidade de mensurar os padrões estabelecidos,
objetivando uma avaliação dos componentes no processo voltado à administração,
determinando a conformidade dos elementos de um sistema ou serviços que verifiquem o
cumprimento das normas e requisitos estabelecidos, objetivando proporcionar ao auditado a
oportunidade de aprimorar os processos sob sua responsabilidade em busca da melhoria
progressiva da assistência à saúde. Em outro sentido, há a busca pelo conhecimento da
qualidade do serviço, do custo gerado e de como os recursos estão sendo aplicados à saúde
(BRASIL, 1998).
Como finalidade de auditoria, Dias et. al., (2011) descreve que é localizar pontos
fracos dentro das organizações, deficiência na prestação de serviços, favorecer o levantamento
de dados pertinentes e objetivos acerca da qualidade empregada e dos custos com a
assistência à saúde ao paciente, através de dados mensurados e analisados, providenciar e
identificar as decisões que devem ser tomadas
em relação à coordenação, execução e
planejamento das atividades do enfermeiro. O processo de auditoria proporciona a melhoria
da assistência médica à população e menor custo à empresa por este serviço.
Investir em planejamento representa relativamente pouco em termos de valores no
orçamento final de um Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS), mas significa
muito pelo maior domínio de conhecimento disponível, sendo este o melhor
caminho e o mais curto da principal via para atingir os objetivos com sucesso em
qualquer projeto na saúde. A coleta de informações, a analise dos dados e o estudo
de viabilidade são os pontos de partida para iniciar de forma organizada o processo
de desenvolvimento de um novo projeto. Estas atividades, pouco valorizadas em
nossa cultura, vão exigir tempo e dedicação com baixo nível de ansiedade, para as
formulações estratégicas dos envolvidos que participarão de atributos atípicos no
25
perfil dos profissionais da saúde, os resultados gerados deverão apresentar as
melhores alternativas para que a tomada de decisão resulte em soluções focadas em
qualidade, resolutividade, sustentabilidade, controle de custos, cumprimento de
prazos e redução de risco (ANDRE, 2010, p.44)
Na atualidade, a auditoria está restrita à observação do pagamento das despesas
hospitalares, bem como à revisão dos processos técnicos e negociações entre hospital e
convênio. Futuramente, a intenção será a de apontar impropriedades dos serviços,
reestruturando as práticas, promovendo processos de ensino-aprendizagem formando ações
que ajudarão a corrigir falhas (MARTINI et. al., 2009).
Ao receber melhor qualidade dos serviços e assistência, os pacientes serão
beneficiados, além disso, também haverá maior confiança devido a um serviço oferecido de
maneira mais segura, econômica e eficaz. Para a equipe atuante dentro da UTI, também
haverá benefícios advindos do trabalho dos auditores, que serão relacionados ao melhor
fornecimento de subsídios que poderão estimular a reflexão profissional, que não utilizarão de
ameaças para avaliar aspectos negativos ou positivos da assistência prestada, servindo, assim,
como oportunidade para melhorar também o desempenho profissional. Já para a instituição,
os principais benefícios encontram-se no fato de a auditoria ser um meio de verificar o
alcance de suas metas, servindo de subsídio para continuar seus planos e controlar os custos
(KURCGANT, 1991).
1.3 Classificação da Auditoria
A auditoria pode se apresentar de vários tipos (Quadro 4), entre eles: auditoria
de sistemas, auditoria ambiental, auditoria tributária e auditoria fiscal entre outras; no caso da
área da saúde, destacam-se dois tipos: auditoria financeira e de gestão, podem ser traduzidas
como auditoria interna e externa(Quadro 04) (PACHECO et. al.,2009)
Segundo Brasil (2010), a auditoria governamental ou financeira visa certificar e
controlar as contas, na sua execução, tanto de contratos públicos como privados, fiscalização
do dinheiro público, controle de valor e aplicação no financiamento da saúde pública, através
dos bens da União e do Estado. Dentro desta complexidade, observa-se a necessidade de
controlar a implantação dos programas na atenção básica, bem como a utilização do dinheiro
público nos moldes da descentralização. A auditoria Operacional está ligada à relação de
órgãos e gestores, com intuito de avaliar a eficácia e os resultados em relação à presença de
recursos humanos, materiais e tecnológicos, está diretamente entrelaçada às diretrizes do SUS
26
e às normas operacionais. Segundo o mesmo autor, a auditoria Integrada está relacionada ao
processo de controle de gastos, mas também visa avaliar a qualidade, através de vários
sistemas de gestão, normatizado por mais de um protocolo ou norma operacional.
CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS
QUANTO AO CAMPO DE CLASSIFICAÇÃO
 Auditoria Governamental;
 Auditoria Privada.
QUANTO À FORMA DE RALIZAÇÃO
 Auditoria Interna;
 Auditoria Externa.
QUANTO AOS OBJETIVOS DOS TRABALHADORES
 Auditoria Contábil ou Financeira;
 Auditoria Operacional;
 Auditoria Integrada.
QUANTO AO CARÁTER DE ROTINA
 Regular Programada ou Ordinária;
 Especial ou Extraordinária.
QUANTO À EXECUÇÃO
 Auditoria Analítica;
 Auditoria Operativa.
QUANTO À CONSEQUÊNCIA DA AÇÃO
 Preventiva ou pedagógica;
 Repressiva.
Quadro 4 - Classificação das Auditorias.
Fonte: Adaptado de André ( 2010, p. 173).
Identificar cada modalidade de auditoria é favorecer a compreensão da complexidade
que envolve o procedimento de avaliação e fiscalização das empresas envolvidas na
assistência médica. A auditoria externa examina os dados contábeis da empresa e emite
externamente sua opinião; em contra partida, a auditoria interna realiza sua atividade técnica
de forma integrada à empresa, através de informações físicas, financeiras e contábeis da
entidade (POSSARI, 2007).
27
.
AUDITORIA INTERNA
Análise da atividade
operacional.
Parâmetros para a Normas de controle
interno, políticas e
execução do trabalho
procedimentos
da
empresa.
Preocupação com os Eficiência e qualidade
do controle.
controles internos
Dependência
do
Dependência
emprego.
Profissional
Não padronizados.
Forma de Relatórios
Gestores da empresa.
Principais Usuários
Propósito do Trabalho
AUDITORIA EXTERNA
Emissão de opinião sobre
demonstrações contábeis.
Princípios fundamentais
de contabilidade.
Efeitos relevantes nas
demonstrações contábeis.
Independência
profissional.
Padronizados.
Acionistas, mercado de
capitais e credores.
Quadro 5 - Diferença entre Auditoria Externa e Auditoria Interna.
Fonte: Oliveira & Diniz Filho (2001) apud Pacheco ( 2009, p. 7)
Motta (2010) apresenta uma classificação da auditoria quanto à forma de intervenção,
que, como vimos anteriormente, pode ser internae externa, sendo a primeira realizada
principalmente por um profissional da área da saúde.Neste caso,destaca-se o profissional
enfermeiro que presta serviço de auditoria nas instituições de Saúde, oferece grandes
vantagensa estas instituições devidas seu conhecimento e atuaçao em nivel hospitalar, o
enfermeiro auditor favorece um controle dos gastos e avaliaçao dosserviços que estao sendo
prestado ao paciente, e desta maneira contribui com informações para o desenvolvimento de
açoes que visa diminuir os gastos e os riscos ao paciente naUnidade de Terapia Intensiva. Em
ambas as áreas de atuação do enfermeiro auditor, o número de auditores para prestar esta
assistência depende principalmente da demanda de serviços.
Conforme o autor anterior, apesar de apresentarem diferenças no seu processo de
trabalho e fiscalização, ambas posições se completam, para que haja um processo de trabalho
eficaz e confiável para o gestor e seus investidores. Para favorecer sua eficácia, é necessário
ter como referência as normas da contabilidade e seus princípios administrativos.
1.4 Tipos de Auditoria
Os auditores atuam na revisão das contas dos usuários, visando ao uso correto das
cobranças e dos trâmites administrativos, tanto nas Operadoras de Planos de Saúde quanto nos
Prestadores de Serviços, com a finalidade de melhorar sempre os modelos existentes e evitar
perdas e desperdícios. O auditor da área da saúde prepara planilhas de custos por prestador,
28
para controle de futuras negociações, também participa do processo de credenciamento e,
principalmente, na apuração de fraudes e distorções nas cobranças. Vinculados às anotações
da enfermagem, podem estar contas como: pagamento de materiais, medicamentos e mesmo
procedimentos. Sendo assim, a auditoria pode ser retrospectiva e operacional quanto à sua
execução (POSSARI, 2007).
Segundo Dias (2011), mediante a normatização do COFEN266/2001, cabe ao
enfermeiro auditor medir e avaliar a qualidade prestada pela equipe de enfermagem ao cliente,
favorecer a mensuração dos custos e principalmente dos gastos com a saúde e assistência à
população, utilizando como fonte de indicadores desta mensuração as normas, registros de
enfermagem, rotinas de protocolos mediante aos prontuários.
1.4.1 Auditoria Retrospectiva
É a auditoria feita mediante a alta hospitalar, é utilizada para averiguar junto ao
prontuário, o número de mortes, complicações e intercorrências durante a estadia do paciente
no hospital (quadro 6), favorece a avaliação dos resultados e pode melhorar os processos
internos no intuito de evitar novas falhas na assistência médica, podemos destacar a
comparação dos processos pré-operatórios e pós-operatórios, análise das contas e cobranças
hospitalares. Apresenta desvantagens, pois, como o processo é realizado em boa parte no
prontuário do paciente, não é possível comparar com as informações que o paciente possa
mencionar, neste caso, as informações podem ser subjetivas (POSSARI, 2007).
CINCO ITENS PARA REALIZAR A AUDITORIA RETROSPCETIVA
As Ordens Médicas







Prescrição.
Exames Laboratoriais.
Exames por Imagem
Diagnósticos Clínico e Laboratorial.
Plano terapêutico,
Cirurgia,
Prescrições médicas, etc,
Sinais Vitais
29





Dor
Temperatura,
Pulso,
Respiração
Pressão arterial.
O Prontuário do Paciente

















Data da Admissão.
Alta Hospitalar, (TIPO DE ALTA).
Remoção de suturas e drenos.
Transfusão.
Prescrição de Enfermagem
Matrícula.
Pré-hospitalar.
Transoperatório.
Tipo de Parto.
Intercorrências.
As omissões de registro.
O Termo de Responsabilidade
Consentimento Informado.
Permissão para tratamento.
Necrópsia.
Transferência.
Alta.
Uso de roupa particular, etc.;
Os controles:
(rol de roupa, admissão, alta, relatório de acidente, certificado de
nascimento, etc.).
Quadro 6 - Roteiro para revisão de prontuario na auditoria retrospectiva
Fonte: Adaptado de Oliveira et. al., (2010, p. 5)
As informações apresentadas aos prontuários podem ser verídicas e fidedignas desde
que as características sobre os cuidados prestados sejam fielmente anotados, desde os
procedimentos mais simples até as intercorrências; neste caso, um exemplo é a verificaçãodos
sinais vitais que devem ser checados de acordo com a necessidade da situação e devem ser
observadas todas as pequenas alterações do paciente (QUEIROZ et.al., 2006).
30
1.4.2 Auditoria Operacional ou Concorrente
Auditoria operacional ou concorrente é aquela oriunda do momento em que o cliente
encontra-se presente no hospital ou em serviços e intituições de Saúde; neste caso, podem-se
apresentar: visitas hospitalares Médicas e Enfermagem antes e depois de procedimentos
eauditoria mediante ao prontuario frente ao leito com o paciente na possibilidade de
confrontar as informações, favorecendo a fidelidade das informações e garantindo a qualidade
do dados coletados e mensurados, potencializando açoes concretas e objetivas na melhoria da
qualidade empregada ao paciente ( QUEIROZ, 2006).
Motta (2010) descreve que esta auditoria é feita em trâmite hospitalar ou ambulatorial
do paciente. Realizada através da avaliação dos cuidados “in loco” (acompanhando o
funcionário), através de entrevista com o funcionário logo após o cuidado, por meio de
avaliação feita pelo paciente e sua família ou por pesquisa junto à equipe médica, verificando
o cumprimento das prescrições e interferências das condutas de enfermagem na terapêutica
médica, a visita ao paciente pode ser feita em forma de cortesia, para a verificação dele e da
sua satisfação com o serviço empregado pelo hospital.
Por fim, Martini et. al., (2009) afirmam que as formalidades e regras da auditoria não
são iguais aos procedimentos adotados na técnica, uma vez que eles se relacionam com ações
a serem praticadas, enquanto as primeiras tratam de regras e parâmetros de qualidade sobre o
que e como fazer as ações e dos objetivos alcançados, futuramente, através de suas técnicas,
em que tais normas foram reconhecidas. Portanto, dentro das limitações de seu objetivo, o
auditor deve estar atento e desenvolver seu trabalho e senso profissional para os objetivos
paralelos à auditoria e que sejam de grande valia para a instituição auditada.
31
CAPÍTTULO II
PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES
Neste capítulo, buscou-se conhecer mais sobre a importância dos prontuários dos
pacientes, pois além de oferecerem segurança para quem os preenche, servem como
instrumento para os registros prestados aos clientes, sendo possível analisar também os
aspectos éticos e legais desta atividade.
2.1 Prontuário do Paciente
O prontuário do paciente é um conjunto de documentos e informações referentes a um
paciente, elaborado por diversos profissionais de saúde, sendo um documento de imenso valor
para o hospital, à equipe de saúde e ao próprio paciente, servindo como ferramenta de defesa
e proteção a todos e auxiliando no ensino e pesquisa (POSSARI, 2007).
Moraes (2001) descreve que o prontuário do paciente é constituído por um conjunto de
documentos padronizados, que podem conter informações realizadas conforme os fatos, nele
podem e devem conter informações sobre a saúde do paciente e como foi a assistência
prestada a ele, é de caráter legal, científico e sigiloso, oferecendo a possibilidade de
comunicação entre uma equipe multiprofissional e a continuação da assistência prestada ao
paciente. Sendo assim, o prontuário deve ser de livre acesso a toda equipe de saúde que presta
atendimento diretamente ao paciente, para assim poder lhe proporcionar amplo acesso a esse
direito assegurado a ele, a assistência à saúde.
Portanto, entende-se por prontuário todo o acervo documental referente aos registros
dos cuidados prestados, assim como os documentos pertinentes aos procedimentos executados
(POSSARI, 2007).
Dessa forma, conforme estabelecido pelo artigo 14, inciso II, do Decreto 94.406/87,
regulamentando o exercício da enfermagem, descreve-se abertamente que o documento de
32
registro chamado prontuário é pertencente ao paciente, e impõe a toda equipe, quando for
necessário, anotar registros referentes ao paciente, às atividades realizadas pela equipe de
enfermagem no paciente ou qualquer procedimento realizado nele (BRASIL, 1996).
Ressalta-se aqui que a equipe de enfermagem é, conforme art. 1º do mencionado
decreto, composta pelo Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Auxiliar de Enfermagem e
Parteiro. Sendo assim, todos esses profissionais podem e devem ter acesso ao prontuário do
paciente, lembrando que o enfermeiro e técnico de enfermagem são os que geralmente,
percebem e denotam os sinais e sintomas que podem ajudar no diagnóstico, ou colaborar com
o tratamento e ações curativas em favor do paciente. Assim, o mais importante não é só notar,
mas também anotar as observações (LIMA; MATÃO, 2007).
Não há na legislação brasileira, uma definição para o conteúdo obrigatório do
prontuário do paciente, isso difere muito de uma instituição para outra. Entretanto, através da
ordem de serviço 5/83, apresenta-se a seguinte ordem: capa, anamnese e exame físico, exames
complementares, sumário de baixa, termo de responsabilidade, folha de identificação,
evolução clínica, gráfico de sinais vitais, plano terapêutico, histórico de enfermagem, e outros
documentos apropriados para casos particulares (POSSARI, 2007).
Brasil (2002, p. 184) define o documento de registros médicos do paciente conforme a
resolução 1.638/2002:
Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CFM, 2002. p. 184).
Esses registros no prontuário também são utilizados para o exame da qualidade dos
cuidados prestados, promoção de reembolso para companhias seguradoras, facilitação de
pesquisas na área de saúde, auditoria interna e externa e evidências durante processos
judiciais (TIMBY, 2001).
Segundo Mezzomo et. al. (2003, p.245), o prontuário do paciente “é um conjunto de
documentos relativos à história da vida do paciente e da sua doença, escrita de modo claro,
conciso e acurado, sob o ponto de vista médico-social, e garantida a necessária uniformidade
estatística”.
Portanto, entende-se por prontuário todo o acervo documental referente aos registros
dos cuidados prestados, assim como os documentos pertinentes a esta assistência. Toda e
33
qualquer passagem de um paciente pelo hospital, desde uma simples consulta ambulatorial,
atendimento de emergência ou internação, deve gerar um prontuário (POSSARI, 2007).
Existem diferentes finalidades do prontuário do paciente: promove e favorece a
obtenção de informações para um devido diagnóstico e tratamento mais rápidos, de forma
eficiente e controle dos gastos, desencadeando mais economia, permite a comunicação entre a
equipe de saúde, de forma multiprofissional, facilitando a continuidade da assistência ao
tratamento, oferece a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito, serviços
realizados e resultados alcançados. Demonstra um padrão de atendimento eficaz do hospital,
reduzindo o tempo de estadia, reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços
especializados, evitando a repetição desnecessária de exames complementares, garante o
reembolso pelos planos de saúde, representa um grande instrumento de defesa contra
possíveis acusações judiciais e possibilita o ensino e pesquisa, sendo fonte para os mais
diversos dados estatísticos (POSSARI, 2007).
Segundo Campedelli et. al., (1989), todo prontuário deve ser gerado na passagem de
um paciente, através de sua estadia pelo hospital, desde uma simples consulta ambulatorial,
atendimento de emergência ou internação, deve gerar um prontuário. Documento que traz
informações e indicadores de atividades em relação aos procedimentos médicos e as respostas
do organismo do paciente. Documento importante para favorecer a comunicação no período
de 24 horas perante a equipe medica, permitindo que esses ajam com autonomia e de forma
integrada através do conjunto de informações e documentos elaborados por diversos autores.
Sendo o preenchimento do prontuário inerente e de responsabilidade não transferível da
equipe que presta serviço à saúde.
Este documento legal pertence ao paciente e fica sob a responsabilidade técnica do
médico que, juntamente com a instituição, tem seu direito de guarda. E é o primeiro
documento que a justiça solicita para apreciação nos fatos de denúncia (POSSARI, 2007;
MOTTA, 2008).
O tempo de guarda do prontuário é de vinte anos contado a partir do último registro e
é direito de todo paciente ou responsável legal obter cópia integral de seu prontuário, e até
mesmo o original, neste caso, ficando a cópia arquivada na instituição (POSSARI, 2007).
Enfim, o prontuário, como um documento legal, deve conter todas as informações
pertinentes à internação do paciente, desde sua admissão até a alta. Constitui um meio de
comunicação entre os profissionais de saúde, o que está diretamente ligado à qualidade da
assistência prestada ao cliente, fornece evidências durante processos judiciais e pesquisas e
garante o reembolso das seguradoras de saúde. Daí a grande importância dos registros
34
corretos de todas as atividades realizadas por diferentes profissionais durante o dia-a-dia do
cuidado com o paciente (MOTTA, 2008).
2.2 Aspectos Éticos e Legais
Como acontece em todas as áreas da qualidade, no processo de auditoria foram
estabelecidos normas e procedimentos técnicos que garantam um padrão de qualidade no
desenvolvimento do trabalho, buscando garantir uma atuação do auditor consistente e
suficiente tecnicamente e de seu parecer, assegurando a todos aqueles que dependem de sua
opinião, o seguimento de uma série de procedimentos considerados essenciais para
desenvolver as atividades. (MARTINI et. al., 2009).
A auditoria em saúde surge para regulamentar os próprios procedimentos inerentes à
saúde, pois controlam para que todos os preceitos previstos em lei sejam cumpridos,
avaliando os serviços prestados as atividades da saúde, bem como as políticas e a dimensão
dos gastos destinados a elas, constatando também, os impactos gerados por essas ações em
relação à qualidade da atenção em saúde. Visa à eficácia, eficiência e efetividade das ações e
serviços de saúde (POSSARI, 2007).
Contudo, conforme expresso em lei, estas especialidades são consideradas unicamente
para uniformização da profissão, não podendo restringir, em nenhuma hipótese as atividades
inerentes ao enfermeiro e ao livre exercício da sua profissão. Portanto, não podem contrariar
de nenhuma maneira o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 art. 11, I, h que
autorizada todo e qualquer Enfermeiro definido conforme art. 6º, a exercê-la. (MOTTA,
2008).
Assim, relativo ao estabelecimento da Resolução do COFEN para atividade de
Auditoria, estabelece que deve fornecer orientação ao profissional, mas não deve ser
vinculado a ele. Então, a resolução 266/2001 estabelece e aprova as atividades dessa classe
profissional realizando também a Auditoria (Enfermeiro Auditor), porém meramente como
orientação, uma vez que unicamente e somente um dispositivo expresso em Lei poderia
regulamentar tal especialização como atividade pertencente à classe (BRASIL, 1996).
Ainda a Resolução 261/2001, inciso II, alínea “h”, conforme já citado, diz que cabe o
título de pós-graduação em Auditoria do Enfermeiro e pode exercer a referida especialidade.
Entende-se, então, que as Resoluções já mencionadas concluem em restrições não estipuladas
em lei, cabendo contra as mesmas, recursos, se instituições autárquicas como o COFEN ou
COREN coloquem limites, de qualquer tipo, no desempenho da atuação da classe de
35
profissionais como Auditores. Portanto, pode ser que as instituições acima mencionadas
excederam-se e regulamentaram de forma inconstitucional a referida atividade da profissão
(BRASIL, 2001).
Brasil (1996) considera que, mesmo estabelecido que o Regimento Interno do COFEN
(Resolução 242/2000) autorize medida debatida (inciso XII da referida resolução), ela é
desproporcional ao sistema legal brasileiro uma vez que impede o amplo acesso da classe
profissional atuar como auditor (art. 11, alínea “h”, da Lei nº 7.498/86).
Quando instituído por lei o COFEN, ficou já determinado que não seria permitida a
discriminação quanto exercício da profissão, estabelecido em caráter administrativo pelo
próprio regimento interno do órgão. Entretanto, é necessário enfatizar que qualquer esforço no
sentido de impedimento de exercício da profissão por parte de um indivíduo devidamente
diplomado deve ser combatido judicialmente, desde que, a Lei ampare tal pessoa a exercer a
atividade que esteja sendo compelida. (BRASIL, 2001).
Martini et. al. (2009) destacam que a auditoria na saúde vem crescendo ao longo dos
anos e com isso tem importância fundamental dentro dos hospitais e principalmente para
instituições de planos de saúde. Dessa forma, cabe à auditoria avaliar a qualidade dos serviços
prestados pela equipe de enfermagem, conseguindo tal feito pela análise de documentos
emitidas por ela e através do acompanhamento dos cuidados prestados ao paciente, analisando
todos os custos despendidos pela instituição na prestação do serviço ao mesmo, garantindo
assim, uma cobrança adequada ao tratamento recebido.
Porém, deve-se ter ciência de que o conhecimento dos serviços realizados pela equipe
de enfermagem é bastante complexo e ainda aumentado, uma vez que toda equipe de
enfermagem conhece muito mais do que registra. Nos hospitais, todos os registros ainda são
efetuados de forma manual e essas são as informações utilizadas para gerenciar o atendimento
dispensado pela mesma ao cliente/paciente. Ao saber disso, deve-se tratar o prontuário com
respeito e assiduidade, pois é um instrumento de significado único tanto para o paciente,
quanto para a instituição (MARTINI et. al., 2009).
36
CAPÍTULO III
REGISTROS DE ENFERMAGEM
No intuito de finalizar esta revisão de literatura, neste último capítulo é abordado o
processo de enfermagem para assim compreender a importância dos registros, em especial o
da equipe de enfermagem na auditoria.
3.1 Processo de Enfermagem
O foco das instituições hospitalares é a qualidade dos serviços que são prestados ao
cliente, relacionado à menor custo ao hospital por esta assistência, principalmente livre de
riscos e danos ao paciente, neste sentido, gera a credibilidade da instituição hospitalar na
sociedade e satisfação do cliente. Vista de outro ponto, as falhas na assistência prestadas pelos
hospitais podem levar a danos irreparáveis ao paciente e problemas financeiros graves as
instituições de saúde. Com o objetivo em reduzir os gastos nesta assistência e garantir uma
ação planejada, de forma rápida e eficiente, com determinante a reabilitação do paciente,
necessita constante que ocorra uma avalição dos serviços que são executados pelos
profissionais da área da saúde a nível hospitalar, na qual inclui a assistência prestada pela
enfermagem, que participa como indicador e instrumento gerencial que objetiva a qualidade
da assistência prestada, este processo de avaliação consiste na busca dos dados,
principalmente nos registros que são confeccionados pela equipe de enfermagem
(TANNURE, 2011).
Segundo o autor para entender melhor sobre os registros de enfermagem, e sua
finalidade, deve-se conhecer o processo de enfermagem é um método utilizado para
implantar, no contexto da prática uma teoria que favorece a assistência de forma teórica e
37
científica de modo objetivo no contexto teórico da enfermagem. Observa-se que o enfermeiro
apresenta, em todas as suas dimensões, várias ciências que favorecem uma ampla estrutura,
para o confronto da prática com o suporte teórico.
Já para Horta (2011), o processo de enfermagem é a dinâmica das ações sistematizadas
e inter-relacionadas, cujo foco é prestar assistência ao ser humano, caracterizado pelo interrelacionamento e dinamismo de seis etapas: histórico de enfermagem, diagnóstico de
enfermagem, plano assistencial, prescrição de enfermagem, evolução e prognóstico.
A primeira etapa desse processo de enfermagem é o histórico de enfermagem, que se
baseia no roteiro sistematizado para o levantamento de dados subjetivos e objetivos perante o
paciente que tornam possíveis a identificação de seus problemas. Os dados subjetivos
compreendem as informações prestadas pelo próprio paciente, pois sua veracidade e
legitimidade podem estar comprometidas, já os dados objetivos estão relacionados ao
processo de exame físico que a enfermeira desenvolve diretamente ao paciente, através de
técnicas, que compreendem inspeção geral do paciente, palpação superficial e profunda,
ausculta e percussão. A inspeção é uma técnica que se aplica da superfície do corpo externo,
observando alterações e a normalidades do meio extrínseco, a percussão se caracteriza pelo
deslocamento da elasticidade do tecido através de força mecânica, utilizando os membros para
favorecer este deslocamento de onda dentro da cavidade. A ausculta é uma técnica que
emprega a utilização do estetoscópio para favorecer à sensibilidade as ondas geradas por
ações fisiológicas e anatômicas. Após o processo de coleta, é realizada a organização dos
dados, utilizando para sua interpretação e organização os conhecimentos apreendidos durante
a vida acadêmica e na própria vivência na assistência para correlacionar as informações
levantadas no histórico de enfermagem; o segundo passo do processo de enfermagem, é o
diagnóstico, que foi instituído no campo da enfermagem pela literatura norte americana
intitulada pela associação Norte-Americana de Diagnóstico de Enfermagem (NANDA), e a
partir de 1986, denominada Taxonomia I e II; no Brasil, foi introduzido por Wanda de Aguiar
Horta a partir da década de 60, que indicou o diagnóstico como etapa fundamental no
processo de enfermagem (HORTA, 2011).
Tannure (2011) menciona que o segundo passo para o processo de enfermagem
consiste no diagnóstico, que resulta na análise dos dados coletados e da sua interpretação,
estes apresentam os fatores que vão sugerir e indicar as ações que deverão ser providenciadas
para atenuar e neutralizar os problemas apresentados pelo paciente durante o processe de
assistência à saúde.
Após essa etapa, vem a prescrição de enfermagem, que é a implementação do plano
38
assistencial mediante roteiro diário que coordena a equipe de enfermagem; em seguida vem a
evolução onde se podem relatar as mudanças sucessivas ocorridas no paciente; e, para
finalizar, há o prognóstico, em que se estima a capacidade do cliente em atender às suas
necessidades básicas alteradas após a implementação do plano assistencial (HORTA, 2011).
Horta (2011) ainda destaca que todos esses instrumentos consistem nas habilidades,
conhecimentos e atitudes indispensáveis para a execução de determinadas atividades, que
podem ser enumeradas. Essa sequência tem o mesmo valor, observação, comunicação,
aplicação do método científico, aplicação dos princípios científicos, destreza manual,
planejamento, avaliação, criatividade, trabalho em equipe e utilização dos recursos para fins
também de avaliação de custos.
O controle de custos passa a ser fator preponderante na gestão dos serviços de saúde,
tanto no contexto hospitalar quanto no cenário da saúde coletiva, por isso, “é necessário
desenhar estratégias para superar o desafio da transformação necessária no gerenciamento
desse setor”. Sendo assim, é preciso criar um novo espaço para a gerência, comprometida com
o aumento da eficiência do sistema e com a geração de equidade (MARTINI et. al., 2009).
Na auditoria, o processo de enfermagem é instrumento indispensável, pois o processo
favorece as anotações, que são registros ordenados mediante as ações desenvolvidas na
assistência de pode-se descrever o serviço de arquivo médico e os registros de enfermagem,
tendo em vista que representam relevante preocupação dos avaliadores pelas suas
características tanto facilitadoras como dificultadoras no processo de avaliação (MARTINI et.
al., 2009).
3.2 Registros Hospitalares e de Enfermagem
Os Registros Hospitalares são dados coletados de todos os pacientes que são atendidos
a nível hospitalar, é descrito como fonte que reflete o desempenho da equipe multiprofissional
que a atua na à assistência aos pacientes, através da avaliação empregada pelo auditor obtém
os resultados e melhorias nos protocolos institucionais com fins terapêuticos. Destaca-se a
utilização das informações contidas nos registros hospitalares, como ferramenta necessária
para empregar novos planejamentos e ações para áreas mais carentes do hospital, no intuito de
recrutamento de profissionais necessários, qualificação profissional e como base de
informação para a pesquisa clínico-epidemiológica institucional ( BORSATO et. al. 2011).
Segundo Borsato et. al., (2011), os cuidados e prestação de serviço fornecidos pela
equipe de enfermagem ao paciente chegam a 50% das ações desenvolvidas na UTI, os
39
registros que são realizados pela equipe de enfermagem favorecem a comunicação constante
entre a equipe multidisciplinar, que proporciona rapidez e planejamentos eficazes, com
tomadas de decisões construtivas e voltadas a garantir a integridade do paciente; além disso,
os registros favorecem a avaliação da assistência da própria equipe de enfermagem e controle
dos gastos.
Segundo Nobrega e Severino (2008, p 7),o processo relacionado aos registros e sua
importância no campo da enfermagem teve como percursora a matriarca da Enfermagem no
mundo, Florence Nigthingale a qual descreveu: “Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho
buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os
registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam
nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele”.
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe
de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem
o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma
ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou
criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano
ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para
que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como
meio de prova COREN (2009, p. 05)
“Nos serviços de enfermagem, o controle da qualidade torna-se também condição
indispensável para a eficácia assistencial através do uso de processos avaliativos contínuos da
assistência implementada” (PEON; AMARANTE, 2000, p. 210).
Parte da administração de enfermagem, é análise das anotações de enfermagem, pois
através deste instrumento, o enfermeiro pode avaliar os cuidados durante o processo de
internação do paciente. Para a auditoria, as anotações de enfermagem proporcionam a
mensuração, identificação e análise dos processos que são desenvolvidos durante a internação
do paciente e sua resposta de adequação, os gastos e o controle do processo administrativo e
gerencial pela enfermagem (MARTNI et. al., 2009).
As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de cuidados prescrição; suporte para análise reflexiva dos
cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e
desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. (COREN 2009, p. 11)
Ainda conforme Motta (2010),os registros devem ser efetuados de forma criteriosa, ao
término de um procedimento, de forma imediata deverá ser anotada no prontuário, a fim de
assegurar sua legibilidade e valor. Neste sentido, busca-se evitar erros ou perda de valor de
40
prontuário e principalmente falta de comunicação entre a equipe multidisciplinar. Portanto, a
falta de registro, ou informações acerca dos cuidados administrados ao pacientes é crime, e
leva a problemas relacionados à auditoria dos gastos e assistência médica prestada ao
paciente.
O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que
garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência
eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Outros itens são importantes para
assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário,
dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação permanente
aos profissionais (COREN, 2009, p.12)
Sendo assim, toda escrita realizada no prontuário deve ser completa, legível, objetiva,
concisa, as anotações devem ser extremamente nítidas e claras, e de forma que todos que
tenham acesso a este registro, possam entender e compreender, ainda lembrando que logo em
seguida deve sempre haver a identificação do profissional que a realizou, contendo o nome do
profissional, seu registro no Conselho que regulamenta a profissão de Enfermeiro,
acompanhada de carimbo, e no caso de ser estagiário, colocar sempre o nome e a instituição
de ensino(COREN, 2009).
A resolução estipulada pelo Conselho regulamentador da profissão define que toda a
anotação sobre responsabilidade do Enfermeiro deve conter detalhes técnicos
imprescindíveis para validade da mesma, tais como: cabeçalho, horário exato (não
turno), evitar uso do termo paciente/cliente durante a descrição, as anotações devem
ter início no momento do começo do plantão e durante todo o período que o mesmo
durar, devem ser, obviamente, complementadas, as anotações realizadas devem
constar de letra legível e conter todas as observações em ordem cefalocaudal, devese evitar o uso de corretores ortográficos para evitar borrões e ilegibilidade de
palavras, a utilização de siglas deve ser feita de forma padronizada e ao final de cada
anotação deve aparecer o carimbo profissional do responsável que contenha todos os
itens mencionados antes dados como obrigatórios pelo COREN (BRASIL, 2007, p.
34).
Os registros de enfermagem presentes no prontuário são fontes viáveis e necessárias
para o levantamento dos dados para a coleta de informações imprescindíveis ao trabalho do
auditor na fiscalização e controle das atividades desenvolvidas na saúde. Informações
omitidas e inviáveis podem prejudicar todo o contexto de fiscalização e intervenções futuras
na abordagem e condutas empregadas à enfermagem (TYMBY, 2001).
Segundo Coren (2009, p. 5), o prontuário é documento que pertence ao paciente,
qualquer ação de omissão, erros de transcrição pode implicar em ações éticas, cíveis e
criminais ao profissional, neste contexto, as bases legais para a execução da anotação.
41
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. 5º, inciso X–
Constituição Federal • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que
dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de
Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil • Art.
18, inciso II – Código Penal • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei
Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser
encontradas no site do COREN-SP.
Na atualidade, devem analisar a melhor forma de empregar as fontes geradoras de
gastos na assistência médica, com intuito de diminuir os desperdícios e avaliar a qualidade do
serviço prestado pela equipe Multiprofissional que atuam em Unidade de Terapia Intensiva.
Para isso, faz-se necessário que as fontes de informação sejam viáveis e legítimas, neste
aspecto, destacam-se os registros que são diariamente fornecidos e descritos pela equipe no
prontuário, e os materiais utilizados em cada procedimento (PINTO; MELO, 2010).
42
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como se observou no estudo, os registros são anotações imprescindíveis durante a
internação do paciente em uma instituição hospitalar. Eles são a prova legal de toda a
assistência prestada, dão condições para o tratamento continuado entre os diferentes
profissionais que atuam junto ao paciente, respaldam o próprio cliente, a instituição e também
as seguradoras de saúde, garantindo o relato de tudo o que se passou durante a internação do
paciente, suas condições de saúde e resposta aos tratamentos oferecidos.
Os registros incompletos e/ou a falta destes, predispõem à perda da otimização dos
serviços prestados e sua certificação, da valorização profissional, das garantias de pagamento
por operadoras de saúde e do respaldo legal diante de causas judiciais.
O registro é responsabilidade e dever legal de todos os profissionais que atuam em
uma UTI, e este deve ser feito de acordo com os aspectos legais, seguindo ordem cronológica,
sendo dados claros, verdadeiros, sem omissão e redigidos de forma processual, evitando
precedentes para fraudes e ilegibilidade.
Destaca-se que informações sem registro são informações sem validade, se o paciente
recebeu um determinado tratamento e cuidado, tudo deve ser registrado; caso contrário, não
há meios de avaliar o tratamento prestado e a resposta do paciente ao mesmo, inviabilizando
um tratamento continuado pela equipe multiprofissional, que se comunica principalmente e,
às vezes, unicamente por meio das anotações em prontuário.
A enfermagem viabiliza a maior parte do custo do hospital e os registros são a garantia
legal da instituição pelo atendimento oferecido, através do qual se pode cobrar do cliente e
operadoras de saúde todo o tratamento prestado.
Portanto, as anotações devem ser objetivas, enfim, as mais transparentes possíveis e
ainda devem ser concisas, facilitando o trabalho da equipe, garantido uma melhor assistência
43
para o cliente, assegurando dados para futuras pesquisas e respaldando judicialmente a equipe
e instituição, para futuras cobranças e também processos legais.
Este estudo permitiu analisar adequadamente, bem como conhecer, os objetivos da
auditoria em saúde, destacando a melhor qualidade prestada na enfermagem aos pacientes,
sendo que as instituições de saúde visam fazê-lo às pessoas em geral, que necessitam de sua
assistência. Esse objetivo pode ser alcançado através de uma análise quantitativa de
medicamentos e materiais embutidos nas contas hospitalares, observando sempre cada detalhe
das anotações de enfermagem.
Na atualidade, o significado de auditoria está sendo bem expandido e utilizado em
diversos campos de trabalho e muitas empresas vêm se preocupando em utilizar esta
modalidade em suas organizações, buscando, assim, garantir melhor desenvolvimento e
qualidade de serviços a seus pacientes.
Deve-se considerar que o número de clientes insatisfeitos por serviços oriundos da
área da saúde está aumentando significativamente e, além disso, todos os pacientes/clientes
estão cada vez mais atentos aos seus direitos. Portanto, as instituições de maneira geral,
utilizam-se também dos benefícios gerados pela auditoria para desenvolver um
relacionamento de excelência com o paciente/cliente proporcionando maior conforto,
segurança e economia a ele. Neste quesito, a qualidade da prestação de serviços do
auditor/enfermeiro é essencial.
Atualmente, entretanto, encontram-se restrições no trabalho de auditoria da
enfermagem, tais como: comprovação de quitação de débitos e intermediador de negociações
entre hospital e entidade mantenedora do plano de saúde. Porém, tudo aponta para que no
futuro, o trabalho neste campo também esteja incumbido de apontar inadequações sobre os
serviços prestados pela equipe, revendo as principais práticas, indicando cursos de educação
continuados a esta ciência e formulando ações de correção.
Assim, como os papéis de trabalho devem conter todas as informações sobre os
procedimentos de auditoria e quaisquer outras de natureza relevante que comprovem o
trabalho executado e as conclusões a que chegou o auditor para emitir sua opinião, muitas
razões existem ainda para que o enfermeiro auditor faça, nos papéis de trabalho, anotações
relativas ao relatório e às causas que o levaram a emitir opinião nos termos em que o fez.
Sendo assim, através deste estudo, pode-se perceber que o profissional de
Enfermagem, encontra nesta especialização, reais e possíveis critérios de desenvolvimento de
melhoria na assistência prestada, desenvolvendo também critérios de avaliação e,
consequentemente, gerando novos conhecimentos, o que se consegue através da análise e
44
reavaliação dos problemas de enfermagem levantados, bem como as diversas condutas
adotadas mediante cada uma delas, bem como o grau de resolutividade que apresentam. Para
isso, ressalta-se, mais uma vez, a importância vital dos registros oficiais nos prontuários,
informações pontuais para comprovar os meios pelos quais a assistência se deu.
45
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