A judialização da Saúde e a essencialidade da
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FACULDADE BEZERRA DE ARAÚJO Christiane Keller Couto A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE E A ESSENCIALIDADE DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA GESTÃO DAS DEMANDAS JUDICIAIS PARA O ACESSO A MEDICAMENTOS Rio de Janeiro 2014 Christiane Keller Couto A JUDICIALIZAÇÃO A SAÚDE E A ESSENCIALIDADE DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA GESTÃO DAS DEMANDAS JUDICIAIS PARA O ACESSO A MEDICAMENTOS Monografia apresentada à Faculdade Bezerra de Araújo como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Farmácia. Orientador: Prof. Luiz Fernando Chiavegatto Rio de Janeiro 2014 Banca examinadora Orientador (a): _______________________________________________________________ Título e nome do professor Examinador (a) 1 : _______________________________________________________________ Título e nome do professor Examinador (a) 2: _______________________________________________________________ Título e nome do professor Aprovada em:____/_____/ 2014. DEDICATÓRIA AGRADECIMENTOS EPIGRAFE RESUMO O crescimento elevado das demandas judiciais para obtenção de medicamentos é um grande desafio para a gestão da assistência farmacêutica, exigindo uma atuação dos gestores diferenciada, no sentido de responder às ordens judiciais, e evitar o crescimento de novas demandas, preservando as diretrizes e princípios do SUS. É necessário avançar na compreensão das características da judicialização da saúde, e o intenso uso da via judicial para fornecimento de medicamentos. A deficiência no acesso dos usuários do SUS aos medicamentos que fazem parte das listas oficiais, RENAME e os medicamentos excepcionais, é o principal elemento de interferência da judicialização de medicamentos no ciclo da assistência farmacêutica, e torna-se necessário adotar mecanismos na tomada de decisão neste âmbito, pelos gestores e o sistema de justiça, uma vez que a efetivação do direito à saúde se no momento da tomada de decisão adotarem medidas que certifiquem a segurança e a proteção dos usuários. As excessivas demandas por judicialização na saúde, desresponsabiliza por parte do Estado, desafiando a população na efetivação dos seus direitos, as deficiências das políticas públicas de saúde no que tange aos medicamentos, trazendo uma perspectiva das disputas na década de 1980, com a consolidação da Constituição e do SUS. O direito social à assistência farmacêutica e a relação do sistema jurídico e político na garantia a esse direito. A Assistência Farmacêutica consiste em um conjunto de atividades, não restringindo-se somente ao atendimento das demandas judiciais, e com o grande crescimento de processos, muitos em caráter de urgência, limitam o cumprimento dessas atividades. É necessário considerar os conceitos de medicamentos essências a saúde e de destinação dos recursos inauditos destinados a essas demandas, muitas vezes dificultando a aquisição de medicamentos de alto valor monetário. Esse trabalho teve como objetivo mostrar que a ineficiência dos gestores do SUS e dificuldade de acesso aos medicamentos, os disponíveis na rede municipal quanto os de alto custo, permite o fenômeno denominado judicialização à saúde, essa análise, associada ao meu relato de exitosa experiência na Secretaria Municipal de Saúde, demonstra que a possibilidade, de conferir efetividade, de forma objetiva e racional, ao direito fundamental à saúde por meio do sistema processual vigente. Palavra-chave: judicialização da saúde, Assistência farmacêutica, medicamentos, SUS LISTA DE ABREVIATURAS ANVISA FUNASA PME PNM PNAF RENAME REMUME SUS Agencia Nacional de Vigilância Sanitária Fundação Nacional de Saúde Programa de Medicamentos Excepcionais Política Nacional de Medicamentos Política Nacional de Assistência farmacêutica Relação Nacional de Medicamentos Relação Municipal de Medicamentos Sistema Único de Saúde LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Crescimento dos processos por via judicial e administrativa dos anos 2010 – 2014. Tabela 2 - Classificação dos medicamentos por princípio ativo em grupos por característica. SUMÀRIO INTRODUÇÃO Referencial Teórico SUS – Sistema Único de Saúde. O direito à saúde e à assistência farmacêutica na Constituição Federal. Política Nacional de Medicamentos: Medicamentos Essenciais. Medicamento excepcional: Fornecido pelo Governo do Estado. A assistência farmacêutica: a gestão para garantir eficiência. ACESSO A MEDICAMENTOS E ALOCAÇÃO DE RECURSOS DE SAÚDE NO BRASIL. A demanda judicial como via alternativa de acesso a medicamentos pela assistência farmacêutica. A diversidade das demandas judiciais de medicamentos. Discussões sobre a judicialização no fornecimento gratuito de medicamentos. Características das demandas judiciais de medicamentos. Análise dos dados. Relato de caso Considerações Finais Conclusão INTRODUÇÃO O fornecimento de medicamentos por ação judicial tornou-se muito comum nos últimos anos, e cada vez mais o número dessas ações estão crescendo. Após a aprovação da Constituição Federal brasileira de 1988, tornou-se mais frequente a interferência do poder judiciário em questões que são da competência dos poderes executivos ou legislativos. A este novo papel exercido pelo judiciário na garantia de direitos individuais tem adjudicado a noção de judicialização, que tem se equivalido como garantia de acesso a bens e serviços por intervenção da apelação judicial (BRASIL, 2009). É de senso comum que o uso da via judicial para fornecimento de medicamentos que integram as listas oficiais públicas é uma forma legítima de garantir o exercício irrestrito do direito à assistência individual terapêutica, que integra o direito à saúde na lei brasileira. O acesso a medicamentos que não constam de listas públicas constituintes da politica da assistência farmacêutica, e a não seleção e introdução de determinados medicamentos pelos gestores públicos pode ser fundamentada, por exemplo, em razão do recente registro de alguns medicamentos pleiteados, ou por não possuir registro na ANVISA para uso no país, ou ainda, por tratar-se de indicação terapêutica não ratificada no registro e/ou no protocolo terapêutico instituido pelo SUS. (BRASIL, 2010). O direito à Assistência Farmacêutica (AF) é garantido como parte integrante do direito à saúde, cabendo, então, ao poder público formular e implementar políticas e ações que assegurem o acesso da população aos medicamentos, fundamentais para uma adequada assistência integral à saúde dos cidadãos (BRASIL, 1990). Tal avanço normativo, ao conferir à AF o status de direito fundamental, ensejou o recurso à tutela jurisdicional e deu vazão ao aumento das demandas judiciais para a efetivação desse direito. Os obstáculos de gestão da assistência farmacêutica pertinentes à judicialização da saúde não se restringem à entrega de medicamentos vinculados ou não nas listas oficiais publicas. Há aspectos específicos desta demanda, que vem exigindo um tipo de comportamento do gestor, administrativa e judicial, diferenciada para atender às ordens judiciais, reprimindo o crescimento de novas demandas e preservar os princípios e diretrizes do SUS. (BRASIL, 2010). Todos os pedidos judiciais tem concessão de tutela antecipada (liminar), requer a determinação de entrega imediata do medicamento pelo gestor, sem que seja ouvido o pedido do reivindicante, gerando dificuldades na gestão da Assistência Farmacêutica pra cumprimento da ordem judicial, ao mesmo tempo é fundamental atender à demanda ordinária do sistema de saúde. (BRASIL, 2010). Esta nova realidade – de efetiva regulamentação do acesso gratuito de medicamentos – tem sido comprometida, nos últimos anos, por um aumento significativo de ações judiciais pleiteando medicamentos junto aos gestores de saúde e configurando o que ficou conhecido como judicialização da demanda farmacêutica (SARTÓRIO, 2004; VIANNA, 1999). A prestação de assistência farmacêutica, ou, melhor dizendo, a falta ou a falha na prestação da assistência farmacêutica é um fator que evidencia a ineficiência da estrutura do SUS – Sistema Público de Saúde e caracteriza patente afronta ao direito fundamental (BRASIL, 2007). OBJETIVOS Objetivo Geral Abordar as Politicas Nacionais de medicamentos e Assistência Farmacêutica, e o crescimento das demandas judiais para aquisição de medicamentos. Objetivo Específico Analisar as Políticas Pública de Medicamentos, o acesso ao medicamentos das listas públicas, a gestão da Assistência Farmacêutica. Analisar o crescimento das demandas judiciais, a judicialização da saúde, e como o Poder Judiciário vem garantindo o direito social à Assistência Farmacêutica. 1.1 Sistema Único de Saúde – SUS O SUS foi criado pela Constituição Federal Brasileira em 1988 em um “movimento sanitarista” promovido por uma conferência nacional que contestava a universalização dos serviços públicos de saúde. Em conformidade com a Constituição, o Estado deve exercer políticas sociais e econômicas e ações e serviços de saúde de “acesso universal igualitário”. (art. 196) Ou seja, os serviços e ações de saúde criado pelo Estado devem atingir todos os cidadãos e estrangeiros residentes no país em condições de igualdade. (BRASIL, 1988) A universalidade ocasionou para o SUS a noção de cidadania como recurso regulador da política de saúde. Dissipou-se o fundamento do seguro-saúde existente até então, que o direito ao acesso de serviços de saúde estava vinculado à contribuição previdenciária dos cidadãos. A cidadania passou a ser requisito exclusivo para o acesso e, assim, todos os cidadãos que estavam à margem do sistema de saúde passaram a fazer jus ao mesmo. Isso faz do SUS em uma das maiores políticas de inclusão social do país. O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, sendo o único a garantir assistência completamente gratuita para a totalidade da população, Inclusive a pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, pacientes renais crônicos e pacientes com câncer. A Rede Ambulatorial do SUS é constituída por 56.642 unidades, sendo realizados, em média, 400 milhões de atendimentos ao ano. Esta assistência expande-se da atenção básica até os atendimentos de alta complexidade (BRASIL, 2002). O Sistema Único de Saúde- SUS - é uma política pública de serviços de saúde concedendo ações de tratamento, profilática e promocionais para todos os cidadãos brasileiros, indiscriminadamente, acobertado pela legislação constitucional (BRASIL, 2010). O Ministério da Saúde possuem outros segmentos que auxiliam o Sistema de Saúde Brasileiro, como a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que é o órgão responsável por fiscalizar e controlar medicamentos nacionais e importados, assim como alimentos, produtos, registros de aprovação para comercialização e serviços subjugados à vigilância sanitária, que tem como conceito promover a saúde e proteção da população, garantindo segurança sanitária de produtos e serviços. Em 1999, foi criada a Fundação nacional de Saúde, FUNASA, que tem a responsabilidade de fornecer atendimento integral à saúde dos povos indígenas, harmonizado com o SUS. (BRASIL, 2010) Em 28 de janeiro de 2000 foi criada a ANS - Agência Nacional de saúde Suplementar constituída pela Lei n° 9.961, sendo uma autarquia perante regime especial, incorporada ao Ministério da saúde (BRASIL, 2000). Cooperando para a evolução das ações de Saúde no País, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem o compromisso de promover a defesa do benefício público na assistência suplementar à saúde (BRASIL, 2010). 1.2 O Direito à Saúde e a Assistência Farmacêutica na Constituição Federal. A Constituição Federal de 1988, art. 196 expressa “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL,1988). Para garantir o direito a todos e a redução de risco e agravos a saúde, é necessário que haja uma estruturação e uma prestação de serviço humanitário eficaz. Analisando a alta demanda nos custos, constata-se dificuldade no investimento dos recursos da administração pública, provocando a precariedade do serviço e a ineficiência no atendimento a população (BRASIL, 2007). A Lei Federal n°8.080 de 19 de setembro de 1990, já sinalizava a importância da criação da Politica Nacional de Medicamentos, para uma implementação eficaz do SUS, para o desempenho adequado das ações e serviços de saúde. Em 1998 foi aprovada pelo Ministério da Saúde a portaria 3.916/98, criando a Politica Nacional de Medicamentos (PNM), com objetivo de garantir a toda população o acesso aos medicamentos considerados Essenciais. (BRASIL, 2001) Que tem como prioridade a promoção ao uso racional de medicamentos, a Assistência farmacêutica, a revisão permanente do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos), que são enfatizadas pela Politica Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), prevista na Resolução n°338, de 06 de maio de 2004 que tem como fundamento o acesso, a humanização e a qualidade na Assistência Farmacêutica, que possui diretrizes compostas por conjuntos de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação a saúde e garantindo a universalidade, integralidade e equidade, tanto individual como universal, visando o uso racional de medicamentos e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida (BRASIL,1998). O direito do cidadão à assistência farmacêutica é parte constituinte do direito social à saúde, garantindo que haja assistência terapêutica e farmacêutica a população, de acordo com o principio do preceito de plenitude da assistência a saúde (BRASIL, 2007). A falha ou limitação da assistência farmacêutica na prestação de serviço adequado acarreta uma falha na estruturação e atendimento do SUS, caracterizando um evidente desacato ao direito essencial a saúde. Para que possa atender esses princípios legais, é necessário que implementar políticas públicas e serviços de saúde em escala coletiva, participando ativamente o sistema jurídico e o sistema político, assegurando o direito social à assistência farmacêutica, ampliando o acesso aos medicamentos (BRASIL, 2007). A implementação do REMUME, garante a população aqueles medicamentos considerados essenciais a saúde, devendo estar acessível no âmbito de funcionamento dos sistemas de saúde, atendendo a demanda em quantidades e dosagens apropriadas. A criação do REMUME estabelece que aquele município de origem faça um estudo da região e desenvolva uma lista eficaz de medicamentos essências e insumos para o atendimento a população, preconizando as linhas de cuidados com a saúde, classificando por grupos terapêuticos e programas de prevenção e proteção a saúde, garantindo o acesso e o uso racional, que deve estar fundamentada em critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos e também na infraestrutura e na organização dos serviços de saúde que viabilizarão o uso desses produtos (BRASIL, 2013). A criação do REMUME possibilita o município a aquisição e distribuição de medicamentos essenciais para aquela determinada região, podendo atender melhor sua população (BRASIL, 2013). A lista de medicamentos essências tornou-se um instrumento orientador da prática, melhorando a qualidade da atenção à saúde, a capacitação dos prescritores e o conhecimento dos cidadãos, e deve ser disponibilizado para todos os pacientes e médicos, para que na escolha do tratamento, havendo a possibilidade e disponibilidade, possa ser prescrito um medicamento que esteja inserido na lista de medicamentos essenciais, ponderando os custos do paciente e sempre buscando o tratamento de qualidade, dispensação correta e o uso racional de medicamentos, através de ações que instruam a população. (Relação Nacional de Medicamentos (RENAME 2013) 8ª edição. Ministério da saúde – Secretaria de ciência, tecnologia e insumos estratégicos. Departamento de Assistência farmacêutica e Insumos Estratégicos). A prestação de assistência farmacêutica eficaz, fará com que a população não se valide do Poder Judiciário para garantir o exercício do direito a saúde. O direito de se valer do Poder judiciário para se fazer cumprir essa obrigação, é tão indiscutível quanto a responsabilidade do Estado ao fornecimento de atendimento médico e assistência farmacêutica, quanto a Constituição Federal (artigo 5°, inciso XXXV) o assegura. (BRASIL, 2007) 1.3 Politica Nacional de Medicamentos: Medicamentos Essenciais. A Politica Nacional dos Medicamentos foi aprovada em 1998, com a criação da Portaria n°3.916, de 30 de outubro de 1998. O Ministério da Saúde considera a necessidade do setor de Saúde dispor de política de medicamentos, aprovando a proposta (Art 2°) que determina que os órgãos e entidades do Ministério da Saúde, promovam a elaboração ou readequação de seus planos, programas, projetos e atividades na conformidade das diretrizes, prioridades e responsabilidades nela estabelecida (BRASIL, 2001). A Política Nacional de Medicamentos tem como pressuposto principal garantir a necessária segurança, efetividade e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais. Tendo como fundamento os princípios e diretrizes do SUS que requerem, para sua implantação, a redefinição de planos, programas e atividades específicas nas esferas federal, estadual e municipal, contribuindo para o progresso social do país e regulando a efetivação das ações e metas prioritárias definidas pelo Ministério da Saúde, considerando diretrizes e estabelecendo prioridades, referente à legislação, introduzindo a regulamentação, e fiscalizando o controle de qualidade, aquisição, distribuição, auditoria, uso racional de medicamentos, desenvolvimento científico e tecnológico (BRASIL, 2011). Deve-se analisar, que alterações qualitativas e quantitativas no consumo de medicamentos são induzidas pelos parâmetros demográficos, os quais têm expressado clara predisposição de aumento na perspectiva de vida ao nascer, promovendo um maior consumo e gerando um maior custo social, com o aumento da população, interferindo na demanda de medicamentos, além de novos procedimentos terapêuticos com utilização de medicamentos de alto custo. Da mesma forma, obtém-se especial importância o aumento do consumo daqueles de uso contínuo, como os utilizados para o tratamento das doenças Cardiovasculares, reumáticas e diabetes, sendo bastante comum pacientes sofrerem de várias dessas doenças simultaneamente, sobrecarregando ainda mais o fornecimento dos medicamentos sociais (BRASIL, 2011). Observa-se a falta de prevalência pelo médico prescritor, a adoção dos produtos padronizados, constantes na Relação Nacional de Medicamentos, diminuindo a efetividade das ações governamentais no setor de saúde. Considerando o perfil do consumidor, preconiza-se a necessidade que a Politica de Medicamentos conceda especial atenção aos enfoques pertinentes ao uso racional, bem como a segurança, eficácia e qualidade dos produtos colocados a disposição da população brasileira (BRASIL, 2007). Certificando-se o acesso da população a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, com baixo custo, os gestores do SUS, nas três esferas de Governo, atuando em estreita parceria, deverão criar ações direcionadas para o alcance desse propósito estejam balizadas pelas diretrizes (BRASIL, 2007). A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), constitui uma das diretrizes, que como pressuposto, a adoção a lista dos medicamentos essenciais, composta por aqueles produtos considerados básicos e imprescindíveis para atender a grande maioria dos problemas de saúde da população. Esses produtos devem estar constantemente disponíveis para a parcela da sociedade que deles carecem, nas formas farmacêuticas adequadas, e constituem uma relação nacional de referência que servirá de base para a orientação da produção farmacêutica e para o desenvolvimento científico e tecnológico, e para elaboração de listas de medicamentos essenciais nos planos estaduais e municipais, que deverão ser consolidadas com o apoio do gestor federal e a situação epidemiológica devida (BRASIL, 2009). O paradigma da Assistência farmacêutica passou a englobar as diversas atividades, como a seleção, programação, critérios epidemiológicos, qualidade entre outras, sempre favorecendo constantemente a disponibilidade dos produtos de acordo com as necessidades da população. Aplica-se ainda uma atenção especial a promoção do uso racional de medicamentos, com processos educativos dos consumidores, e o risco de automedicação. Juntamente com a Assistência Farmacêutica a Secretaria de vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde, deverá monitorar e estabelecer medidas que atendam ás estratégias e o financiamento das ações proposta pela criação da Politica Nacional de Medicamentos para que haja a consolidação e uma eficaz atualização quando for necessária (BRASIL, 2001). O propósito da PNM será instrumento de contínua avaliação, mediante a critérios e indícios definidos em projetos estabelecidos, elaborados pela Secretaria de políticas de Saúde, que tem como responsabilidade a implementação do processo de elaboração, avaliando impactos, resultados e adotando medidas corretivas se necessárias, redirecionando ações, projetos e diretrizes adequadas. O desenvolvimento e avaliação desta política implicará o envolvimento de diferentes fragmentos da sociedade que direta ou indiretamente lidam com a questão de medicamentos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem às necessidades de saúde prioritárias da população, os quais devem estar acessíveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade (WHO, 2002 apud BRASIL, 2008c). 1.3 Medicamento Excepcional: Fornecido pelo Governo do Estado. Em 1993, foi criado o programa de medicamentos excepcionais, abrangendo medicamentos de alto valor unitário, ou que, pela cronicidade do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem custeados pela população. A grande maioria dos medicamentos são de uso crônico e parte deles integra tratamentos vitalícios. Esta política tem enorme abrangência em todas as classes sociais uma vez que, se não fossem distribuídos gratuitamente, tais medicamentos seriam acessíveis a poucas pessoas devido ao alto custo. Estabeleceu-se uma gestão que tem sido eficaz e que tem surtido resultados satisfatórios alicerçado na ampliação do financiamento. Desde sua implementação o crescimento do programa tem sido constante, registrando um significativo incremento nos quantitativos de medicamentos dispensados, nos valores gastos e no número de pacientes atendidos e no crescimento de investimento feito pelo Governo do Estado. Para adquirir algum medicamento desse programa é relativamente simples, o paciente deverá procurar a Assistência Farmacêutica de seu Município para se informar se seu medicamento está incluso na Lista de Medicamentos excepcional e caso esteja, é necessário que o médico preencha um Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME), com todos os dados pessoais e CID da doença em que o paciente se encontra em tratamento (Anexo ?). Encaminha-se essa LME para assistência farmacêutica do estado, aguardando o agendamento para aquisição dos medicamentos, a dispensação é feita mensal ou trimestral no Município de origem do paciente pela assistência farmacêutica. Todo processo poderá levar em torno de 30 a 60 dias, apesar de ser um tempo relativamente grande, o programa tem suprido a necessidade daqueles que o acionam, e ganhado cada vez mais investimento e espaço na gestão governamental (BRASIL, 2011). 1.4 A Assistência Farmacêutica: Gestão para Garantir Eficiência. A desarticulação da assistência farmacêutica no País, em divergência com as alterações que vinham sucedendo na área de saúde, principalmente com relação ao processo de desenvolvimento da descentralização do SUS, cooperou para a formulação de novas diretrizes para a área de medicamentos, determinada na Política Nacional de Medicamentos (PNM), publicada em outubro de 1998. A PNM fortalece os princípios e diretrizes constitucionais do SUS, tendo como intuito principal “garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais” (BRASIL, 2009). A Assistência farmacêutica é constituída por um grupo de execução de atividades relacionadas com o medicamento, aplicada a apoiar as ações de saúde solicitadas por uma comunidade. O fornecimento de medicamentos em todas e em cada uma de seus períodos característicos, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o auxílio e a análise da utilização, a aquisição e a propagação de informação sobre medicamentos e a instrução permanente dos profissionais de saúde, dos pacientes e da comunidade para proporcionar o uso racional de medicamentos (BRASIL, 2009). A composição da Assistência Farmacêutica (AF) é um dos grandes desafios que se expõem os gestores e profissionais do SUS. Sua reorientação indica uma alteração no padrão de organização e no aspecto de coordenar, destinando-se um novo método de atuação, não devendo limitar-se somente a aquisição e fornecimento de medicamentos, requerendo para a sua efetivação a implantação de planos, programas e funcionamento específico, de acordo com as atribuições definidas para cada âmbito do governo (BRASIL, 2009). A desarticulação da descentralização exige que os gestores aprimorem-se e obtenham novos métodos, com recomendações estruturantes que assegure a efetividade de suas ações, estabelecendo os vínculos entre os serviços e a população, promovendo o acesso, o uso racional e a plenitude das ações. A indispensabilidade de implantar uma nova logística da assistência farmacêutica no SUS consiste na implantação desta nova prática nos Estados e Municípios, sendo fundamental, para isto, o desenvolvimento de ações estruturantes, com execução de novos conhecimentos, perspicácia, ferramentas e estratégias, indispensáveis à qualificação e melhoria das atividades desenvolvidas. Englobará as atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento e fornecimento, controle de qualidade e promoção do uso racional, compreendendo a prescrição e utilização dos medicamentos (BRASIL, 2009). Pressupõem, também, que o processo de descentralização contemplará a padronização dos medicamentos, o planejamento e a redefinição das atribuições das três instâncias de gestão do SUS. Conforme a PNM, no âmbito municipal, cabe à Secretaria Municipal de Saúde coordenar e executar a Assistência, associando-se a outros Municípios, por intermédio da organização de consórcios, estimulando o uso racional de medicamentos junto à população, ao médico e aos dispensadores, assegurando a dispensação adequada dos medicamentos (BRASIL, 2009). Os gestores devem estabelecer a relação municipal de medicamentos essenciais (REMUME), com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME, implantando também a utilização do Formulário Terapêutico Nacional que contém informações científicas e fundamentadas em evidências sobre os medicamentos selecionados na RENAME, destinando-se a auxiliar os profissionais de saúde em prescrição, dispensação e uso dos medicamentos essenciais, a partir das necessidades decorrentes do perfil da população, assim assegurando o suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde da população, integrando sua programação à do Estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e favorável, adquirindo além dos produtos destinados à atenção básica, outros medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de Saúde como responsabilidade concorrente do Município. Portanto, o papel dos gestores municipais é importante para que a Assistência Farmacêutica, parte fundamental da atenção à saúde, seja implementada no SUS (BRASIL, 2013). 2. ACESSO A MEDICAMENTOS E ALOCAÇÃO DE RECURSOS DE SAÚDE NO BRASIL. A promoção do acesso a um bem ou serviço em saúde relaciona-se, dentre outros fatores, ao aporte de recursos financeiros alocados para esse fim. È o fato que, no Brasil, os gastos públicos com saúde têm sido crescentes nos últimos anos, sendo os medicamentos o componente que tem mais contribuído para esse incremento. O gasto do Ministério da saúde brasileiro com aquisição de medicamentos aumentou 123,9% de 2002 a 2006, sem incluir os recursos alocados ao Programa Farmácia Popular e ao financiamento de antineoplásicos. Esse aumento busca responder aos anseios da população em relação à melhoria do acesso a medicamentos. Entretanto, alguns estudos têm evidenciado insuficiências no acesso gratuito, inclusive aos medicamentos selecionados e incorporados nas listas oficiais. Em geral, os estudos ainda revelam que os medicamentos são a maior despesa no gasto total com saúde das famílias no Brasil, impactando fortemente no orçamento, principalmente entre os mais pobres. Ainda que o gasto público de saúde efetivamente tenha aumentado, é crescente as variadas indicações terapêuticas, inclusive por medicamentos para variadas indicações terapêuticas, e medicamentos pertencentes às listas oficiais de assistência farmacêutica. Vale destacar ainda que o estudo elaborado por Messeder et. al. no rio de Janeiro constata que a demanda judicial pode diminuir quando os protocolos são atualizados com mais rapidez e quando há regularidade na distribuição dos medicamentos padronizados. (BRASIL, 2005) Ressalta-se que o elevado número de demandas judiciais representa um considerável gasto financeiro comparativo, além de acarretar algumas consequências técnico-administrativas e também sanitárias, tendo em vista a evidente disparidade entre os processos administrativos e judiciais para aquisição de medicamentos no setor público. Dentre essas consequências, destacam-se, aqui, algumas consideradas principais por gestores do SUS (ALERGS, 2007): Dificuldades operacionais no gerenciamento da ação devido a quantidade e prazos para cumprimento das decisões judiciais; Possibilidade de interrupção de tratamentos de pacientes com processos administrativos em virtude dos medicamentos serem transferidos aos usuários com demandas judiciais; Possibilidade de vencimento do prazo de validade de medicamentos que ficam armazenados á espera da retirada; Aumento dos gastos, uma vez que alguns medicamentos acabam por ser comprados no varejo; 2.1 A demanda judicial como via alternativa de acesso a medicamentos pela assistência farmacêutica. Segundo Sant’Ana Brambati, I.et.al Essencialidade e assistência farmacêutica: considerando sobre o acesso a medicamentos mediante ações judiciais no Brasil. (Ver Panam Salud Publica. 2011:29(2): 138-44). A partir da Constituição de 1988, o status de bem fundamental que a saúde adquiriu trouxe repercussões práticas importantes. A mais imediata foi a responsabilidade direta do Estado brasileiro pelo atendimento das necessidades de saúde da população, de forma universal, igualitária e integral. Isso significa que há uma nova relação jurídica estabelecida entre o Estado brasileiro e seus cidadãos, na qual o cidadão passa a ser sujeito de direitos subjetivos, e não mero alvo de políticas estatais ou portador de necessidades. Abre-se, então, a possibilidade de tutela judicial individual e coletiva do direito à assistência à saúde, por meio de mecanismo e instrumentos de garantia e promoção de direitos, no âmbito nacional e internacional. Nesse sentido, questionar a legitimidade da tutela judicial, em casos de omissão estatal ou resposta inadequada à necessidade de determinado cidadão, é pôr em cheque a própria legitimidade dos avanços alcançados pelo sistema jurídico brasileiro no processo de redemocratização. O grande desafio para a gestão da saúde e para o sistema de justiça, em especial o poder judiciário, é o ambiente de desigualdade onde se desenvolve esses avanços- um ambiente de pobreza e de necessidades essenciais de saúde não satisfeitas por longa data. È evidente, portanto, que a simples judicialização da demanda não é sufuciente para reduzir as desigualdades em saúde. O potencial da reivindicação judicial se assenta na possibilidade de dar acesso imediato ao cidadão a um direito garantido e de impelir os gestores da saúde a ampliar e adequar as políticas à demanda social, melhorando assim o acesso e a própria qualidade da assistência farmacêutica. A importância que ganhou o debate sobre a judicialização da saúde é compreensível, pertinente e reveladora do complexo desafio que representa a implementação de projetos democráticos mais amplos e inclusivos, como o representado pelo sus. O acesso a medicamentos via justiça é o tipo de demanda judicial mais debatida. Por um lado, estudos apontam que o aumento desse tipo de demanda pode estar relacionado à implementação insatisfatória do direto a assistência farmacêutica. Por outro lado, chamam atenção também para as graves distorções que podem causar as ordens judiciais no sistema de saúde, quer do ponto de vista ético, técnico, organizacional e da saúde do reinvindicante, quando, por exemplo, as demandas não são individualizadas adequadamente. 2.2 A diversidade das demandas judiciais de medicamentos. Id. As demandas judiciais são bem variadas. Quanto ao objeto, é possível observar demandas por: a) medicamentos presentes em listas oficiais de financiamento e solicitados ao ente federativo responsável pelo seu fornecimento segundo prévia pactuação intergestores; b) medicamentos presentes em listas oficiais de financiamento, porém solicitados ao ente federativo de forma diversa ao pactuado pelas instância municipal o fornecimento, mas o pedido judicial concedido obriga a instância estadual, entendendo a obrigação solidária dos entes federativos na garantia do direito à saúde; c) medicamentos presentes na Rename, mas cuja responsabilidade do financiamento e fornecimento ainda não está pactuada; d) medicamentos com registro sanitário no País, porém não incorporados em protocolos clínicos, listas de seleção ou de financiamento; e) medicamentos sem registro sanitário no País, ou que não possuem registro sanitário para a indicação requerida pelo cidadão (off label), ou ainda, que ainda estão sendo testados em ensaios clínicos. Nos casos das alternativas "a" e "c" há um claro e indiscutível descumprimento pelo Estado de obrigação certa e determinada. A controvérsia ética e jurídica relacionada às demais alternativas repousa sobre a legitimidade do poder judiciário e sobre a própria pertinência do procedimento judicial para determinar aos gestores da saúde que o SUS forneça os medicamentos reclamados, mesmo que não incluídos nas listas oficiais ou contrariando normas e diretrizes do SUS. As objeções consideram as especificidades médico-científicas, sanitárias, gerenciais e orçamentárias que envolvem a tomada de decisão para a inclusão de determinado medicamento no SUS e sobre as quais o poder judiciário não tem competência legal ou mesmo condições técnicas para deliberar. Acrescentam, ainda, que as leis nacionais atribuem essas responsabilidades exclusivamente aos órgãos dos poderes executivos e às instâncias do SUS, visando ao cumprimento dos princípios estruturantes do sistema público de saúde como a universalidade, a equidade no acesso e a promoção do uso racional. Um forte argumento dos opositores à atuação na determinação de fornecimento de medicamentos específicos, em especial os não incluídos nas listas oficiais, é que a disponibilização judicial de medicamentos estaria aprofundando, ou mesmo produzindo, iniquidades sociais e no próprio sistema público de saúde. O atendimento de demandas não regulamentadas pelos gestores da saúde e, por vezes, sem relação favorável entre benefícios, riscos e custos, implicaria na utilização de recursos públicos para o atendimento duvidoso da necessidade de alguns em detrimento do atendimento seguro e efetivo das necessidades coletivas. 2.3 As características das demandas judiciais de medicamentos Segundo (Pepe VLE, Ventura M, Sant'ana JMB, Figueiredo TA, Souza VR, Simas L, Osorio-de-Castro CGS Caracterização de demandas judiciais de fornecimento de medicamentos "essenciais" no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2010; 26(3):461-471). Existem estudos que constatam que a prescrição médica é o principal respaldo para a decisão do juiz. As prescrições medicamentosas podem ter origem tanto no serviço de saúde pública quanto no serviço particular, acredita-se que a maior parte das prescrições sejam originadas no SUS. Em alguns estados existe a possibilidade de fazer uma solicitação por via administrativa de medicamentos que não constem nas listas públicas oficiais. A via administrativa tem se colocado à via judicial, que muitas vezes é selado com um acordo entre a secretaria de saúde e a defensoria pública, assim a secretaria de saúde passa a atender essas solicitações por meio de ofício emitido pela defensoria pública, permitindo que o paciente tenha acesso ao medicamento mais rapidamente e evitando a demanda judicial. Tem se tornado muito comum as prescrições de medicamentos sem registro no país, que em são em sua maioria, segundo alguns estudos estudos, originadas desserviços do SUS, principalmente de hospitais universitários . Outro aspecto observado é que a maior parte das ações dos medicamentos solicitados judicialmente integram as listas oficiais. No Rio de Janeiro, foi constatado que em 80% das ações contra o estado pesquisadas e julgadas na segunda instância, havia a solicitação de pelo menos um medicamento não presente nas listas oficiais estaduais. Estudos mais recentes têm demonstrado que predominam os medicamentos não pertencentes às listas públicas oficiais. Pode-se levantar a hipótese a ser analisa posteriormente, de que melhorando a gestão da assistência farmacêutica, o tipo de demanda tende a se concentrar nos medicamentos não fornecidos pelo SUS, sobretudo os de alto custo. As ações judiciais têm sido um importante caminho para o acesso a medicamentos de última geração, sendo de importância verificar as evidências que baseiam sua prescrição e utilização. O Estado brasileiro tem como dever não apenas a garantia do acesso aos bens e serviços de saúde, mas também a proteção da saúde da população. Neste sentido, é importante que todos os aspectos regulatórios e sanitários sejam observados pelos envolvidos na demanda judicial, buscando-se garantir a proteção à saúde dos pacientes. Deve-se ainda considerar que o Poder Judiciário, no momento que determina o fornecimento de um medicamento, busca garantir o direito à saúde do reivindicante, em especial sua integridade física e bem-estar, como um aspecto da dignidade humana. Assim, a efetivação deste direito depende de que, no momento da tomada de decisão, sejam adotadas medidas que certifiquem a segurança do paciente, tanto por parte da gestão da AF como do Poder Judiciário. 2.4 Discussões sobre a judicialização no fornecimento gratuito de medicamentos na percepção de alguns juristas e as decisões judiciais. BARROSO (2007) preconiza que os magistrados nos processos judiciais, em relação ao fornecimento de medicamentos devem determinar a aquisição de 18 medicamentos constantes nas Listas confeccionadas pela União; e a inclusão de novos medicamentos nas referidas listas deve acontecer, excepcionalmente e, mesmo assim, levando-se em conta as evidências cientificas de boa qualidade e reconhecidas pelo órgão regulador sem ignorar o estudo de orçamento. O Judiciário deve indeferir todas as demandas de processos judiciais contendo prescrições de medicamentos em fase experimental e insumos alternativos, sempre optando por substâncias registras na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e assim disponível no Brasil. E privilegiando os de menor custo, como os genéricos. Barroso (2007) relata ainda, que se procura a opção do judiciário para concretizar determinados direitos para algumas pessoas, em detrimento de outra. Já para Guglinski em artigo publicado em 19/01/10 na Revista Consultor Jurídico declara que: “O Poder Judiciário deve garantir a quem dele se socorrer, o pleno acesso à saúde, seja pelos meios já reconhecidos pela medicina como eficazes, e disponibilizados pelo Estado, seja através de submissão a medicamentos e tratamentos experimentais, em solo brasileiro ou no exterior, sendo que os argumentos em contrário, por mais robustos que sejam não possuem o condão de suprimir a atuação judicial, a qual muitas vezes é que, de fato, viabiliza o exercício dos direitos constitucionalmente garantidos, ante a inércia dos demais poderes”. No mesmo artigo Guliski acrescenta que “negar legitimidade e efetividade às decisões judiciais que tutelam os direitos fundamentais é o mesmo que dizer a cada cidadão brasileiro que o mesmo deve se resignar com o azar de ter nascido em um país que, infelizmente, ainda não possui condições de tratá-lo como sujeito de direitos”. “Maurício José Machado Pirozi conclui em seu artigo ‘Consequencialismo’ judicial – Uma realidade ante o impacto socioeconômico das sentenças” conclui que ser juiz “é saber que o Direito não se realiza pelas palavras eloqüentes da sentença, mas com as consequências sociais e econômicas que as decisões judiciais geram. (COELHO, Silvia Andrea. A Assistência Farmacêutica do Sistema Único de Saúde Ameaçada pelo Fenômeno de Judicialização. 2010. 17-18f. Monografia. Pós-graduação em Gestão de Planos de Saúde - Universidade AnhangueraUniderp, Santa Catarina, 2010.). ANÁLISE DOS DADOS Foi feito uma breve análise das demandas judicias e seu crescimento no município de Paracambi no interior do Rio de Janeiro. Desde o ano de 2010 houve um crescimento bastante considerável das demandas judiciais. Foi feito um acordo entre a Secretária Municipal de saúde e a Defensoria Pública em agosto de 2012, que todas as solicitações seriam feitas por Ofícios originados da Defensoria Pública para fornecimento de medicamentos e insumos, caracterizando assim o fornecimento por “via administrativa”, vale ressaltar que alguns processos, devido ao alto custo, continuaram em andamento até a decisão final do juiz (Tabela nº 01). Foi verificado também que os medicamentos mais solicitados constavam no REMUME e já eram fornecidos pelo município, notou-se também o crescimento de pedido de Insulina análoga como a Insulina glargina (Lantus), insulina Aspart e Insulina Lispro, complementos como leite integral, fórmula láctea e fraldas para lactentes (sem patologia) e geriátricas, agulhas para aplicação de insulina que já é fornecida pelo município que são garantidas aos portadores de diabetes pela Portaria Nº 2.583 de 10 de outubro de 2007. Os medicamentos mais solicitados são os que integram o REMUME, o mais fornecido é o Clonazepam 2mg. Os medicamentos de alto custo, como os medicamentos para tratamento de câncer, também são solicitados, uma vez que não haja fornecimento pelos Institutos que promovem o tratamento desses pacientes. Foram separados por grupos característicos, como mostra na tabela nº 02 os medicamentos mais fornecidos pelo município. Foi observado também que os prazos de atendimento desses processos são curtos, de 24 horas ao no máximo 10 dias, e o não cumprimento das determinações pode acarretar a detenção do gestor responsável pela secretária de saúde, porém não é levado em consideração os procedimentos administrativos para a compra dos medicamentos (procedimento licitatório ou mesmo o procedimento de dispensa de licitação, empenho empenho). A exigência de licitação não pode ser uma barreira para o cumprimento da ordem, e o juiz não pode ser indiferente aos obstáculos, e exigências da burocracia administrativa. Vale destacar que o estudo elaborado por Messeder et.al. (2005) no rio de Janeiro constata que a demanda judicial pode diminuir quando protocolos são atualizados com mais rapidez e quando há regularidade na distribuição dos medicamentos padronizados. Tabela nº 01 Crescimento dos processos por via judicial e administrativa dos anos 2010 - 2014 Processo por via Processo por via Ano Judicial administrativa Total de processos 2010 52 processos - 52 2011 92 processos - 92 2012 121 processos 12 processos 133 2013 163 processos 48 processos 211 2014 198 processos 70 processos 268 Fonte: Secretária Municipal de Saúde de Paracambi – Rj Tabela nº 02 Classificação dos medicamentos por princípio ativo em grupos por característica. Grupo 1 característica Medicamentos Medicamentos básicos fornecidos nas Clonazepam 2mg, Diazepam, Fenobarbital 100mg, ácido valpróico, unidades de saúde aas 100mg, Ranitidina 150mg, Diltiazem, omeprazol 20mg, Losartana Potássica 50mg, Glibenclamida 5mg, Metformina. 2 Insulinas especiais Insulina Aspart, Insulina Glargina, Insulina Lispro. 3 Medicamentos pertencentes ao Sinvastatina 10mg, Levotiroxina Sódica 100mcg, Formoterol Programa de Medicamentos de 12mcg + Budesonida 400mcg, Salbultamol 100mcg, Topiramato Dispensação Excepcional 25mg, Mesalasina 250mg, Levodopa 200mg + Benzerazida 50mg 4 Medicamentos oncológicos 5 Outros medicamentos Timolol, Brometo de Tiotrópio, Somavert 10mg 6 Insumos Fralda geriátrica, Fralda descartável infantil, Sonda uretral, Imatinibe 100mg, etanercepte 25mg seringas para aplicação de insulina RELATO DE CASO 1 - Paciente X, 52 anos, amulante, casado, um filho, solicitou no processo contra o município de Paracambi em 20011, os medicamentos: 180 comprimidos de dipirona sódica 500mg, 90 comprimidos de captopril 25mg, 90 comprimidos de aas 100mg, 60 comprimidos de omeprazol 20mg, 60 comprimidos de clonazepam 2mg. No laudo fornecido pelo médico conta que o paciente fará uso contínuo da medicação e que o paciente é hipertenso e sente fortes dores de cabeça devido a sua profissão. Vale ressaltar que todos os medicamentos prescritos são fornecidos pela secretária de saúde nas farmácias dos postos de saúde da família. O prazo para cumprimento da ordem foi de dez dias. 2 - Paciente y, 42 anos, portador de Leucemia mieloide aguda, recebendo tratamento no Hospital Federal de Bonsucesso, acionou a Secretária de saúde, solicitando a medicação para seu tratamento, pois o hospital não tinha a medicação prescrita para administração no paciente que encontrava-se internado. A decisão do juiz de plantão ocorreu no dia 24 de dezembro de 2011, a secretaria de saúde recebeu o mandato de cumprimento da ordem na casa do prefeito do município às 19:00, com o prazo de 48 horas para fornecer o medicamento prescrito, desatinib 100mg, um medicamento custeado em aproximadamente R$ 14000,00, e de difícil acesso, pois se tratava de um medicamento importado. A ordem judicial não foi cumprida dentro do prazo devido a época do ano, assim o juiz entendeu que poderia estender em mais cinco dias o prazo máximo para o fornecimento do medicamento, que foi dispensado dentro do prazo. CONSIDERAÇÕES FINAIS Ressalta-se que o elevado número de demandas judiciais representa um considerável gasto financeiro comparativo, além de acarretar algumas consequências técnicos-administrativas e também sanitárias, tendo em vista a evidente disparidade entre os processos administrativos e judicial para aquisição de medicamentos no setor público. Dentre essas consequências, destacam-se, algumas consideradas principais por gestores do SUS (ALERGS, 2007) Dificuldades operacionais no gerenciamento da ação devido a quantidade e prazos para cumprimento das decisões judiciais; Possibilidade de interrupção de tratamento de pacientes com processos administrativos em virtude dos medicamentos serem transferidos aos usuários com demandas judiciais; Possibilidade de vencimento do prazo de validade de medicamentos que ficam armazenados à espera da retirada Aumento dos gastos, uma vez que alguns medicamentos acabam por ser comprados a varejo. Podem ser evidenciadas deficiências no acesso a medicamentos no SUS, por outro, os estudos sobre a judicialização da AF revelam também dificuldades do sistema de justiça e do próprio procedimento judicial para lidar com o julgamento dessas ações. (SANT’ANA, José Mauricio., 2009 e (Messeder et.al., 2005; veira & Zucchi 2007; Borges, 2007; Marqus & Dallari, 2007) Essencialidade e assistência farmacêutica: Um estudo exploratório das demandas judiciais individuais para acesso a medicamentos no estado do Rio de Janeiro. 2009. 22 - 23f. Tese (mestrado). Fundação Oswaldo Cruz, rio de Janeiro, 2009. Isso deve ir para a bibliografia CONCLUSÃO O objetivo deste trabalho foi analisar a importância do funcionamento da Assistência Farmacêutica e a garantia ao acesso aos medicamentos considerados essenciais. A deficiência do programa PNM, medicamentos excepcionais, e a escassez de recursos alocados aos medicamentos, permitiu a crescente demanda dos processos. A sociedade tem recorrido ao Poder Judiciário para conseguir os seus direitos, causando a judicialização excessiva, permitindo que haja um crescimento desordenado das demandas para aquisição de medicamentos, e muitas vezes o recurso utilizado para o cumprimento dessa decisão não é destinado para atender a assistência farmacêutica . O sistema jurídico deve garantir que haja uma politica pública de medicamentos, pela equidade e versatilidade, visando a assistência eficaz e segura a todos os cidadãos. Formulando ações e estratégias potencialmente efetivas para que haja uma melhora no acesso à saúde, é necessário diagnosticar deficiências e obstáculos ao acesso aos medicamentos no Sistema Único de Saúde. Nota-se que a má administração dos gestores, permite o crescimento gradativo dessas demandas, e as interferências da judicialização no ciclo da assistência farmacêutica, revela a deficiência e os obstáculos que precisam ser ultrapassados por todos setores envolvidos, e principalmente, na gestão da assistência farmacêutica. O gestor deve intensificar sua comunicação com o Judiciário, para que no momento do ajuizamento da ação exija-se documentos comprobatórios e receitas médicas dentro das normas de prescrição. Para garantia do acesso a medicamentos consideramos como fatores decisórios a organização e qualificação dos serviços e o desenvolvimento profissional prestados ao Governo do Estado. O acesso abrange várias dimensões, entre as quais destacamos a estrutura, a capacidade aquisitiva, o acesso regular aos medicamentos e insumos e o funcionamento eficaz dos programas de dispensação de medicamentos e a qualificação de serviços, a utilização adequada dos recursos para aquisição e promoção do uso racional de medicamentos. È importante compreender e desenvolver instrumentos para a efetiva melhoria das devidas politicas publicas de qualidade que atendem a toda sociedade brasileira. Uma transformação eficaz do estado torna-se imprescindível em relação à sociedade, no intuito de valer os direitos e visar o bem estar social. REFERÊNCIAS BRASIL, Lei 8.080/90. Fornece a regulamentação geral do sistema nacional de saúde. Disponível em: www.planalto.gov.br/cccivil_03/leis/I808.htm. Acessado em: 15 de julho de 2014 Relação Nacional de Medicamentos (RENAME 2013) 8ª edição. Ministério da saúde – Secretaria de ciência, tecnologia e insumos estratégicos. Departamento de Assistência farmacêutica e Insumos Estratégicos). Protocolo Clinico e diretrizes terapêuticas – Medicamentos excepcionais. Secretária de Assistência à saúde. Disponível em: <www.saude.gov.br/sas/dsra/protocolo/04_programa.pdf> Acessado em: 15 de julho de 2014). Assistência Farmacêutica no SUS. Conselho Federal de Farmácia. Disponível em: <http://www.sbfc.org.br/site/admin/conteudo/pdfs/3174449762.pdf> Acessado em: 16 de julho de 2014. Vieira SF, Mendes ACR. Evolução dos gastos do Ministério da saúde; 2007. Disponível <www.saude.gov.br/portalarquivos/pdf/estudo_gasto_medicamentos.pdf>. Acessado em: 02 de setembro de 2014 Brasil. Decreto 5 090/2004. Disponível em <www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato20042006/2004/decreto/D5090> Acessado em:02 de setembro de 2014 SANT’ANA, João Maurício et. al.. Essencialidade e assistência farmacêutica: consideraçõessoobre o acesso a medicamentos mediante ações judiciais no Brasil. Rev Panam Salud. 2011:29:138-44
